影响规划评价的因素及存在的问题

第五节　影响规划评价的因素及存在的问题

充分理解在规划设计、执行和评价过程中的影响因素及存在的问题，有助于防止可能出现的偏倚和混杂，使规划设计更科学，评价结果更正确、更可靠。

一、影响评价的因素

为评价规划效果确系归因于规划的干预，要特别注意防止偏倚因素和混杂因素的影响。偏倚（bias）系指在抽样或检验时由于选择偏向于某一结果，忽视了另一结果而引起的系统误差。偏倚可以发生在任何类型的研究以及研究的任何阶段，这种系统误差是一种错误，是无法通过统计学处理加以纠正的。在评价设计和效果评价中应特别注意。混杂因素可以通过统计学分析加以区分。以下8种影响因素是比较常见的。

1.历史性因素　在评价期间所发生的干预规划之外的重要事件，包括全国性、地区性或组织机构内部，或在规划干预场所发生的事件，能导致参与者发生某些可能对结局有影响的变化。这也称为自然变化或长期趋势变化，如某些有自愈倾向的疾病，从发生、发展、痊愈有其自然趋势，此时如施以药物治疗，可能把自愈的结果误认为是药物的效果。其他如爱国卫生运动、世界无烟日、食物供应变化、自然灾害和社会灾害等规划之外的因素均可影响规划效果。可通过设立对照组和过程追踪排除这些因素的影响。

2.工作人员和参与者的熟练性　在研究期间发生在参与者和工作人员中的知识量增加和技能熟练度的变化，也可影响参与者知识行为的改变和调查结果。如随参与者年龄增长，其社会心理更加成熟，知识量增加；工作人员因反复调查，对调查内容更加熟悉、调查技巧或操作技术更加成熟、使调查质量提高；参与者被重复调查某些知识和内容，引起注意、增加学习兴趣、使认识提高。这种偏倚可通过设立对照组，对工作人员加强技术培训，以及由同一批工作人员进行干预前后的调查等方法使其尽可能减少。

3.测试或观测的偏倚　在测试或观察时影响测量结果准确性和可靠性，如调查者对应答者的指导是否清楚；问卷项目是否易于被应答者所理解；测定时调查者的素质和状态，如责任心、对调查内容和调查技巧的熟练程度、调查者的态度、调查者的性格特征等；测量时的环境条件是否安静或吵闹而分散应答者的注意力；应答者的状态，如情绪、对调查者的合作程度、有无因被调查或进入“角色”而反应异常、倾向性回答（习惯回答“是”或迎合调查者需要）等，这些都会对调查结果质量产生影响。为保证调查质量，主要通过加强对调查者的培训和资格审查，以及测试和观察时的质量控制。

4.测量工具　在确定测定的评价指标后，必须选择和确定测量特定变量的工具。在选择测量工具时应注意其可靠度和准确度。

可靠度是重复测定一相对稳定的现象时多次测量结果彼此接近的程度；准确度是一种测量工具能达到所要测量的程度，或测量数与被测事物实际数值的符合程度。如同一位病人的血清分送10个医院检测肝功能，可能出现很大的差异，这是由于检测仪器或生物制剂的差异造成的。

此类因素对结局的影响可通过规划评价开始前对测量工具可靠度和准确度的评估和预试验，发现存在问题加以改进，可提高测量工具的质量。在每批试验或测量前应对药品、试剂、仪器、测量工具与标准作比较和校正。

5.回归因素　在初次测量时个别人的某些特征水平可能过高或过低，当再次测量时可回复到原有水平，这种现象常见于危险因素的筛检和测量。如筛检后对高血压或高血脂水平的个体再次检查，可预期复查时血压值会下降，这是因为最初异常高的个体测量值“向均数回归”。这种降低实际上是一种统计学假象，但可能会被错误地归因于干预的结果。可通过采用对照组，多次测量或通过随访检查等方法消除或减少这种因素的影响。

6.选择偏倚　干预组和对照组选择不均衡可引起观察结果的偏倚。可通过随机化或配对选择方法以防止或减少此种偏倚的影响。

7.失访　干预组或对照组非随机失访或失访过多（超过10％）可造成偏倚。因此应努力减少失访或采用独立随机样本；或对应答者和失访者的各种特征分析以估计失访引起的偏倚和程度。

8.相互影响　是前7种因素的各种形式的组合。选择评价设计必须熟悉以上这些偏倚因素，并尽可能最大限度地控制其影响。其中第4、6、7类因素的影响最为常见。

二、评价中存在的问题

（1）健康促进规划的评价主要针对相关的健康知识、生活方式、行为和生活质量。而这些指标相对来说是无形的、潜在的，确立明确的标准有一定的困难。

（2）健康教育的最终目的是人民健康状况的改善和生活质量的提高，而这些结局难以做到全面实现。也由于干预造成的结果往往需要很长时间，造成结局评价的困难。

（3）健康促进评价指标较难确定特异性的标准，有时定量性差，评价时主观性较大。

（4）妨碍评价正确性的影响因素有以下几点。

1）月晕效应（halo effect）。即其他因素对被研究因素的影响。如评价者对某事物持有先入为主的观念，这将影响到以后他对该事物的看法，造成评价的偏差。

2）评定错误（rating error）。即评价者的意向会影响到评定结果的高低。如开展一项健康教育规划，其主观愿望是通过教育干预，以使干预组知识、信念得以提高，因此，在评定时可能会有意无意地放松评定标准，使干预组成绩提高，得出阳性结果。这将使结果偏离实际情况。

3）霍桑效应（Hawthorne）。被选择做实验对象或干预对象，当他们感受到正在被实验时，所表现的行为可能异乎寻常。

4）暗示效应（self-fulfilling prophecy）。评价或教育者的意向将导致情况向其意向性发展，如教育者认为家庭条件差的学生不讲究卫生、学习成绩差，这种态度可能形成这些学生个人卫生习惯不良、学习成绩不佳。这种结果虽可能是客观实际，但由于是教育者的态度而引起，并非理应如此。

5）因果混淆（post hoc error）。由于时间的先后混淆了因果关系。如由于A在B之前，误认为B是A引起的，但实际上可能并非如此。

6）不均衡。由于试验组与对照组的某些特征不相同，可能导致结果的偏倚。如两组性别差异很大，两组吸烟率的不同，可能是性别的不同，而不是干预的结果。

上述情况并不少见，在严密的实验设计中，可以通过随机、对照、双盲的原则加以解决，但健康促进规划设计不同于一般的实验研究，要做到随机、双盲是有困难的。因此在评价设计和执行规划时应注意避免和尽力解决这些问题。

思考题

1.简述健康促进规划评价的目的和意义。

2.简述健康促进规划评价的类型和内容。

3.影响规划评价的因素和问题有哪些？如何防止？

（黄敬亨）