肠道病毒感染

五、肠道病毒感染

人肠道病毒（HEV）主要包括脊髓灰质炎病毒（PV）、柯萨奇病毒（Coxsackie virus）、埃可病毒（enterocytopathic human orphan virus，ECHO）等，以后又发现了5个新血清型并直接命名为新肠道病毒68～72型。这类病毒通常以无症状状态在人类消化道细胞繁殖，然后通过血液侵犯其他器官，引起各种临床综合征。

1．病原学

肠道病毒属于微小核糖核酸病毒科（picornaviridae），具有相同的理化生物学特性。病毒颗粒呈球形，直径20～30nm，二十面立体对称，是RNA病毒中体积最小者。无脂质包膜，核衣壳子粒约为32个，其内部核酸为单股正链RNA。肠道病毒不耐热，在1mol／L氯化镁存在下，50°C 1小时可灭活，室温条件下可保存几天，4℃保存数周，但在－70°C时可长期生存。耐酸，在pH3．0的环境下仍具有传染性。病毒对抗生素及化学治疗药物不敏感，对氧化剂较敏感，如1％高锰酸钾、1％过氧化氢和含氯消毒剂可灭活，实验室常用的70％乙醇、5％来苏儿无效；对抗脂溶剂处理，包括能够破坏节肢动物病毒的乙醚，脱氧胆酸盐和去污剂。

根据致新生小鼠病变特点，可将柯萨奇病毒分为A，B两群。A群可使鼠发生广泛的骨髓肌炎及坏死，引起弛缓性瘫痪，此群有24个血清型；B群已发现6个血清型，可引起乳鼠局灶性肌炎、心肌炎、肝炎、脑炎等。埃可病毒现有1～34型，但其中8，10，28，34型已归入其他病毒，仅对人有感染性，而对乳鼠不致病，猴肾及人肾细胞对埃可病毒敏感，可用来分离病毒。

2．流行病学

（1）季节性与地域性：肠道病毒在全世界都有分布，在热带或亚热带地区，全年均有发病，但雨季发病较多；在温带地区则以夏秋季为主要流行季节，美国10年的流行病监测资料显示，82％的肠道病毒感染发生在6～10月份。

（2）传染源：病人、隐性感染及健康带毒者。无症状者，特别是5岁以下的儿童带病毒者，传染源的作用比病人大得多，因此更具流行病学意义。

（3）传播途径：密切的生活接触是肠道病毒主要的传播途径，肠道病毒感染者的粪便可污染饮水、食物，因此，水和食物是传播肠道病毒的中间途径。也有报道可以通过呼吸道飞沫传播。低劣的环境卫生条件以及人口密度在肠道病毒的传播中起到重要的作用。

（4）易感人群：由肠道病毒引起的各种疾病也与患者的年龄密切相关，其临床症状的严重程度亦各不相同。例如，新生儿童比成人更易受NCox病毒的感染，主要表现为各种暴发性的病毒血症，如心肌炎、脑炎，严重的可以导致死亡。有报道表明男性比女性更易受到病毒感染，男女患病比例在（1．5～2．5）∶1，其原因尚不清楚。

婴儿在出生后几个月内，血液中存在来自母体的抗肠道病毒的抗体，在近1岁时降到最低点，但随着年龄的增长，显性或隐性感染的结果，血液中的抗体阳性率不断升高，到5岁左右几乎达到100％。

3．致病机制

病毒侵入机体后，即定位于咽部或回肠的淋巴组织，患者在潜伏期即可从粪便或呼吸道分泌物中排出病毒，以后病毒又侵入深颈部或肠系膜淋巴结。在无症状的感染者中，病毒局限于淋巴结，同时产生抗体。在抵抗力较低时，肠道病毒可进一步侵入血流，引起病毒血症，相当于临床上的前驱期。病毒进入全身网状内皮组织继续繁殖，同时侵犯敏感的器官或组织，引起第二次病毒血症，导致各种临床表现。病理变化视所侵犯的器官而异，主要病变为实质细胞退行性变和坏死，伴炎性细胞浸润。

4．临床表现

肠道病毒可引起脊髓灰质炎、疱疹性咽喉炎、心肌炎、心包炎、出疹性发热、出血性结合膜炎、无菌性脑膜炎、上呼吸道炎、肺炎、急性胃肠炎等疾病。不同种类的肠道病毒可引起不同或相似的临床表现，而同型病毒可引起不同的临床症候群，且病情轻重差别甚大，应同时结合病毒分离和血清学检查以达到确诊的目的。

（1）脊髓灰质炎（AFP）：AFP的临床表现可分为4型。

1）无症状型：占感染者的90％，该型虽无症状，但从咽部和粪便分离出病毒，血清中和抗体有4倍以上增长。

2）顿挫型：占感染者的4％～8％，临床上仅表现为上呼吸道炎、胃肠道功能紊乱或流感样症状，而无中枢神经系统症状。

3）无瘫痪型：有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，其前驱期症状与顿挫型相似，几天后出现头痛、呕吐、颈部和背部强直，克氏征和布氏征阴性等。脑脊液的细胞在25～500个／μl之间，通常在3～5天内退热，但脑膜刺激症状可持续两周。血细胞多属正常，最高可达15000个／μl。

4）瘫痪型：仅占感染者的1％～2％，其特征为无瘫痪型临床表现的基础上，加上累及脊髓前角灰质，脑神经核的病变，导致神经细胞支配的肌肉瘫痪。按病变部位可分为脊髓型、延髓型和脑炎型3种：①脊髓型：为最常见的一种，前驱症状在儿童中以上呼吸道炎为主，成人则为全身肌肉及骨酸痛，经1～2天发热，再经4～7天的无热期，然后再次发热，进入瘫痪前期，此期特征为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。②延髓型：约占瘫痪型的25％，多发生于儿童，由于病变在脑干的部位不同（包括对脑神经的损害）而产生不同的症状。累及呼吸中枢时呼吸变浅、不规则和暂停。累及循环中枢时，有心率、血压和皮肤血管舒缩功能改变。③脑炎型：又可分为弥漫性脑炎与局灶性脑炎两个亚型，脑炎型患者可呈现意识混浊、谵妄、惊厥、昏迷、强直性瘫痪。

（2）无菌性脑膜炎：这是肠道病毒中极为常见的一种综合征。在夏季流行时，不易和轻型流行性乙型脑炎区别。肠道病毒脑膜炎的临床表现与其他病毒引起者差异不大，以发热、中度脑膜刺激征、脑脊液淋巴细胞异常增多，脑脊液培养无细菌性病原体为主要特征。偶尔有肌肉酸痛，或伴有皮疹。重者出现颈项强直、嗜睡。病程一般5～10天。

柯萨奇病毒A2，5，7，9及B2，3，4均可引起脑炎，埃可病毒4，6，9，11，30型亦可引起脑炎，埃可病毒9型多见。临床表现与乙型脑炎相似，但部分病例常伴有皮疹、心肌炎等。柯萨奇B群可在新生儿和婴儿中引起病情危重的广泛性脑炎，常伴心肌炎和肝炎。

肠道病毒引起的瘫痪临床表现与脊髓灰质炎相似，但瘫痪程度较轻，一般很快恢复，极少有后遗症。

（3）疱疹性咽峡炎：这是一种儿童发生的急性传染病，本病遍及世界各地，呈散发或流行，但以夏秋季多见，传染性很强。主要由柯萨奇A群及B群病毒引起，埃可病毒引起较少。潜伏期平均4天左右，表现为发热、咽痛、咽部充血、咽部有散在灰白色丘疱疹，直径1～2mm，四周有红晕，疱疹破溃后形成黄色溃疡，多见于扁桃体、软腭和腭垂。一般4～6日后自愈。

（4）出疹性疾病：又称流行性皮疹病（epidemic ixanthemata），柯萨奇病毒及埃可病毒均可引起。多见于婴儿及儿童，成人较少见。潜伏期3～6天。出疹前多有上呼吸道症状如发热、咽痛等。皮疹于发热或热退时出现，呈多形性，有斑丘疹、斑疹、猩红热样皮疹、风疹样皮疹、疱疹及荨麻疹样等。不同形态的皮疹可同时存在或分批出现。可伴有全身或颈部及枕后淋巴结肿大。

（5）心肌炎和心包炎：主要由柯萨奇B群2～5型病毒及某些Echo病毒（1，6，9，19型）引起，多见于新生儿及幼婴，年长儿童及成人也可发生，一般多先有短暂的发热、感冒症状，继而出现心脏症状。临床可分为以下几种类型：①急性心功能衰竭：起病突然，阵咳、面色苍白、发绀及呼吸困难，迅速出现心衰。心电图可见严重的心肌损害。急性心包炎可伴随心肌炎发生或单独存在。②猝死：常在夜间发生，多因急性心肌缺血、梗死或坏死性炎症所致。③心律失常：可出现过早搏动，心动过速或各类传导阻滞，呈一过性或迁延不愈，甚至反复发作达数年之久。④慢性心肌病：柯萨奇B群病毒引起的亚急性或慢性心脏病变，可导致弹力纤维增生症，慢性心肌病，狭窄性心包炎等。胎儿期感染可引起先天性心脏病如先天性钙化性全心炎等，预后不良。

（6）手足口病：是肠道病毒引起的常见传染病之一，主要由柯萨奇病毒A5，9，10，16型引起，尤以A16多见，多发生于5岁以下的婴幼儿，传染性强，可暴发流行或散发。可引起发热和手足、口腔、臀等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。

5．诊断依据

（1）流行病学：接触史及发病季节对诊断有一定参考价值。

（2）临床表现：出现上述临床症状而无其他原因可以解释时，应当考虑肠道病毒感染的可能。

（3）实验室检查

1）病毒分离：从病人体液（胸腔积液、心包液、脑脊液、血液、疱疹液等）或活检及尸检组织分离出病毒有诊断价值，但单从咽拭或粪便中分离到病毒不能确诊。如从有上述临床症状群患者的咽拭子或粪便中重复分离到同一型病毒，且从周围患同样疾病者中也检出相同的病毒，且病毒分离率远高于正常人群，则有诊断参考价值。

2）血清学检查：早期和恢复期血清中和抗体效价增高4倍以上，有诊断价值。

6．预防与控制

注意环境卫生和个人卫生，防止进食不清洁食物，避免小孩的手受到肠道病毒的污染，饭前、便后要教育孩子洗手。接触患者的婴幼儿可注射丙种球蛋白预防感染，也可广泛服用脊髓灰质炎减毒活疫苗，使产生肠道干扰作用而控制其他肠道病毒感染的流行。特异性疫苗尚在研制之中。