第八节 肝肾综合征
肝肾综合征（HRS）系指由于各种严重肝脏疾病在短时间内所引起的无病理解剖依据的功能性肾功能衰竭。60年前该名词由Helwig首先提出，用以描述胆管术后发生的肾功能衰竭。此后，曾被广泛应用于几乎所有同时累及肝脏和肾脏的疾病，其命名的含义曾一度混乱。因为肝病和肾功能之间关系甚为复杂，很多疾病同时累及肝脏和肾脏，肾病也可累及肝脏。概括起来，肝肾脏器相关性疾病大致可分为四种：①胆管疾病引起的肾功能衰竭；②伴随肾脏疾病的肝功能损害；③全身性疾病引起肝肾功能衰竭（如感染、中毒、肿瘤等）；④严重肝脏疾病合并肾功能不全。前三者应称为假性H RS，后一种则称为真性HRS。其特点为肾功能衰竭是功能性的，尽管肾功能严重减退，但肾脏无原发和特有器质性改变，组织学检查完全正常或仅有轻微损害，其损害程度与肾功能减少不成比例；肾小管对离子和水的重吸收功能保持完好；将肾脏移植给正常肝脏的尿毒症患者，移植后肾功能立即恢复正常，当肝衰竭得到改善或经过肝移植后，HRS可自发性逆转。
本病在临床上颇为常见，它是肝硬化肾功能异常的发展阶段。各种类型肝硬化、暴发性肝炎、急性肝坏死、原发性肝癌及妊娠、脂肪肝等多种重症肝病终末期都可发生HRS。在晚期肝硬化患者，其发生率约为40%～80%，且常与肝病晚期表现混淆不清，容易漏诊。患者病情凶险，病死率甚高，约达95%，多在出现少尿或无尿1周内死亡。
一、病因及发病机制
肝肾综合征的发病机制至今尚不十分清楚，多发生在肝硬化失代偿期，或重症肝炎，常区快速利尿、低钾、低钙、感染、上消化道出血、肝昏迷和外科手术后诱发。多数学者认为HRS的发病因素是多方面的，可能与下列因素有关。
（一）血液循环障碍
肝硬化时，外周血管扩张并存在大量微小的动静脉短路，使外周阻力下降，循环时间缩短，血流加速，回心血量增加，成为高动力循环状态，表现为唇红、肝掌、脉搏洪大、血压降低。当体循环处于代偿期时，虽有外周血管扩张和阻力下降，但由于增加心排血量和心搏出量作为代偿，故心率和血压均可在正常范围。随着病情发展，全身动脉扩张（主要为内脏动脉），血液分流至其他部位如皮肤、肌肉等，使内脏血管床及全身血管容积明显增加，常导致有效循环血量的减少，而低蛋白血症所致血浆胶体渗透压的降低，也加重有效循环血量的减少。这一时期若加上影响循环的不利因素如胃肠道出血、大量放腹水、强烈利尿等，从而造成体液的再分布，血液优先流到动静脉分流的区域，使有效血容量进一步减少。有效血容量的减少是肝肾综合征的发病基础。当有效血容量减少时，可反射性地引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，结果导致肾血管尤其是肾皮质血管剧烈收缩，肾血管阻力增加，引起肾血流量减少，肾小球滤过率减低。临床上出现少尿、无尿及肾功能衰竭。用浸水实验模型对肝硬化失代偿期患者的研究表明：只有改变血浆容量的分布而不增加全身血浆容量，其钠水潴留即可逆转，支持有效血容量减少的理论。浸水能纠正患者有效血容量减少，而使肾血管张力正常，改善肾功能。但扩容治疗对HRS肾功能的改善没有或仅有短暂作用。此问题尚有待进一步研究。
（二）体液因素
1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RA AS）
许多研究表明RA AS在HRS患者的肾血管收缩中起重要作用。在失代偿期肝硬化患者常常表现为血浆肾素浓度和活性明显升高。近年研究发现肾素水平主要与肝血流动力学改变有关，而并非肝灭活能力低下和肾血流减少所致。RA AS活性增高是肝硬化患者钠水潴留的主要原因之一，高水平的血管紧张素使肾血管收缩，也使醛固酮释放增加，导致钠水潴留加重。
2.前列腺素（PG）和血栓素（TⅩ）
PG是由花生四烯酸衍生而来的一种活性物质，主要由肾脏、血小板等产生。它有促进肾小球动脉扩张的作用，特别是在失代偿期肝硬化时，PGE2是对循环中的高血管紧张素水平的一种代偿性或自稳性调节反应，以克服收缩血管物质的作用。它能恒定地保持肾血流灌注，增加肾小球滤过率和钠水排出量（PGE2可抑制肾小管对钠的重吸收），对维持临界肾功能起重要作用。有人发现，肝硬化患者无论腹水存在与否，其肾脏合成PGE2均增加。然而在肾功能恶化时，PGE2合成显著减少。HRS的发生可能与PG的合成和释放减少有关。H RS患者PG下降的原因尚不清楚，有人推测可能与肝病时营养物质不足有关。肝硬化HRS肾PG合成减少可能与花生四烯酸缺乏有关。在人体，花生四烯酸是由食物中的亚油酸经肝脏转化而来，肝硬化患者血清花生四烯酸含量降低可能与肝脏将亚油酸转化为花生四烯酸减少有关。Lewis等发现肾脏细胞也具有将亚油酸转化为花生四烯酸的能力，特别是高亚油酸的情况下，具有增加PG合成的能力。因此，在HRS时，不仅肝脏转化亚油酸的能力降低，而且。肾脏也不能将亚油酸合成花生四烯酸，因而H RS患者的PG及TⅩA 2的变化，从而发生肾血流动力学的损害。
TⅩ与PGE2的作用刚相反，有血管收缩作用。Zipser等提出在H RS患者肾血管收缩中，PGE2与TⅩA2的比值改变比单纯PGE2或TⅩA2改变更为重要。其比值降低使肾血管阻力增加，血流下降。TⅩA 2的来源主要是由体内过氧化物生成或肾内局部产生的。TⅩA 2增加不是肾的适应性反应，而是肾缺血和细胞受损的一种具体表现。类固醇和非类固醇类抗炎药（如消炎痛、阿司匹林）是PG合成抑制剂，分别抑制磷脂酶和环氧化酶的作用，减少PGE2、PGI2，但不能减少体内TⅩA 2的生成。肝硬化患者如果应用该类药物，可引起明显的尿量减少和血肌酐上升，因此肝硬化患者避免上述药物可减少氮质血症的发生。
3.血管舒缓素-激肽系统血管舒缓素-激肽系统在肝脏合成
正常情况下，激肽释放酶可使激肽原转变成激肽，对肾血管有扩张作用，它与RA AS共同调节肾脏血流量。激肽能对抗血管紧张素的局部收缩血管作用，增加肾血流量，促进PG合成和水钠排泄。肝硬化时，激肽原和血管舒缓素在肝脏中合成减少，因而不能对抗RA AS的作用，造成肾血管收缩，肾血流量减少，导致肾功能损害。
4.肾小球升压素（GP）
GP是一种葡萄糖醛酸甙物质，由肝脏产生，它参与正常人体的GFR调节过程，具有降低肾小球入球小动脉张力的作用，从而使GFR增加，但不引起全身血压升高。在严重肝病时，可能由于肝合成GP减少，使GP产生严重障碍，肾小球内血流灌注压降低，因此GFR显著低下。
5.内毒素
内毒素来自肠道菌群本身或肝硬化并发的感染灶。严重肝病时，肠道功能紊乱，使肠道革兰氏阴性杆菌大量繁殖，产生的内毒素不能在肝细胞内解毒或直接经侧支循环进入体循环，发生内毒素血症。HRS患者内毒素血症发生率明显高于不伴发HRS的肝硬化患者，血中内毒素水平与HRS具有相关性。内毒素能引起肾血管收缩及肾交感神经兴奋等。使肾皮质血流量减少，GFR降低。内毒素还可引起肾小球和肾小管的纤维素沉积，易导致急性肾小管坏死。此外，内毒素能刺激TⅩA 2生成增加，进一步加重肾血流动力学障碍。
（三）腹压和肾静脉压增加
动物实验表明，腹腔内压和肾脏的血液循环间有着密切的联系。实验狗在人工造成门脉高压后，肾小球滤过率及尿量减少。当使下腔静脉压力上升时，狗的尿量、肌酐廓清率和钠的排泄量均减少。经分流术使下腔静脉压降至正常后，肾功能的异常又可恢复。肝硬化腹水使腹内压升高和尾状叶增厚压迫下腔静脉，引起下腔静脉和肾静脉压升高，导致肾血流量和GRF减少，钠潴留和少尿。有报道腹腔穿刺放液后，使肾静脉压降低，可暂时改善肾血液动力学障碍，尿量暂时增加。但大量放腹水，由于加重了有效循环血量不足，可诱发H RS。由此可见，腹水等各种原因引起下腔静脉和肾静脉压力增高，对引起或加重肾血液动力学障碍而发生H RS可能有一定影响，但不是唯一的原因。
总之，HRS的发生是综合性因素同时参与的结果，并不是某一种因素单独起作用。在某个具体患者中，可能某个（些）因素起主要作用。
二、病理
大部分H RS患者的肾脏组织学检查基本正常，即使有轻微的病理变化，也远不能解释临床所见肾功能衰竭的严重程度。少数H RS患者可见到肾小球基底膜增厚、断裂，细胞外基质呈纤维性增厚，上皮及内皮细胞增生以及毛细血管壁增厚，称之为“肝硬变性肾小球硬化”。电镜观察发现，肾小球基底膜内皮下及毛细血管间质中有细微颗粒和无定形蛋白样物质沉着，并伴有足突不规则和破坏。免疫荧光研究发现，肾小球上有γ球蛋白存在，从而推测与自身免疫有一定关系。在有显著黄疸的重症肝硬化患者中，发现有“胆血症肾病”，肾小管有轻度扩张，细胞从扁平到退行性变。少数H RS患者的肾脏也可见到急性肾小管坏死的组织学改变，但没有被多数学者所承认。近来发现H RS患者尸检肾近曲小管上皮细胞向肾小球囊内的返流高于其他尸检肾病例，被认为是HRS的特征性改变。
三、病理生理
1.肝病时肾脏的病理生理改变
（1）肾钠潴留：门脉性肝硬化时引起显著的钠潴留，细胞外液蓄积过多，临床上出现腹水与水肿，腹水最多可达30 L。肝硬化患者排钠能力减退，可能与饮食中钠含量超过最大尿钠排泄有关。限制食盐摄入，腹水生成即中止，坚持限钠饮食几天至两周内会出现自发性利尿。引起肾钠潴留的因素有：①有效血容量减低。有效血容量减低对肾小管发出信号，增加水盐重吸收。由于肾小管重吸收钠增加，尿钠排出减少，细胞外液容量增加，产生腹水与水肿。②泛滥学说。原发性肾小管重吸收钠增加，血浆容量扩充，在门脉高压和血浆胶体渗透压降低两者作用下，形成腹水。③醛固酮的作用。血浆醛固酮增高主要是肾上腺分泌增加及肝脏降解代谢减低所致。肝脏对醛固酮的降解与肝血流量有关。失代偿性肝硬化患者肝血流量显著减少。应用醛固酮拮抗剂如氨体舒通可引起尿钠排泄增加。④肾脏前列腺素在肾处置钠中的作用。肾脏处置钠的能力受肾脏本身合成前列腺素变化的影响。前列腺素的存在是肾产生排钠因子的必要条件。前列腺素有降低人球小动脉阻力和抑制抗利尿激素的作用。新近研究发现，前列腺素释放的变化决定着钠利尿反应与细胞外液容量的扩充，故肾前列腺素合成的减少可引起肾钠潴留。⑤缓激肽-激肽系统。缓激肽及其他激肽均系肾内合成。正常时，它们能对抗血管紧张素的局部收缩血管作用。促进水钠排泄，因而能参与肾内血流量的调节和钠的处置。肝硬化时，缓激肽-激肽的生成减少。⑥交感神经活性增加。当有效血容量减少，可引起交感神经活性增加，它通过使肾内血流量再分配及对肾小管处置钠的直接作用等，导致钠潴留。⑦心房肽。心房肽除在不增加肾血流量基础上增加肾小球滤过率及钠排泄之外，还减低肾素的分泌、血浆肾素及醛固酮的浓度，调节血压、肾功能和钠平衡。心房内牵张受体参与调节血容量及钠处置。肝硬化患者常因细胞外液容量增加，抑制心房肽而导致肾素-血管紧张素的激活和钠潴留。现有资料证明心房肽不是受抑制，而是正常或升高，其中问题是肾脏对心房肽效应减低。
（2）肾脏水排泄障碍：此为肝硬化时肾功能改变的另一特征。一般说来，代偿期肝硬化患者肾脏能正常地排出水分。失代偿时，方有肾排泄水减少。排水障碍的发生机制有以下诸因素：①抗利尿激素（ADH）活性增加。肝硬化时有效血容量减少，垂体后叶释放较多的ADH，ADH分泌增加，使肾小管重吸收水的活动增加，以补救减少的有效细胞外液容量。②肾前列腺素代谢改变。前列腺素促使水分排泄，其减少有抗利尿作用。前列腺素的相对缺少使其不足以对抗血管收缩性激素升高的作用。③肾单位远端滤液量减少。已证明，肝硬化患者滤液在近端肾小管被重吸收是水排泄障碍的重要原因。继扩容之后，给予甘露醇或白蛋白可增加抵达远端肾小管的滤液量，而增加水分的排出。④尿钠排泄减少，使水分相应地被保留。⑤肾血流减少，使肾小球滤过率减低。
（3）钾平衡失调：肝硬化的患者多有体内钾的减少，但血清钾水平的高低并不能反映肝硬化腹水患者全身总钾的含量。有严重肝功能损害者，给钾盐也不增加可交换的钾及血钾浓度。细胞内钾得不到补充而导致细胞代谢障碍。引起钾耗空的原因有摄取减少、呕吐、腹泻、继发性高醛固酮血症和强烈利尿等。此外，高胰岛素血症、酸碱平衡失调、肾上腺素能活性增高，均促使钾离子进入细胞内。钾耗空和代谢上的重要性在于：①钾的丢失可增加肾静脉氨的逆向扩散和肾氨形成增加，尤其在肾小管酸中毒患者易于发生肝性脑病。②可导致代谢性碱中毒发生。③心肌、骨骼肌、平滑肌的肌力均受影响。心肌受累可有心律失常、血压降低、心脏扩大，严重者可发生心力衰竭。肌肉受累表现肌无力，重者发生软瘫，以四肢近端肌肉明显。④输尿管及膀胱运动机能麻痹，加之肾血流减少，可发生尿少或尿闭。⑤可增加胰岛素的释放，反过来又加剧低血钾症。
（4）肾脏酸化功能异常：肾小管性酸中毒多见于自身免疫性肝病。原发性胆汁性肝硬化患者约半数有肾小管酸中毒，其发生机制尚不十分清楚，可能与铜沉积于肾小管或异常球蛋白、单核细胞浸润及免疫复合物在肾小管沉积等有关。肾小管性酶中毒在慢性肝病有产生肾结石、肾钙质沉着、软骨病、钾丢失及增加氨诱致肝性脑病的潜能。
2.H RS时病理生理改变
HRS的本质是肝细胞衰竭。此时单胺氧化酶活性异常，5-羟色胺蓄积或假神经递质增加，加上肝硬化门脉高压时交感神经兴奋性增强，使得肾血管收缩，肾血流量降低。其主要表现为以下几个方面。
（1）肾皮质外层血管收缩，而皮质内层与髓质血流不变。所以，肾内血流处于高度不稳定状态。
（2）肾血流量和肾小球滤过率降低。由于肾内血管阻力增加，肾血流量可由正常的600～700 ml/min，严重者可降至正常的1/10。肾小球滤过率可由正常的125 ml/min降低到20～50 ml/min。
（3）肾血管造影发现，不仅是肾皮质小动脉，就连近端弓状动脉和叶间动脉也出现高度痉挛，呈高度捻珠扭曲，死后同一肾脏注入造影剂上述变化消失，血管形态恢复正常。
HRS为功能性肾功能不全，其证据为：①尸解或手术活检组织学证实患者肾脏完全正常或仅有轻微损害，没有原发性肾脏疾病。②肝功能改善后，HRS可自发性逆转。③将H RS患者肾脏移植给慢性肾功能不全或将正常人肝脏移植给H RS者，可使被移植者的肾功能迅速恢复。④肾功能损害者，肾对钠重吸收和尿浓缩功能正常，表明仍维持着完整的肾小管功能。
因此，HRS患者的基本病理生理改变是由于功能性肾血管痉挛，导致。肾血流不稳定和肾内血流分布异常，即皮质血流向髓质分流而出现功能性肾衰。
四、临床表现
HRS常发生于各种严重肝病的晚期或终末期，因此，HRS的临床表现和病程个体差异较大，患者起病可急可缓，但均呈进行性加重。70%患者可有一条或数条诱因如强烈利尿、胃肠道出血、大量放腹水、重度腹泻、感染、手术等。总之，概括起来H RS患者的临床表现主要表现在如下几方面。
（一）肾功能不全的表现
肾功能不全可于数月、数周甚至数日内出现，也可以突然发生，表现为进行性及严重少尿或无尿、氮质血症。进行性和严重少尿是发生HRS的标志，但也有少数患者可以没有少尿。一般肝病先加重，然后出现肾功能不全，但也有同时发生。随着肾功能不全的出现，肝脏损害日益加重，患者常因高氮质血症、严重少尿或无尿、休克而死亡。
（二）肝功能损害的表现
患者一般都有消化不良、出血倾向、蜘蛛痣、肝掌、低蛋白血症、腹水及黄疸等肝功能受损的临床表现。腹水量多少不一，约66%的患者伴有大量腹水。黄疸的程度波动很大，从胆红素轻度升高到显著升高，呈进行性黄疸。多数患者发生肾功能障碍时黄疸加深，也有严重的病例于肾功衰竭时黄疸反而减轻。约50%～90%的患者伴有肝性脑病，处于昏迷状态。多数HRS患者有中度血压下降，但明显低血压常出现在疾病的终末期。
（三）电解质及酸碱平衡紊乱
常有稀释性低钠血症，血钠浓度有时可低至110 mmol/L，可引起腓肠肌痉挛和腹痛。血钾浓度高低不等，大多数偏低，并发感染，少尿可导致高血钾、代谢性酸中毒。低血钾、低血钠、低血氯易合并代谢性碱中毒，诱发和加重肝性脑病。
（四）分期
HRS的病程可分为三期。
（1）氮质血症前期有肝硬化失代偿期的临床表现，肝功能损害严重，少尿进行性加重，利尿剂治疗无效。血尿素氮一般正常或有短暂偏高，血肌酐正常，血钠偏低，尿钠减少。此期维持数日或迁延数周。
（2）氮质血症期病情进一步发展，患者常有厌食、恶心、呕吐、思睡、乏力、少尿甚至无尿，腹水难以控制，肝功能衰竭，血尿素氮逐渐上升至中等度升高，血肌酐可以正常或中等升高，血钠降低更明显。此期维持3～7天左右。
（3）氮质血症晚期患者表情淡漠、嗜睡、定向力障碍、扑翼样震颤、昏迷等。此时与肝性脑病难以鉴别。血尿素氮和血肌酐持续升高，低钠血症明显，血钠＜120 mmol/L，尿钠＜10 mmol/L。最后血压下降，深昏迷，终至死亡。
五、诊断及鉴别诊断
（一）诊断标准
（1）有严重的肝病，肝功能失代偿，如门脉高压、大量腹水、钠潴留、低蛋白血症、黄疸甚至肝性脑病。
（2）有少尿、无尿及氮质血症。每日尿量在800 ml以下，亦有尿量不少者。尿常规检查可有少量尿蛋白，透明管型和颗粒管型。
（3）尿钠＜10 mmol/L，常在5 mmol/L以下，尿/血渗透压＞1.0，尿/血肌酐＞30。
（4）无原发性肾脏疾病的证据，无明确肾毒性物质接触史及其他引起急性肾衰的原因。
（5）大多患者有大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血及严重黄疸和感染等诱因。
（6）扩容治疗使中心静脉压（VCP）升至0.981 KPa后，不能使肾功能获得持久改善。
（7）尸解病理变化：肾脏病理变化多为非特异性改变，有时完全正常。
（二）鉴别诊断
HRS应与肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、肝病并慢性肾炎等相鉴别。
六、治疗
HRS发病机制尚未完全阐明，因此至今仍缺乏确切有效的治疗。患者一旦发展成H RS，治疗比较困难，尤其进入少尿期后则更困难。其预后极差，因此积极预防显得尤为重要。在治疗肝病，改善肝功能的同时，应在肾功能损害期即采取相应的措施来改善肾血流量，避免任何原因的有效循环血量的减少，以及任何有损肾功能的因素。病程中，一旦出现少尿或无尿应立即按H RS采取积极的治疗措施。
（一）消除H RS的诱因，积极纠正可治疗因素
1.仔细分析病史
结合血压、脉搏、呼吸、血细胞压积判断有无循环血量的不足，以便及时补充。如一时不易判定，应先行扩容治疗，输入生理盐水，观察尿量。如尿量增加并持续利尿，可根据出入量调整输液量，必要时置中心静脉导管，保持中心静脉压为0.784～0.981 KPa（8～10 cm H 2 O）。有时需输入白蛋白或血浆以维持有效循环量。通过以上可排除肾前性氮质血症。HRS时，扩容治疗无效或仅短暂改变。注意排除急性肾小管坏死。HRS可向急性肾小管坏死转化或与急性肾小管坏死并存。急性肾小管坏死可行透析治疗，此法对H RS一般无效。
2.慎用抗生素及非类固醇抗炎剂
肾毒性抗生素如氨基糖甙类可影响肾功能，各种经肾排泄的抗生素均应按病情减量。非类固醇抗炎药如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、甲氯灵酸盐、醋柳酸等，因可抑制肾环氧化酶，抑制肾内前列腺素合成，诱发H RS，因此应禁用非类固醇抗炎剂。
3.切忌大量放腹水
肝衰时放腹水不能减轻腹水形成，反而进一步减少有效循环量，加速肾衰出现。因此，除作腹水转输、诊断性穿刺或腹水过多须适当减压外，尽量不放腹水。但也有人持不同见解。近来有人主张大量腹腔穿刺放液（LVP）与扩容疗法联合应用。L VP能快速消除腹水，改善病情，且副作用小，与扩容治疗联合进行可克服有效循环血量减少及诱发肝性脑病、肾功能恶化的缺点。实施时，一般每次放腹水量5000～6000 ml或全部放完，但必须同时静脉滴注白蛋白40 g或6～8 g/L，有报道用右旋糖酐铁- 70（补充100 ml/L）代替白蛋白作扩容治疗，亦收到相似的效果，且费用大大降低。
4.慎用利尿剂
利尿治疗是保持肝硬化腹水患者稳定尿量的有效手段。选择利尿药物时襻利尿剂应与醛固酮利尿剂伍用，强或中效利尿剂噻嗪类，后者应以间歇用药为宜。速尿常在上述药物无效时应用，不宜作为肝硬化腹水利尿治疗的首选药物。安体舒通常从小剂量开始每日120～180 mg，若5天后不出现疗效，剂量可增至400～600 mg/d。肝硬化腹水患者在一般利尿失效或尿量明显减少，有发展或可能时可用速尿，速尿最大剂量可达240 mg/d。有人腹腔注射速尿40～200 mg和多巴胺20～80 mg治疗顽固性腹水，收到显著疗效。但强烈利尿既可导致肾前性氮质血症，又可诱发HRS及导致低钾血症而加重肾小管损害，加重病情。所以，应以缓慢利尿为目的，使体重每天减少不超过0.5 Kg为宜。
5.慎用乳果糖
肝性脑病时常用乳果糖，过量可致腹泻、失水、循环量不足而诱发HRS。因此，应根据大便情况随时调整乳果糖用量。
（二）血管活性物质的应用
其机制是应用扩血管药物起到扩张肾血管，增加肾血流量及肾小球滤过率的作用。但临床应用结果尚不完全一致。
1.多巴胺
多巴胺有兴奋肾及肠系膜血管上多巴胺受体而致血管扩张、改善肾血流量及滤过功能的作用。多巴酚丁胺为β受体兴奋剂，也有增加肾血流量及尿量作用。多巴胺联合多巴酚丁胺静脉滴注能有效地改善全身循环及维持有效循环血量，比单用多巴胺的肾功能改善作用为佳。
2.血管加压素
许多资料表明，H RS患者用血管收缩剂来纠正外周血管扩张及肾血流的减少是一种很有前途的治疗方法。八肽加压素有血管加压素作用而无抗利尿作用。动物实验可有改善肾血流量、降低肾血管阻力和增加外周血管阻力、升高血压等作用。据报道临床上对HRS伴低血压者有效，但尚需较多病例证实。苯丙赖氨酸血管加压素能减少肾内血管阻力，增加肾血流量，有短暂疗效。
3.前列腺素
前列腺素有改善肾血流，促进钠水排泄及肌酐清除的作用。其机制可能与扩张肾血管，对抗循环中缩血管物质及抵消不正常的肝细胞释放的某些未知激素物质有关。最近Fevery等报道用PGE1类似物米索前列醇治疗HRS和酒精性肝硬化，在输入白蛋白的同时，用米索前列醇（1.6 mg/d），2～4日后，尿量显著增加，血肌酐水平显著降低。尽管持续给予低钠饮食，但低钠血症消失，尿钠显著增加。
4.血栓烷（TⅩA 2）
血栓烷是前列腺素PGI2的拮抗剂。理论上TⅩA 2是强烈的血管收缩剂，抑制其合成可使扩血管的PGI2作用增强，也可改善肾功能。Gentilini应用TⅩA 2合成酶抑制剂OKy- 046治疗患者，虽然尿中TxB2排泄明显减少，但肾功能改善不明显。
5.心钠素（A NP）
临床应用已较多，具有利钠、利尿、舒张血管的作用。Laffi给15例肝硬化腹水患者连续静脉滴注人工合成的A NP（0.1μg/Kg·min）45分钟，均出现不同程度的利钠利尿作用。但ANP半衰期短，仅1.5～2.5 min，所以必须持续静滴。然而大剂量应用时常伴有血压明显降低，但Badalamenti认为应用心钠素时血压下降并不影响疗效。心钠素利尿效应不佳是其他因素如肾素活性增高等拮抗作用所致。
（三）抗内毒素治疗
多粘菌素B虽为有效抗内毒素剂，因其肾毒性而不能用。口服消胆胺可阻止内毒素的肠内吸收。乳果糖能抑制革兰氏阴性菌的生长，可以选用，但不宜过量，以免造成腹泻而失水。肠道细菌细胞壁内均含脂质A，有人推荐以脂质A制备抗血清，而用于防治。最近资料显示，抗内毒素单克隆抗体和抗肿瘤坏死因子（TNFα）单克隆抗体可有阻断内毒素和TNFα的有害作用，应用前景良好。
（四）透析疗法
虽然许多文献报道血液透析对H RS的疗效不佳，但对肝功能可逆转的急性患者及与急性肾小管中毒不易鉴别的患者可作为鉴别诊断期间维持治疗。最近Kelley等采用短期间歇性血液透析治疗H RS获得成功。患者每周透析三次，持续数周至数月，肾功能状况得到改善。一般认为，血液透析虽不能提高H RS的自然缓解率，但对肝功能可能好转的患者（即急性肝功能不全），如果有理由认为随着肝功能好转，肾功能衰竭也能逆转，应考虑进行血液透析。透析可清除中小分子物质，纠正高血钾，降低血中尿素氮、肌酐和内毒素水平及其他毒性物质，减少过多液体、纠正氮质血症及酸中毒。但血液透析可发生失衡综合征、硬水综合征、低钠及高钠血症。远期并发症有贫血、透析后心包炎、心功能不全及透析性骨病等。
（五）腹腔-颈静脉转流术
对顽固性腹水，腹水回输有一定疗效。回输方法包括腹水直接回输和超滤浓缩回输。1974年Leven采用压力梯度功能性活阀，当腹腔和上腔静脉之间存在0.49 KPa压力差时，瓣膜持续开放，促进腹水连续不断地经颈静脉流入上腔静脉，回流人体循环，达到消除腹水的目的。如果压力降低，瓣膜将自动控制活瓣关闭，防止血液反流人腹腔。Leven转流可产生下列效应。
（1）尿量、钠廓清率增加，缓解对下腔静脉的压迫，改善肾循环。
（2）心排出量增加，外周血管阻力降低。
（3）血清醛固酮水平及血清肾素活性降低。
（4）肾灌注改善，肾小管对钠的再吸收减少，排钠增加，HRS患者的尿素氮和肌酐明显降低，使症状获得改善。虽然腹腔-颈静脉转流术能有效地缓解肝硬化难治性脱水及HRS的病情，但近年来报道并发症多（发生率约为57.8%），如发热、DIC、静脉导管远段血液凝固，管道或活瓣阻塞、感染和腹水漏出等。有较高的转流失灵活率和置管后早期死亡率。目前，Denever管应用较广，与Leven活瓣相比，其活瓣在启泵时能在瓣膜内引起湍流，降低阻塞等并发症发生。一般认为较Leverl管为优。腹腔颈静脉转流术对酒精性及血吸虫性肝硬化合并肾功能损害者疗效比肝炎后肝硬化明显为佳。
（六）外科手术
曾试用过门腔静脉吻合术治疗H RS，未能取得疗效而已放弃。国外近来提出对不可逆转的H RS患者试作肝移植治疗，并认为肝脏移植可能是唯一有效的措施。但从肝移植的进展看，短期难以在临床上普及，因积累病例数少，尚难评价其疗效。
总之，HRS的治疗应采取综合措施，根据病情特点有所侧重。但要想取得满意疗效，必须重视早期的预防性治疗。
(徐丽娟)
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