气管插管呼吸能恢复吗

呼吸系统的主要功能是为机体提供氧和排出二氧化碳，该系统任何环节的功能障碍均会影响气体交换，引起缺氧和二氧化碳潴留导致机体内环境紊乱，从而使全身功能减退。呼吸系统功能对心血管病尤其能对心血管外科手术是否获得最终的成功有非常重要的作用。为此，心血管病专科护士应当全面了解和掌握呼吸系统功能监测及可能发生的护理问题，提高为危重病人的及早诊断和有效救治的能力。

一、常用呼吸功能监测方法

（一）呼吸功能监测的基本方法

1．呼吸频率　最简单的方法是观察胸廓的活动度，记录每分钟呼吸次数，也可以通过听诊呼吸频率及两肺呼吸音或对使用呼吸机的患者通过呼吸机节律的声响，了解控制辅助通气的频率。正常成人的呼吸频率为16～18／min，儿童为20～30／min，新生儿44／min。呼吸频率过快多见于通气或换气功能障碍的早中期，如肺部感染、肺水肿、哮喘、液（气）胸、充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，术前严重贫血、发热也可引起呼吸增快；呼吸频率过慢多为呼吸衰竭晚期表现，如重症肺炎、严重气道梗阻、哮喘及术后合并颅内病变所致中枢性呼吸衰竭。

2．呼吸幅度、节律和呼吸比率　可通过对胸廓活动度的观察获得直观的了解。呼吸幅度是指呼吸运动时患者胸腹部的起伏大小。呼吸浅而快见于重症肺炎、间质性肺水肿等；呼吸深而大以代谢性酸中毒及休克早期的过度换气为多见。呼吸节律是指呼吸的规律性，呼吸周期比率是指呼吸周期中吸气时间与呼气之比（吸呼比）。吸呼比正常为1∶1．5～1∶2。

3．胸廓运动的对称性　可通过观察胸廓运动并结合胸部叩诊进行。一侧塌陷，多见于心血管术后大片肺不张或肺实质性病变；一侧饱满多见于单侧液（气）胸。

4．发绀　通过观察皮肤、黏膜或血液的色泽，了解是否有气体交换功能紊乱。但发绀的观察受周围循环状况、血红蛋白含量及室内光线、个人临床经验等因素影响。因此，发绀仅作为参考。

（二）辅助通气的监测方法

是通过仪器对辅助通气效果的正确判断，为更符合生理、更及时地治疗和护理提供依据。

1．血气分析　血液气体分析包括酸碱度、二氧化碳分压、氧分压、标准碳酸氢盐、氧饱和度等监测指标，其中氧饱和度应用较为普遍。需经动、静脉穿刺取得标本，检测血气的各正常值见表10－7。

表10－7　血气分析正常值

血气分析能更直观地反映肺的换气功能。动脉血氧分压（PaO2）是血液中物理性溶解的氧分子所产生的压力，可判断是否缺氧及其程度。动脉血氧饱和度（S aO2）是指动脉血氧血红蛋白（Hb）结合程度，也是反映组织是否缺氧的重要指标。二氧化碳分压（PaCO2）是血液中物理性溶解的二氧化碳分子产生的压力。其测定意义在于判断肺泡通气状态，有无呼吸性酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型。碱剩余（BE）是判断代谢性酸碱平衡失调指标之一。

2．经皮血氧饱和度监测　这是通过脉搏血氧测定仪（脉氧仪）动态测定搏动的血管内血红蛋白饱和度及脉率。脉氧仪探头可为指套形、夹耳垂夹子和扁平片（贴在额头）。在低氧状态下，血氧饱和度变化比二氧化碳分压更敏感，但当低体温、循环不良时，局部皮肤血流量减少，所测值往往偏低。由于高氧血症时，二氧化碳分压升高明显而血氧饱和度变化却很小，为防止患者受到高氧性损害，监测时血氧饱和度指标应为0．9。

3．混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测　这是通过右心漂浮导管抽取动脉的静脉血检查。正常值为0．68～0．77，是客观反映机体氧输送和组织对氧需求情况的指标。当＜0．68时，提示组织氧耗量增加；如＜0．5，则出现无氧代谢和酸中毒；如＜0．3，则患者濒临死亡。

二、气道管理

建立人工气道是抢救呼吸衰竭患者的重要手段，也是呼吸停止患者最急需的救治措施。对应用呼吸机治疗的患者，能否迅速而有效地提供呼吸支持，与人工气道的选择和建立有着至关重要的关系。合理、及时、有效地建立人工气道，并提供妥善的监护措施对保障呼吸机功能，防止呼吸系统并发症起着关键的作用。

（一）人工气道的建立

人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助病人通气及进行肺部疾病的治疗。人工气道包括两种形式：气管外人工气道和气管内人工气道。面罩、口咽通气管是气管外人工气道形式，气管插管和气管切开为气管内人工气道，而气管插管又分经口或经鼻气管插管。无论哪种人工气道都要注意解决气道阻塞，保持气道通畅。

（二）人工气道建立对机体的影响

建立人工气道改变了正常的气体通道，可能出现以下不良影响：①干冷气体直接吸入会损伤气道黏膜上皮细胞，影响黏膜液分泌和纤毛活动，气道自净能力降低或消失；②咳嗽功能受限，影响咳痰；③气道失水增多，由正常成人呼吸道失水400～500ml／d增加至800～1　000ml／d，分泌物易变黏稠而形成痰栓阻塞气道；④肺泡表面活性物质受破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症和缺氧；⑤干冷气体直接吸入易诱发支气管痉挛或哮喘发作；⑥管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、气管食管瘘、气管切开瘘等并发症。

（三）人工气道的建立方法与护理

1．口咽通气管　属于非气道导管性通气道。侧面观呈“S”形，为方形中空导管，便于通气和插管，是最简单的气道辅助物，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道，可以和面罩通气结合使用。与气管导管相比，具有操作简便，数秒钟内即可迅速获得有效的通气方式，特别适用于紧急情况下应用。

（1）适应证：适用于昏迷或意识不清，有完全性或部分上呼吸道梗阻，但呼吸尚平稳，血气分析正常的患者，应用口咽通气管以利通气。同时也有助于患者口咽部痰液的吸引。

（2）禁忌证：清醒患者或口腔内前4颗牙有折断或脱落危险者。

（3）物品准备：口咽通气管、开口器、压舌板。

（4）方法与配合：①患者取仰卧位，颈肩部垫软枕使头部过度伸展，有助于保持气道开放。②口咽通气管的选择：选择大小合适的口咽通气管，长度为门齿至下颌角的长度。③开通气道：用开口器将患者口腔打开，吸尽口腔及咽部分泌物。将口咽通气管的咽弯曲面向腭部插入口腔，当头端通过悬雍垂接近口咽部后壁时，再将管道旋转180°，向下推管道至口咽部后壁，口咽通气管的末端突出门齿1～2cm。

（5）护理：①患者放置口咽通气管后，就已经丧失了主动吐痰的功能，因此，必须保持口咽通气管的畅通，及时清除气道内与口咽腔内分泌物，防止其阻塞气道和误吸。②固定好口咽通气管的外端，防止脱出。同时也要防止口腔压伤，每隔3～4h更换1次口咽通气管的位置。③加强口腔护理：使用口咽通气管的患者，极易造成口咽部细菌定植。因此，要定时清洁口腔，保持口腔清洁，尤其要注意双颊及口咽部两个易残留细菌的部位，要根据口腔pH选择漱口液，口腔护理至少每天3次，以防止口腔感染。④定时湿化气道：用无菌湿纱布覆盖口腔，保持口腔的湿润。⑤预防并发症：应用口咽通气管最主要的并发症是口咽部创伤、气道高度敏感和气道梗阻等。插管时动作要轻柔，定时吸痰。

2．气管插管　气管插管是建立人工气道的主要手段，也是患者与呼吸机连接的最常见的方式。在麻醉和心肺复苏等危急情况下，气管插管方法简便、易行，常常为呼吸支持提供有力保障。根据气管插管的路径不同，可将其分为经口和经鼻气管插管两种形式。

（1）经口气管插管：经口气管插管是临床上应用较为普遍的人工气道方法。此法是经口将气管插管置入气道内，再由气囊将上下呼吸道隔离，保持呼吸道的相对封闭，防止误吸。其方法较为简单，易于操作和掌握。

①适应证：除有经口气管插管禁忌证的患者外，几乎所有需要机械通气治疗的患者均可应用经口气管插管建立人工气道。

②禁忌证：气管上1／3以上部位（喉、声带、口腔等）病变，无法插入气管插管者；预期较长时间（如＞1周）应用呼吸机治疗、经口气管插管难以维持足够时间的患者。

③物品准备：气管导管、管芯、喉镜及喉镜片、牙垫、压舌板、胶布、注射器、给氧及通气装置、听诊器、插管钳、喉头喷雾器、无菌液体石蜡、麻醉药（1%丁卡因、2%利多卡因）、急救药和肌松药、吸引器、生理盐水、心电监护仪等。

④方法与配合：根据患者年龄选择导管型号。气管导管的型号代表内径大小，一般成人选择8～9号导管，小儿可根据公式选择：导管内径＝4＋年龄／4（mm）。患者准备：向患者与家属解释，取后仰平卧位，肩部垫高、头向后仰与脊柱成直角。清除口、鼻、咽分泌物，有义齿者取下义齿。清醒患者须给予咽喉部表面喷雾麻醉药或经环甲膜注射利多卡因气管内麻醉。先用面罩给纯氧2～5min。置入气管插管：术者立于患者头端，左手将喉镜从患者左侧口角插入，使喉镜片抵达咽后壁或舌根部→充分上翘喉镜，以挑起会厌（以充分暴露声门或声带为原则）→插入气管插管→调整导管弯度（以能顺利抵达声门为好）→插入深度为过声门5～6cm为宜→最好在气管中、下1／3处（此处不宜滑出，也不宜过深）进入左右支气管或抵达隆突。导管固定与连接：当导管插入气管后，立即置入牙垫于上下齿之间，以免患者牙齿将导管压扁，拔出管芯，接简易呼吸器，听诊肺呼吸音是否对称、清晰。确认导管插入气管且位置得当后，充气囊，并用胶布固定导管和牙垫。同时，彻底吸引气管和口腔内分泌物，将气管插管与调试好的呼吸机相连，进行机械通气支持。

⑤护理：插管动作要轻柔，插管时，可于气管导管前端涂少量丁卡因或普鲁卡因软膏，能减轻插管后的咳嗽、血压升高及心率加快等反应。气管动作要求稳、准、快，避免缺氧时间过长。气囊充气要适当：气囊充气压力不宜过大或过小，过大易造成血管壁黏膜损伤，过小易导致导管脱出气道。气囊压力以＜2．4kPa（25cmH2O）为宜。但目前，气管导管气囊多采取低压力、高容积气囊，充气气囊呈圆柱形，因与气管壁接触面积大而压强小，因此，损伤较小。此种气囊充气不宜过大，压力适中。妥善固定：剪一条长35cm×2cm宽的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管导管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管导管外露部分为中心，缠绕后交叉固定在另一颊部。选择牙垫：选择硬度和长度适中的牙垫放置于口腔内，防止患者双齿咬合时，夹闭气管导管。牙垫太软会被患者咬扁而阻塞气道；太硬会伤害牙齿；牙垫太短，不利于固定，当患者吞咽、咀嚼、躁动时容易将牙垫吐出，致上呼吸道阻塞。口腔护理要彻底：经口插管时口腔护理难度大，如护理不当，极易发生口腔黏膜糜烂，或有口腔异味、口腔炎等并发症。因此要仔细、及时，彻底的清洁口腔，口腔护理时，要有双人配合，取下牙垫，清洗消毒并及时更换。对不能配合或烦躁的患者取牙垫要慎重，避免导管脱出。口腔护理后再次固定牙垫时，要确认插管深度保持不变。有义齿或牙齿松动要摘除：插管前要检查患者是否有义齿及口腔异物，并及时取出或处理，防止义齿脱落掉入气道。导管留置时间不宜过长：一般不超过1周，以免引起喉头损伤或水肿。1周症状不改善应改为经鼻气管插管。但目前有插管时间＞1周的报道。

（2）经鼻气管插管：经鼻气管插管易用于保持口腔清洁，维持时间长，更适用于新生儿，因其鼻腔内径比喉头小，插管易用于成功等优点，但操作难度比较大。经鼻插管要经过鼻腔狭窄部位，即鼻后孔，稍有不慎极易导致鼻腔出血或插管失败。

①指征：选择经鼻气管插管主要考虑三方面因素：一是应用呼吸机时间较长，一般如呼吸机治疗时间需要超过1周，又不宜于过早进行气管切开时，多选择经鼻气管插管；二是病情较轻，不需要紧急进行气管插管，且允许进行选择时，考虑进行经鼻气管插管；三是慢性病程，反复发作需要反复进行插管时，且每次应用呼吸机治疗时间较长，又无需进行气管切开而经口腔气管插管又难以耐受的情况下，最合适的选择是经鼻气管插管。

②方法与配合：经鼻气管插管分3种形式，即盲插、明插和经纤维支气管镜引导的气管插管。盲插最难，经纤维支气管镜引导插管最容易，损伤小、操作安全。经纤维支气管镜引导插管需要时间准备，故在病情急重需要紧急插管时不适合。经鼻气管插管的物品准备与经口气管插管大致相同，不同的是需要准备导管钳，而不需要牙垫，插管方法的第一步需要将导管送入鼻腔，经鼻后孔插入咽后部或鼻咽部。明插需借助喉镜挑起会厌、暴露声门或声带，使用导管钳夹住气管导管插入气道，其余要求与经口插管相同。盲插则无需用喉镜，插管时凭借气流的声音，在病人吸气时插入导管。很多情况下不易抵达声门需要反复调整导管弯度方可插入导管。

3．纤维支气管镜导入经鼻气管插管法

（1）插管前准备：按常规准备便携式支纤维支气管镜。应用前导管气囊部全部浸入无菌生理盐水中检查气囊是否漏气。将纤维支气管镜软管及气管导管外涂无菌石蜡油，套在纤维支气管镜软管上段1／3处。备好简易呼吸器，开启呼吸机，调整呼吸机各参数为正常运转状态备用。监测各项生命体征，插管前抽取动脉血气分析，连接心电监护仪。备齐各种抢救用药及用物等，如麻醉药、肌松药及镇静药，吸引器、吸痰管、胶布、封气囊用注射器及布带等。

（2）患者准备：时间允许者术前需禁食4～6h。对清醒的患者做必要的解释和心理护理；2%盐酸利多卡因注射喷雾麻醉咽喉部和双侧鼻腔，或给予环甲膜穿刺。如情况紧急或昏迷患者可不局麻。插管前尽量给予高浓度吸氧。

（3）配合方法：患者取仰卧位、去枕置肩下。全程观察各项生命监测指标，外周血氧饱和度、心率、呼吸频率、血压等。轻柔地将纤维支气管镜经鼻插入气管内，边插管边吸痰，深度为隆突上2～5cm。迅速将导管顺纤维支气管镜软管插入气管内，导管插入深度为26～28cm，退出纤维支气管镜，注入7～10ml气体于气管导管气囊内以封闭气道。接简易呼吸器，听诊两肺呼吸音清楚且对称，判断插管位置，证实在气管内后，与呼吸机管道连接。观察监测指标，并保持稳定状态。用胶布及布带固定导管，行机械通气。如患者为经口插管需改为经鼻插管时，拔除经口气管插管前需彻底清洁口腔，并吸净咽后壁至气囊上方的分泌物。将纤维支气管镜插至咽部，待插。开放气囊，拔除经口插管，迅速插入纤维支气管镜于气管内。其余同上。

（4）护理：①预防鼻黏膜出血：经鼻插管最容易损伤鼻黏膜，引起鼻出血，出血量大时，可以导致窒息。因此，插管时，护士与操作者配合要默契，导管表面涂以无菌润滑剂，对有凝血机制障碍者尽量避免采取经鼻气管插管。一旦发生鼻出血，可按经口气管插管止血方法进行。②导管大小型号选择要合适：插管前要先试气囊是否漏气，并记住充气量，以防插管后注气过量，导致气囊爆裂；或注气过少，导致气管导管脱出。③置管过程监测病情变化：由于经鼻插管方法复杂，遇到插管不畅情况时，要密切观察患者病情变化，如有血氧饱合度持续下降，心率过于缓慢或严重心律失常时，要高度警惕出现心跳骤停，做好抢救准备，且随时向操作者报告生命体征。④通畅气道：插管成功后，要立即吸引气管内痰液，并听诊肺呼吸音，双肺呼吸音对称且清晰，确认插管位置，记录固定导管深度。④妥善固定：剪一根长10cm×2．5cm宽胶布，从中间剪开一部分后固定。宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管导管的外露部分。胶布应定时更换，潮湿后随时更换。

4．气管切开　气管切开置管是指在气管造口的基础上，将带有塑料套管或金属套管的气管导管插入气管内，建立人工气道。以解除上呼吸道阻塞所引起的呼吸困难或窒息，清除下呼吸道分泌物的阻塞，进行机械通气。此章节重点介绍以接呼吸机辅助呼吸为主要目的的气管切开置管。

（1）适应证：①上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如喉部急性炎症、喉头水肿、喉部肿物等；②各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；③呼吸道烧伤、严重肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等，痰多且不易咳出或吸出，有发生窒息危险者；④气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

（2）禁忌证：有凝血机制障碍者，正在行抗凝或溶栓治疗者。

（3）方法与配合：①术前准备。无菌物品准备：气管切开手术包、手术衣、无菌手套；其他物品：套管固定带、手术照明灯等；气管套管准备：如不与呼吸机连接可备银合金气管套管，否则应根据患者情况备不同型号的气管套管，且需为低压高容量气囊，应为聚氯乙烯导管。②操作方法。摆体位：患者取仰卧位，肩下垫5～10cm高的软枕，头向后仰，以暴露气管轮廓。选切口：以欲切开的部位为中心行颈部皮肤消毒，取颈正中横切口，起点位于环状软骨下1～2cm，切口长度以能置入气管套管的最短切口为宜。如为昏迷患者则无需麻醉，清醒患者以2%利多因局部浸润麻醉。造口置管：切开皮肤及颈前筋膜暴露舌下肌群，自中线向两侧牵拉，向上推开甲状腺峡部显露气管，选择第3及4两个软骨环为切开点，用尖刀切开气管，气管撑开钳撑开气管，将带气囊的气管导管置入气管内。拔出气管导管芯。如为金属套管，置入导管芯；如为聚乙烯导管接呼吸机时，则无内套管，可直接接呼吸机导管。用导管固定寸带固定导管于颈部，松紧适当，以能容一指为宜。

（4）护理：①加强气道湿化，保持环境清洁，室内温度在22～25℃，湿度在60%～70%。用生理盐水湿纱布覆盖气管套管口，2～4h向呼吸道内滴入湿化液。目前临床上多采用生理盐水气道湿化。痰液黏稠不易吸出时，行雾化吸入。②保持气道通畅：定时或按需吸痰，吸痰持续时间1次不应超过15s，必要时于吸痰前给予100%氧气吸入。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。③使用机械通气时，气管外套管的气囊充气7～10ml，以往主张3～4h放气1次，防止气管黏膜受压、水肿、坏死。但是由于目前所使用的气囊均为低压高容气囊，对气管壁的侧压力明显减小，如定期放气囊可增加患者误吸机率，因此，不主张定期放气囊。如需放气囊必须在放气前先吸尽上呼吸道痰液，防止痰液进入呼吸道深部造成呼吸道梗阻或窒息。④脱管处理：脱管指征为患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降，突然发出声音，或呼吸机报警。一旦发生脱管，可试行将气管导管按原窦道送回。如有阻力时，应将导管拔出，取床旁血管钳沿创口插入气道，撑开气管，缓解呼吸困难，同时报告医生，重新送入气管套管。⑤预防感染：切口每天换药。每天更换纱布垫2次或随时更换；插管后吸痰时，必须严格无菌操作，定期进行痰细菌学检查及药敏试验，密切观察切口感染迹象，有分泌物增多应行分泌物培养，以便对症治疗。⑥拔管护理：当原发病治愈。脱离呼吸机治疗，可正常呼吸和咳嗽、咳痰者即可考虑拔管。拔管前需堵管24～48h，患者呼吸平稳，能自主咳嗽、咳痰，血气分析在正常范围内，即可拔除气管插管。