认识急性大咯血及其救护方法

任务四　认识急性大咯血及其救护方法

情景描述

患者，男，64岁，肺癌晚期，在无明显诱因下突然出现吐血，先吐暗红色血块，后吐鲜血，量约210mL，患者头昏、眼花伴气急、胸痛、胸闷、心悸等不适。

问题:

1.请根据已学习的相关知识，评估该患者出现了什么问题？

2.在完成这次救护任务过程中，要用到哪些知识和技能？

咯血指声门以下呼吸道或肺组织出血，经咳嗽由口腔咯出。咯血是心、肺疾病的常见症状。24h咯血量达500mL以上或1次咯血量超过200mL称为大咯血。大咯血死亡率高，绝大多数死于咯血后窒息，因此应及时治疗。

一、病因

引起咯血的原因很多，其主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占1/3，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。

(一)支气管疾病

支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等。

(二)肺和肺血管疾病

肺结核、肺炎、肺脓肿、肺瘀血或肺水肿(包括二尖瓣狭窄)等，为较常见的咯血病因。

(三)全身性疾病

血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、替代性月经肺、出血-肾炎综合征。

二、护理评估

(一)病史

1.详细询问病史　了解患者年龄、职业、诱因、发病过程等。

2.询问并观察咯血情况　观察咯血的量、颜色、性状。

3.确定是否为咯血　排除外鼻、咽和口腔部出血，此类患者尤其是后鼻腔或咽及牙龈出血亦可自口腔吐出，易误诊为咯血，但患者多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血患者多有后吸和吞咽动作。

(二)咯血窒息

常因大量咯血阻塞呼吸道，是咯血致死的主要原因，须严加防范，并积极准备抢救。患者体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降，无力将血液咯出，精神极度紧张，诱发喉头痉挛而引起窒息。若患者咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、憋气、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时须警惕发生大咯血窒息，应积极处理。

三、急救与护理

(一)急救措施

1.大咯血患者应绝对卧床休息，取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，可减少出血量及避免血液流向健侧肺内或堵塞气管造成窒息。

2.密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化，记录咯血量。

3.保持气道通畅，鼓励患者咳出滞留于呼吸道的血液及血凝块；咳嗽剧烈者，可适当应用止咳药，如口服可待因；对年老体弱、肺功能不全者应防止呼吸抑制而引起窒息。

4.随时做好大咯血和窒息的各项抢救准备，呼吸困难者给予氧气吸入4～6L/min。

(二)止血治疗

1.止血药的应用

(1)垂体后叶素10～20U，加入0.05g/mL葡萄糖液500mL中静脉滴注，该药物有强烈的血管收缩作用，可致肺小动脉收缩，肺血流量减少，使出血部位血管收缩而止血。该药作用迅速，止血效果明显，是大咯血治疗的常用和首选药物。高血压、心力衰竭患者和孕妇禁用。

知识链接

人工气腹

反复大咯血，经上述治疗不佳，两侧胸膜无明显粘连，心肺功能尚可者，可行人工气腹止血。每次气体注射量为1000～1500mL，必要时每隔1～2h重复注气1次。

(2)安络血10～20mg肌内注射，每日2～3次，此药可降低毛细血管通透性和增加毛细血管回缩作用以止血。

(3)其他:应用维生素K、立止血、氨甲苯酸、鱼精蛋白、云南白药等止血药物。

2.输血根据病情少量多次输新鲜血(100～200mL/次)，除可补充血容量外，尚有止血作用。

(三)手术治疗

对出血部位明确而无手术禁忌的大咯血患者，可急行外科手术治疗，以挽救患者生命。

(四)咯血窒息的抢救

1.立即将患者平卧头偏向一侧或俯卧头低足高位，进行体位引流，轻叩背部，鼓励咳嗽，以利于血液流出。

2.神志不清、牙关紧闭者，应用压舌板或开口器打开口腔，用吸引器吸出积血。必要时行气管插管或气管切开，术后经支气管镜止血、清理积血及分泌物，保持呼吸道通畅。

3.立即大量吸氧，氧气流量调至4～6L/min。气道阻塞解除后，同时给予呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。

4.窒息解除后，应纠正酸中毒、补充血容量、控制休克、治疗原发病及脑水肿等。

5.避免刺激，保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶、咖啡等。抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。

(五)护理重点

1.严密观察病情　密切观察生命体征的变化，有无咯血窒息的表现，咯血的治疗效果，特别是药物不良反应及有无并发症的出现。

2.防止窒息　做好抢救窒息的准备，注意患者有无咯血窒息的前驱症状。保持正确的引流体位，护理时尽量减少翻动患者，鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。进行吸引时避免用力过猛，应适当转动导管。若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块。为防止患者用力大便而加重咯血，应保持大便通畅。窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和并发症的发生。

3.基础护理　对大咯血伴休克的患者应注意保暖。对有高热的患者，胸部或头部可置冰袋，有利于降温止血。

4.饮食　以流质饮食为主，若大量咯血应绝对禁食。饮用温热白糖水，可止咳及安抚患者心情。

5.心理护理　精神紧张、恐惧不安会加重出血，增加咯血窒息的危险。因此，护士应细心观察患者的情绪，及时做好解释和安慰，关心患者的各种需求，取得信任，使患者保持安静，能够主动配合治疗。