巴比妥昏迷疗法

【背景】

通过积极治疗仍有10%～20%的患者会出现顽固性的颅内压增高，这些患者病死率为84%～100%，巴比妥昏迷是其他降颅压疗法无效时的最后方法。

1．其他疗法无效时，巴比妥类能改善颅内压的控制效果。

2．有效控制颅内压能改善最终预后。

巴比妥药物降低颅内压的机制目前仍不完全清楚，目前普遍认为可能有：通过缩血管作用改变血流动力学；降低脑代谢；启动脑的自我保护作用，如稳定溶酶体膜、降低钙离子内流、清除自由基、调节脂肪代谢、抑制磷脂酶活性、抑制脑脊液分泌、降低体温以及控制癫等。

1．适应证 使用巴比妥昏迷疗法的适应证目前仍没确定。相对于其他疗法，最大的指征是用于控制顽固性高颅压。目前推荐的适应证为颅内压达30mmHg以上超过30min，且脑灌注压低于60mmHg，或者颅内压超过40mmHg。严重的弥漫性脑损伤的患者使用巴比妥药物不能改善预后，合并低血压的患者对巴比妥治疗的反应较差。

伦理问题也影响巴比妥药物在颅内压增高治疗中的使用，目前认为巴比妥昏迷疗法虽然能控制颅内压、预防死亡，但可能导致严重的功能障碍。

2．剂量 一般戊巴比妥的起始剂量为10mg／kg，静脉推注30min，接着3h以5mg／（kg·h）的速度静脉滴注，如果血压压下降则适当地降低输液速度，维持剂量通常为1～3mg／（kg·h）。

应该尽量使用能够控制颅内压的最小剂量，当颅内压被有效控制24h后可以开始逐渐减量，每天用药量减半。长期用药会导致明显的脑脊液药物蓄积以及血浆中高血药浓度，在残留药物未被清除前对患者无法进行正确的临床评估。

3．并发症和不良反应 大剂量使用无巴比妥有发生严重并发症的风险，如：动脉血压下降；抑制心肌功能，降低血管灌注压；降低外周血管阻力，减少静脉血管容量；降低交感神经兴奋性；免疫抑制，易发生感染；肝功能障碍（87%）和肾功能障碍（47%）也时有发生。

4．巴比妥治疗患者的管理 巴比妥治疗过程中要求医护人员不分昼夜密切的监护。必须严密监护血压并进行积极的血流动力学支持以避免循环功能障碍，在使用巴比妥治疗前建议使用Cwan－Ganz导管来检测心脏灌注压、全身的血管张力、心排血量等。在巴比妥治疗的过程中，应通过积极补液或应用血管升压素维持血压。

感染发生率的上升是巴比妥治疗的严重并发症之一。由于患者处于免疫抑制状态以及巴比妥药物的作用，白细胞计数上升、发热、心率快等感染早期迹象可能被抑制。应该保持高度的警惕，应用临床、实验室检查、影像学监测等手段观察各种常见和不常见类型的感染。

根据脑电监护调整药物剂量以免出现突发抑制，一旦患者发生突发抑制使颅内压得不到有效控制，再使用巴比妥治疗就没有效果了。

应用巴比妥过程中很难进行临床评估，大剂量的巴比妥治疗会导致瞳孔对光反应的消失，巴比妥治疗联合亚低温治疗可能抑制免疫反应、干扰凝血系统功能、改变机体代谢率、延长药物半衰期，因此体温最好不低于35℃。

【文献回顾】

1．巴比妥治疗高颅内压的效果 大部分的关于巴比妥和颅内压控制的文献属于病例报道，多数非随机临床研究表明大剂量使用巴比妥药物控制顽固性颅内压增高有用，有效率在30%～80%。

有3个关于巴比妥治疗颅脑外伤的前瞻性随机临床研究：Schwartz等比较了甘露醇和巴比妥控制颅内压的疗效，发现巴比妥控制颅内压的疗效弱于甘露醇；Ward等研究了常规疗法加巴比妥和常规疗法的疗效，结果在颅内压＞20mmHg的患者中两组对颅内压的控制效果无显著差异，而超过50%的巴比妥治疗组患者出现了动脉血压降低，对照组仅7%；Eisenberg等研究了巴比妥疗法对颅内压升高10%～15%的颅脑损伤患者和顽固性颅内压增高的患者的疗效，结果发现大剂量巴比妥控制顽固性颅内压升高的效果是传统疗法的2倍。

2．巴比妥治疗与预后 尽管巴比妥治疗严重脑外伤所致颅内压增高的效果已经很明确，其对神经功能的预后仍存在争议。人们通常直觉地认为颅内压的控制和死亡率是一致的。几项临床试验已经证明巴比妥控制颅内压后降低了死亡率：接受巴比妥治疗的患者的病死率是21%～69%，而未接受巴比妥治疗的病死率为64%～100%。

但死亡率降低并不一定意味着神经功能恢复改善，Schalen等研究了接收巴比妥昏迷治疗患者的认知功能缺失情况，42%的患者虽然GOS评分为恢复较好／中度致残，但几乎所有的患者都出现了不同程度的认知功能障碍，有的甚至出现了人格改变。

Schwartz等对需要颅内血肿清除术的患者进行了研究，巴比妥治疗的病死率为40%，而甘露醇治疗的病死率为43%，在未行外科手术的患者中巴比妥治疗的病死率为77%，而甘露醇治疗的病死率为41%，证明巴比妥治疗并无优势。

Eisenberg等临床试验却提示使用巴比妥疗法改善对颅内压的控制，但因为其为交叉试验，试验的结果很难评估最终预后，对照组的患者因为传统疗法颅内压控制不良被交叉到使用巴比妥疗法。使用巴比妥治疗的初始试验组患者的病死率为8．3%，交叉组为14．3%，而对照组分别为88%和84%。

3．巴比妥治疗相关的动脉血压降低 脑血流灌注压取决于颅内压和平均动脉压，在脑灌注压不变的情况下，巴比妥的降血压作用降低了其控制颅内压的作用。有强证据表明巴比妥治疗颅内压增高的疗效会被其所导致的低血压所抵消，Ward等发现巴比妥治疗组中低血压的发生率很高（54%）；Eisenberg等的研究提示巴比妥类药物的心血管系统不良反应，如果治疗前患者无低血压，其治疗颅内压增高的效果是传统疗法的4倍，而如果治疗前就存在低血压，两者的疗效都不高；Roberts报道每4个使用巴比妥疗法的患者中就有1个发生低血压。

4．巴比妥疗法对体温的影响 Ward等研究了巴比妥药物治疗对平均体温的影响，在治疗组中平均体显著降低。

【推荐】

1．大剂量巴比妥类药物可用于治疗其他疗法无效的难治性颅内压增高，低血压患者禁忌使用此疗法。

2．不建议用巴比妥疗法预防性治疗颅内压增高。