气管切开术

气管造口术是抢救危重患者的急救手术，也是胸外科医生必须掌握的一项技术。方法是在颈部切开皮肤及气管，将套管插入气管，患者可以直接经套管呼吸，并可经套管吸除痰液，气管造口术分为常规气管切开和紧急气管切开两种。正常人呼吸道阻力1／3～1／2来自上呼吸道，呼吸道死腔（解剖死腔）的气量约有150毫升，其中约100毫升在上呼吸道，因此气管切开后，气管内阻力大减，而有效通气量大增从而改善患者的呼吸状况，另外气管切开后可及时吸痰及气管内给药，防止昏迷患者的窒息发生，又可及时加压吸氧纠正呼吸衰竭。因此气管造口术对于中毒、昏迷、呼吸衰竭、喉及上呼吸道梗塞病人的抢救具有极其重要的临床意义。

一、解剖

气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤1．5～2cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤4～4．5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉（颈前静脉丛）汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内（三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点）。

二、适应证

1．急、慢性喉阻塞。如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。

（1）中枢性呼吸抑制：包括各种感染、脑炎、中毒、高热等致中枢性呼吸衰竭，颅内压过高，脑疝，颅脑及脊髓创伤，药物抑制等。

（2）外周性呼吸麻痹：包括脊髓、外周神经及肌肉疾病所致呼吸肌麻痹。如上升性脊髓炎、高位截瘫、肌萎缩侧索硬化、格林—巴利综合征（GBS）、重症肌无力危象、胸外伤等。

2．意识障碍合并下呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难。颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。

3．肺功能不全。重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。

4．喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。

5．呼吸道异物，无法经口取出者。

6．肌肉痉挛性疾患的肌麻痹疗法。当不同原因导致频繁抽搐、肌痉挛以致通气受限时，可用肌松药加通气机治疗

7．开胸手术患者术前肺功能测定值极差，但手术又必须进行，在开胸手术结束后，立即行气管切开，回病房后即可开始应用呼吸机辅助呼吸，往往经过3～5d后，可以安全渡过术后可能发生之呼吸功能衰竭。此方法可以称为“预防性气管切开”，也起到扩大手术适应证的作用。

三、禁忌证

1．张力性气胸（插管闭式引流后可以上机）。

2．低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭。

3．肺大疱、气胸及纵隔气肿未引流前。

4．大咯血病人。

5．心肌梗塞（心源性肺水肿）。

四、术前准备

1．征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。

2．准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。

3．选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯。

五、麻醉

一般应用1%普鲁卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入1%～2%地卡因0．2～0．3mL，进行气管黏膜的麻醉。情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。

1．切口：有横纵两种切口，纵切口操作方便，横切口优点是术后瘢痕轻。横切口：以中线为中心，胸骨切迹上3cm，沿颈前皮肤横纹作对称之横切口，长4～5cm；纵切口：在颈前正中，环状软骨至胸骨切迹上方，长4～5cm。切开皮肤、皮下组织，颈阔肌浅筋膜后，用拉钩拉向两侧即可见两侧颈前肌接合于颈前正中的白线，此处稍向下凹，见紧急气管造口术。

2．用直血管钳或直剪刀沿白线垂直上下分离，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，两侧拉钩用力要均匀，不要偏向一侧。分离时术者应随时用左手食指摸清气管的位置，避免方向偏差。肌肉分开后即达气管前筋膜，颈前静脉血管可予以结扎、切断。气管前壁显露后，气管前筋膜不需分离，可避免发生纵隔气肿，亦可减少将气管套管误插入气管前间隙的机会。

3．前壁充分显露后，将经口或鼻插入的气管插管向外拉至即将切开气管切口平面的稍上方，仍保留在气管内，用尖刀在第2～4气管环之间刺入，气管切开约1cm，然后用组织钳夹起气管壁，用尖刀或剪刀在气管前壁开成一0．8～1cm直径的圆形或椭圆形孔，吸除分泌物，用气管撑开器或弯止血钳伸入气管并撑开，将口径合适的气管套管经开孔送入气管内。注意有时因开孔太小或患者用力咳嗽，会使气管套管插入困难，致使套管从开口处滑出误入到气管前间隙内。

4．气管套管放好后，打起气囊，插入吸痰管吸除呼吸道内积存的分泌物和血液，检查通气是否良好。若有经口或鼻插管者，可拔去插管。气管套管两侧皮肤各缝合一针。用布带绕颈部，将气管套管固定，用一剪口无菌纱布垫于气管套管与切口之间。

六、并发症

1．气管切口处出血。少量出血可局部压迫止血，出血量大者应用止血药物，严重者需去手术室处理。

2．皮下气肿。由于过多分离气管旁组织或导管不通畅造成。无需处理，一般可自行吸收。

3．纵隔气肿及气胸。由于气管前筋膜分离过多所致。严重者可引起呼吸困难，应行闭式引流。

4．肺部感染。

5．气管食管瘘。极少见，多由于病人不配合，使手术者操作时失去准确性或气管套管长期压迫。处理可予鼻饲。

6．气道狭窄。气管切口内肉芽组织增生，损伤了甲状软骨使气管切口处内翻致气道狭窄。表现为拔管后出现呼吸困难、喘鸣等，可结合气管镜及X线断层检查确诊。轻者不需处理，重者可行手术。

（于春华　徐吉　孙海华　樊荣荣）