第二节 气管内插管术
气管插管是手术麻醉、心脑肺复苏抢救、重症治疗中,保持气道通畅、施行人工通气的重要抢救技术之一。
一、适应证
1.气管内麻醉、全身麻醉及手术中应用肌肉松弛药物的病人。
2.因各种原因引起通气换气障碍需行机械通气治疗的病人,如急性呼吸衰竭、昏迷、药物中毒、气管软化、头颈脑部严重外伤、重症肌无力等。
3.心、脑、肺复苏的病人除紧急抢救外,以下情况忌行气管插管,如急性呼吸道炎症、明显喉头水肿、气管黏膜下水肿、主动脉瘤侵及气管壁及有明显出血性疾病的病人。
二、禁忌证
1.主动脉瘤压迫气管者。
2.咽喉部脓肿。
3.颈椎骨折脱位者。
4.下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难,难以从插管内清除者,应作气管切开。
5.喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。此类患者在面罩给氧下行气管切开较安全。
三、物品准备
①喉镜。②气管导管：多采用一次性的塑料管,根据病人年龄、性别、体型等选择不同长度和粗细导管。成年男性一般36～40号,女性32～36号；小儿号数常为：1～7岁：年龄+ 19；7～10岁：年龄+18；10～14岁：年龄+ 16。③其他：牙垫、导管管芯、吸引装置、给氧装置等。
四、操作方法
(一)经口气管插管 选用适当号码的气管导管,其套囊以大容量低压型较好。8岁以下儿童选用无套囊的导管。选用适合病人的咽喉镜片。对半清醒病人以2%～4%利多卡因溶液对口腔、舌面、舌根、咽喉部喷雾局麻3～5次。但抢救急、危、重病人时,可以在无麻醉下插管,清醒患者宜作气管切开。操作步骤如下：
1.病人仰卧,头部尽量后仰,检查口腔有无义齿及牙齿松动。如喉头暴露欠佳,可肩背部下垫薄枕。
2.左手持喉镜柄,右手拇指推开病人下唇,用喉镜片将舌体推向左侧,沿舌背面向咽喉部缓慢进入,先暴露悬雍垂,后暴露会厌。
3.喉镜片前端置于会厌软骨前,并向上提起,暴露声门。
4.看到声门后,将气管导管轻轻插入声门,其深度以越过声门3～5cm为宜,过浅易致导管滑出,过深则易插入一侧主支气管。如看不到声门,可在会厌缘的正中方向插入导管,探索声门。
5.放入牙垫,用胶布将导管固定。
6.将套囊注入空气(约3～5ml),注气量不宜过多,以气囊恰好封闭气管而不漏气为原则。
7.胸部听诊以确定导管的位置和深度,如一侧呼吸音降低常提示导管插入过深。
(二)经鼻气管插管 较经口插管困难、损伤大,但病人对导管留置较长时间易于耐受。
1.经鼻盲探插管术
(1)插管前用麻黄素滴鼻数次,再滴入少许液体石蜡油,清醒病人应做咽后壁1%地卡因喷雾表面麻醉。
(2)右手持导管顺鼻腔的方向插入,出后鼻孔后左手托病人枕部并改变头颈部的前俯或后仰角度,右手调整导管口位置,找到导管气流响声最强的部位。
(3)在病人吸、呼气时将导管插入,进入气管后导管的推进阻力减退,管内呼吸音清晰。插入过程中,禁忌用暴力推进。如头部前驱过度,常误入食管,虽有阻力减退感觉,但管内无呼吸音；如头部太后仰又易使导管抵触到会厌与舌根之间,推进阻力增大。如果一侧鼻孔屡试无效,可换另一鼻孔。
2.经鼻明视插管术 气管导管插入后鼻孔操作同经鼻腔盲探法,以后步骤同经口腔插管术。
五、护理要点
1.对呼吸困难或呼吸停止者,插管前应先行人工呼吸、吸氧等,以免因插管费时而增加病人缺氧时间。
2.插管前检查各种用具必须完备无缺,导管套囊无漏气现象。
3.根据病人年龄、性别、身体大小选择粗细适当的气管导管进行插管,男性选用F36～40号,女性可用F32～36号。
4.插管动作要轻巧、准确、迅速。
5.导管插入气管后应检查两肺呼吸音是否对称,防止误入一侧支气管导致对侧肺不张。
6.插管后随时检查导管是否通畅,有无扭曲。吸痰时尽量注意无菌操作,并且每次吸痰时间不应大于15秒。必要时,先予吸氧片刻后再吸引,以免加重缺氧。
7.插管时间一般不超过48小时。
8.向上提拉喉镜手柄,使着力点在镜片前端,切忌以门齿为支点,以免造成门齿脱落损伤。
9.患者必须恢复了自主呼吸,并且咳嗽反射、吞咽反射恢复,方可拔管。并注意观察患者对拔管的反应,保持呼吸道通畅。重症患者拔管后1小时复查动脉血气变化。
(吴红霞)
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