经鼻气管插管比经口插管易于耐受、便于固定和口腔护理，导管保留时间较长。但经鼻插管对鼻腔创伤较大，易出血，采用的导管内径多偏小，而且导管弯度较大，使吸痰管插入困难，导管也易堵塞。
【适应证】
1．上呼吸道梗阻。口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。
2．气道保护性机制受损。患者昏迷、麻醉时气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。有必要建立人工气道，防止误吸和分泌物潴留。
3．气道分泌物潴留。咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，应及时建立人工气道清除气道分泌物。
4．机械通气。
5．张口度小、颜面骨折等无法经口气管插管者。
6．口腔外伤、口底肿物、鼾症等经口插管困难或需经口腔手术者。
【操作方法及程序】
1．准备用具有喉镜、插管钳、气管导管、固定胶布、滴鼻用1%麻黄碱溶液。
2．检查病人鼻孔通畅程度，用1%麻黄碱溶液或丁卡因滴鼻以收缩鼻黏膜血管。
3．适当深度的静脉麻醉，充分吸氧、病人情况允许可考虑使用肌肉松弛剂。
4．轻轻经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感（阻力消失），再向前送管4～5cm，此时应用喉镜窥喉，明视下看到声门，用插管钳协助将气管导管送入气管，确认深度合适后气囊充气、固定气管导管。
5．若插管条件差如张口度小的患者，可经鼻盲探插管。步骤：2%利多卡因溶液2ml行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉，防止病人在导管插入后剧烈呛咳，轻轻经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感（阻力消失），导管应缓慢进入，到咽后壁的时候适当旋转导管，使其斜面和咽后壁一致，以减少损伤。插入到将近17～20cm的时候，根据呼吸音来调整导管的方向，耳听导管口的气流音（病人呼吸气流），气流音清楚时缓慢向前送导管，气流音不清楚时让患者抬头、仰头或头向一侧倾斜，直至气流音清楚再送管，直至将导管送入气管内。如果表麻充分，当导管进入气管内时，患者不出现任何反应。成人导管进入气道的合适深度为导管尖端距鼻孔约28cm，确认导管深度后气囊充气、固定导管。
【注意事项】
2．插管时间不应超过30～40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。
3．注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气－充气。
4．气囊漏气，应常规作好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号（或偏小）的气管插管，紧急插管器械，面罩，手动呼吸囊等。一旦气囊漏气，及时更换。
5．意外拔管。
（1）正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。
（2）检查气管插管深度，插管远端应距隆突3～4cm，过浅易脱出。
（3）烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。
（4）呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。
6．防止并发症。
（1）缺氧：一般情况下每次操作时间不超过30～40s，监测血氧饱和度，一旦低于90%，应立即停止插管，保证氧供。
（2）损伤：如果插管有阻力，万不可用暴力猛插，徒劳无益，反而会损伤声门或喉头等部位，造成水肿和出血，严重的时候甚至会将导管插入黏膜下组织，造成出血不止。
（3）误吸：插管时可引起呕吐物和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。
（4）插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。
（5）痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。
（6）气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。
7．管道坍陷，特别是鼻中隔偏曲可压迫管道。
8．经鼻插管导管内径细，而且弯度较大，使吸痰管插入困难，导管也易堵塞。导管可能压迫鼻旁窦开口，导致鼻窦炎。
9．经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是口插所不可能达到的。
10．需依靠导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离；导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。
11．推进导管中如遇阻挡，同时呼吸气流声中断，提示导管前端已触及梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙，有时还可在颈前区皮肤感触到导管端，此时应稍退出导管并调整头位后再试插。
（1）误入梨状窝：如插管受阻，管口呼吸声中断，可能导管滑入一侧梨状窝，在颈侧近喉结处可见隆起肿包。应退管2～3cm，向反方向旋转45°～90°，再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近插管径路。
（2）误入会厌谷：如同时出现窒息症状，常为头位过度后伸，导管前端置于会厌谷，致使会厌被盖声门造成窒息。在颈部可见甲状软骨上方隆起，应稍退导管，使头位抬高前屈后，再沿最大气流声探插导管。
（3）导管误入食管：如导管探插阻力消失而管口呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误入食管所致。应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管，切忌用暴力探插。
（4）导管误入咽后间隙：多为导管抵鼻后孔遇阻力时施行暴力探插所致，偶尔可听到“咔嚓”声，同时气流中断，即可能沿咽鼓管误入咽后间隙。应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90°，重行探插。
12．小儿经鼻插管务必要轻柔，而且必须准备好喉镜和插管钳等设备，随时准备挑起会厌明视下插管。反复探插很容易造成喉头水肿和喉痉挛。
（邱海波）（审稿人 黄青青）
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