禽流感病毒感染

禽流行性感冒（avian influenza，AI）简称禽流感，是由甲型禽流感病毒（avian influenza virus，AIV）引起的一种禽类烈性传染病。近年来不断出现AIV感染人类而引起人禽流感。禽流感病毒感染（avian influenza virus infection）是指由甲型禽流感病毒某些亚型的毒株引起的人的急性呼吸道传染病。病情轻重不一，严重者可致败血症、休克、多脏器功能衰竭以及Reye综合征等多种并发症而致人死亡。我国大陆自2005年11月报告首例人感染高致病性禽流感（即人感染H5N1禽流感病毒）病例以来，至2007年11月，有12个省份报告发现疫情，报告病例总数24例。

一、病因与发病机制

（一）病原学

AIV属正粘病毒科甲（A）型流感病毒属，为单股负链RNA病毒。

流感病毒依据其外膜的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）抗原特异性不同，可分为若干亚型，目前，HA有15个亚型（H1～H15），NA有9个亚型（N1～N9），任何一种HA与任何一种NA结合后即为一种血清亚型。这两种抗原可不断发生变异，而且各亚型之间没有交叉免疫。引起人类流感流行的与H1～H3和N1、N2相关，引起禽类流感暴发流行的主要是H5和H7，其次是H9和H4。历史上多次暴发的禽流感，包括最为严重的1983年美国和1995年墨西哥的两次大暴发，均未见有关禽流感病毒感染人类的报道。因为对于特定生物，病毒需要特定基因来制造表面蛋白质，以便与生物体内的蛋白质结合成功，才能导致感染。不同病毒分别感染不同的生物，越过物种界限并不容易。但是，在人与动物接触频繁的情况下，可能会有一些毒株发生变异，变得能感染人类。目前发现能引起人类禽流感病毒感染的病毒亚型主要有H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。

在自然条件下，AIV的抵抗力较强，在凉爽和潮湿的环境中，AIV可存活30～50d，在干燥尘埃中存活2周，在粪便中存活1周，在水中存活1个月，在低温（－20℃）、干燥或甘油中可保持活力1年以上，在冷冻的禽肉和骨髓中可存活10个月。但对乙醚、氯仿和丙酮等有机溶剂及紫外线均敏感。常用消毒剂如甲醛、氧化剂、稀酸、含氯石灰、碘剂等容易将其灭活。AIV对热敏感，56℃加热30min，60℃加热10min，70℃加热数min，100℃加热1min即可将其灭活。阳光直射下40～48h也可灭活。

（二）流行病学

1．流行特征　近年来，世界各地不断发现人类禽流感病毒感染病例，其中感染H5N1者预后较差，病死率约为30%，2004－2006年在越南、泰国和我国感染H5N1者的病死率，远高于此数据，其中13岁以下的儿童多见，而且病情较重。本病常年发病，但以冬春季较多。

2．传染源　主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽。野禽、候鸟等能携带病毒进行远距离传播。不排除人作为传染源的可能，但至今尚未证实。

3．传播途径　通过密切接触病禽及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水，以及直接接触病毒毒株被感染。同时，也存在通过呼吸道传播，通过眼结膜或破损皮肤引起感染。

4．易感人群　人群普遍易感。高危人群包括兽医，从事鸡、鸭、鹅、猪等动物的饲养、贩运和屠宰人员。

（三）发病机制与病理

1．目前发病机制尚不清楚。

2．病理：从部分死亡病例进行解剖发现，主要是肺脏充血和水肿，肺泡呈间质性纤维化，弥漫性机化损伤；广泛肝小叶和肾小管坏死；其他脏器如血液和淋巴组织系统、脾脏均有严重损害。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．潜伏期 一般为1～3d，最长在7d以内。

2．临床症状

（1）H5N1病毒感染：多呈急性起病，早期症状类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1～7d，一般为3～4d，同时伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可出现恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。多数轻症病例预后良好。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症，严重者可致死亡。治疗中若体温持续超过39℃，需警惕重症倾向。

实验室检查外周血白细胞计数正常或降低，部分患者淋巴细胞减少。胸部X线检查为单侧或双侧肺炎改变。患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞），检测出H5N1病毒抗原及基因或分离出H5N1病毒，可以确诊。

（2）H7N7病毒感染：症状较轻，大多数患者可出现眼结膜炎，少数患者伴有温和的流感样症状。

（3）H9N2病毒感染：仅引起一过性的流感症状。

（二）诊断

参照中华人民共和国人禽流感诊疗方案（2005版修订版），即：根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，制定了人禽流感医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例、确诊病例的诊断标准。

三、治疗原则

（一）隔离

对疑似和确诊患者应进行隔离治疗，防止病情恶化及疾病扩散。

（二）对症支持治疗

可应用解热镇痛药降低体温，缓解头痛和全身酸痛等；使用缓解鼻黏膜充血药减轻鼻塞和流涕；使用止咳祛痰药来减轻咳嗽等。

（三）抗流感病毒治疗

应在发病48min内试用抗流感病毒药物，如金刚烷胺、达菲等。

（四）重症患者在常规治疗的基础上，还需加强支持治疗和防治各种并发症

四、常见护理问题

（一）潜在的危险：传染性

1．相关因素　可能与患者呼吸道分泌物中分离出特定病毒有关。

2．危险因素评估

（1）人作为传染源虽然尚未证实，但有报道。1997年香港高致病性禽流感暴发时，大部分患者有鸡鸭等动物接触史或可能接触史。但其中有1例3岁患儿，其2岁表弟和5岁表姐先后发病，患儿相互之间有接触史，但其表弟和表姐却无鸡、鸭接触史；2004年越南报道的疑似病例中有2例来自同一家庭。

（2）由于禽流感病毒的特异性，目前发现感染人类的禽流感病毒不含有人类及猪等哺乳动物的基因片断，即禽流感病毒不能直接传给人类。禽流感病毒还具有变异快的特点，如果人类同时感染了禽、人2种流感病毒，2种流感病毒在人体细胞中发生重组，使禽流感病毒获得人体基因片断并具备对人类细胞的亲嗜性，此种新病毒将可能引起全球流感大流行。

3．护理措施

（1）我国传染病防治法规定本病属乙类传染病，按甲类传染病管理。

（2）隔离：按呼吸道严密隔离，隔离期一般为1周或至主要症状消失。感染H5N1病毒者，隔离期为3周。

（3）为防止出现人类间相互传染，对患者和医务人员的具体隔离措施参照严重急性呼吸综合征的要求。

（二）体温升高

1．相关因素 与病毒血症有关。重症患者除病毒血症外，可能还与继发细菌感染有关。

2．临床表现 主要见于H5N1型禽流感病毒感染，表现为起病急骤，体温持续在39℃以上，热程1～7d，一般2～3d多见。

3．护理措施

（1）休息：应卧床休息，多饮水。

（2）饮食：易消化的半流饮食。病情危重不能经口进食期间，应采取留置胃管经胃肠道营养加部分静脉营养的方式保证营养的摄入。

（3）病情观察：①加强生命体征的监测。监测体温、脉搏，尤其小儿患者应预防高热惊厥的发生或出现体温不升；监测呼吸，注意呼吸节律和呼吸频率，观察有无呼吸困难、发绀等缺氧症状；监测血压，注意有无出血倾向。②密切观察血常规，白细胞、血小板，尤其是淋巴细胞减少是死亡的高危因素。③H5N1型禽流感病毒感染后咽拭子病毒负荷量高，准确采集咽拭子标本，以便尽早分离出病原体。

（4）降温：首先采用物理降温方法，如冰敷、温水擦浴、乙醇擦浴等，必要时使药物降温。在降温过程中应密切观察病情变化，注意保暖，降温后应及时观察降温效果并做好记录。

（5）儿童避免使用阿司匹林等水杨酸类药物退热，以免引起Reye综合征。Reye综合征多发生在2～16岁儿童，其临床表现为：在热退数日后出现恶心、呕吐，继而出现嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，脑脊液压力升高，细胞数正常，脑脊液中可检测出流感病毒RNA；肝大而无黄疸，肝功能轻度损害，血氨增高。病理检查可发现脑水肿和缺氧性神经细胞退行性变，肝细胞脂肪变性。

（6）口腔护理：保持口腔清洁，防止口腔细菌、真菌感染。对重症患者进行口腔护理时，应注意口腔黏膜是否有血疱、牙龈出血，及早发现出血倾向。

（7）皮肤护理：出汗多的患者应注意勤更衣，保持皮肤清洁干燥。

（三）低效性呼吸状态

1．相关因素　与肺部病变引起呼吸浅快，同时血中氧含量急剧下降有关。

2．临床表现　H5N1型禽流感病毒感染早期可以出现下呼吸道症状，表现为呼吸急促、呼吸窘迫、吸气异常爆裂音，时有血痰，严重者出现呼吸衰竭。X线胸片有明显异常改变。

3．护理措施

（1）注意休息：重症患者应绝对卧床休息，减少机体耗氧量。

（2）密切观察呼吸频率、节律和幅度，监测血氧饱和度，有呼吸困难者应给予氧疗。出现呼吸衰竭的患者应及时行机械通气，并执行相应的机械通气护理常规。

（3）密切观察患者咳嗽的性质，痰液的颜色、性状和量。避免患者用力和剧烈咳嗽，可经常协助患者翻声、拍背，鼓励患者多饮水，患者咳嗽、咳痰时，护理人员应站在患者的背面。行机械通气的清醒患者可给予超身雾化吸入。

（4）各项护理操作尽量集中实施，减少对患者不必要的刺激。各项高危操作，如更换床单、气管内吸痰、采集标本等，动作应轻、准、稳，尽量缩短护理人员的暴露时间。

五、健康教育

（一）心理指导

H5N1病毒感染发病初期症状与普通流感类似，应引起足够重视。关心患者，反复追问患者有无可疑的禽流感病毒接触史，正确采集标本，以协助医生尽早确诊。确诊病例，患者因持续高热、症状加重而出现情绪波动时，护士应安慰患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者表达自己的不适症状，以便及时给予帮助；并及时转达其家人的关怀，使患者体会到被关爱和被照顾，从而产生安全感，积极配合治疗。本病＜13岁的儿童多见，在沟通和心理指导时，要多考虑儿童的特点，才能取得更好的效果。

（二）饮食指导

发热期间应进食易消化的半流饮食，如面条、馒头、稀饭、面包等，适当补充新鲜果汁；重症患者要确保热量供应，按体重计算热量，不能口服部分，静脉补充。为了维持机体在高分解代谢状态下的正氮平衡，应保证优质蛋白的摄入占总热量的20%，同时供给各种维生素等营养物质。使用机械通气的患者可采取留置胃管给予鼻饲饮食或给予静脉输入全合一肠外营养液。

（三）休息与活动

患者发热期间应注意卧床休息，减少活动；如出现胸闷、气促，应绝对卧床休息，避免各项活动，护士应协助做好生活护理，避免一切不必要的刺激，各项护理治疗工作尽量集中进行。病情好转后逐渐增加活动量，先在病床上独坐，然后扶床站立，再在室内慢走；同时每天应训练深呼吸，如用鼻深吸气至不能再吸时，屏气1～2s后用口呼气，使气体尽量排出，此方法有利于增大肺泡通气量，可防止肺泡萎陷及利于萎陷的肺泡膨胀。

（四）用药指导

1．用于禽流感病毒感染的抗病毒药物分为3类，即神经氨酸酶抑制药奥司他韦（Oseltamivir，商品名为达菲）；离子通道M2阻滞药金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）；利巴韦林（又称三氮唑核苷、病毒唑）。其中奥司他韦为首选的抗H5N1药物，可减少肺炎和支气管炎并发症，减少抗生素的使用和缩短住院时间，不良反应有恶心、呕吐，症状是一过性的，常在服用第1剂时发生。早期应用金刚烷胺可阻止病情发展、减轻病情、加速疾病的恢复、改善预后，不良反应有注意力不集中、眩晕、嗜睡等神经系统症状。

2．对中毒症状较重、并发急性呼吸窘迫综合征、休克、脑水肿等患者，可采用肾上腺糖皮质激素短期冲击治疗，在用药期间应注意类固醇药物的不良反应，如骨的缺血性坏死、结核病的播散、真菌性感染等。

（五）出院指导

1．保持乐观的心情，适当加强体育锻炼，注意劳逸结合。

2．进食新鲜食物，注意生熟食要分开，食物应煮熟煮透。

3．室内应注意通风换气，保持空气新鲜。

4．如有不适，应及时门诊复查。

（六）预防

1．加强禽类管理，监测和控制传染源

（1）加强动物监督检疫工作，特别是周边国家或地区发生疫情后，防止禽流感传入我国。

（2）避免家禽与野生禽类的接触，使家禽远离可能污染的水源。家禽和家畜不能混养，要特别注意家禽、家畜的粪便进行科学处理。

（3）一旦发现高致病性禽流感，为防止疫情扩散，应立即封锁疫源地，将病禽所在禽场（户）或其他有关屠宰、经营单位划为疫点，捕杀以疫点为中心3km内的所有家禽，彻底销毁受污染的物品，彻底消毒疫区环境，并做无害化处理。距疫区5km内的周边地区划为受威胁区，对家禽应强制免疫。10km以内禁止活禽交易。

（4）活禽市场应加强管理，使用便于消毒的塑料笼子，每天对市场进行彻底消毒，未出售的禽类不得再带回养禽场。

2．加强对重点人员的知识宣教，切断传播途径

（1）发生禽流感疫情时，一般人员应尽量避免与病禽接触，特别是儿童、老人及体弱者。对进入疫区的工作人员和消毒防疫人员，应穿防护服，戴防毒面具或口罩，戴手套。接触禽类后，要用洗手液和清水彻底洗手。必要时预服抗病毒药物。

（2）一旦发生人禽流感病毒感染疫情，应对患者所在单位和家庭进行彻底消毒，患者应住院隔离治疗。

（3）收治禽流感病毒感染患者的医院门诊和病房，以及检测病毒的实验室应做好隔离消毒和防护工作，防止医院感染和实验室的感染和传播。

3．养成良好的卫生习惯，提倡健康的生活方式

（1）加强体育锻炼，避免过度劳累。

（2）注意饮食卫生，勿食生或不熟的禽产品，案板要生熟分开，禽产品一定要烹熟后再食用。

（3）室内空气应保持新鲜流通，个人应养成勤洗手、剪指甲，不随地吐痰的良好习惯。

4．预防接种 到目前为止，尚未研究出可供人类使用、能有效预防禽流感的疫苗。一般用于甲型流感病毒的三联疫苗主要预防人类流感，对H5N1禽流感病毒不起预防作用。在禽流感流行期间，高危人群和儿童、老人、体弱者应注射甲型流感病毒三联疫苗，以防止人类同时感染人、禽2种流感病毒，减少基因重组的机会。