气管插管术（tracheal intubation）是将特制的导管插入气管内建立人工气道，进行机械通气的常用操作方法。有利于清除呼吸道分泌物，维持气道通畅，减少气道阻力和死腔，保证有效通气量，为加压给氧、机械通气、气道雾化、湿化及气管内给药等提供了条件。因此，气管内插管不仅是临床麻醉中不可缺少的操作技术，在危重病人的救治中也具有极其重要的作用。
（一）适应证
1．窒息或呼吸、心跳骤停行心、肺、脑复苏。
2．各种原因所致的呼吸衰竭。
3．呼吸道分泌物过多且不能自行咳出。
4．呼吸道疾病的诊断或治疗。
图5－9 气管插管导管
（二）禁忌证
喉头水肿、咽喉部血肿、主动脉瘤压迫气管、呼吸道急性炎症、下呼吸道分泌物潴留所致的呼吸困难及颈椎骨折脱位等。
（三）术前准备
1．用物准备 准备气管插管盘，含以下物品。
（1）喉镜：有成人、儿童、幼儿3种规格。镜片有直、弯2种类型，一般多用弯型镜片，其在暴露声门时不必挑起会厌，可减少迷走神经的刺激。
（2）气管导管：多采用带气囊的硅胶管，其长度、粗细要根据病人情况选择（图5－9）。
（3）导管管芯：可用粗细铜丝代替。长度适当，以插入导管后其远端距离导管开口0．5～1．0cm为宜。
（4）其他：牙垫、10ml注射器、胶布、液状石蜡、油棉球、舌钳、开口器，还需备喷雾器（内装1%丁卡因或其他局麻药）、听诊器、吸痰管和无菌吸痰盒等。
除气管插管盘外，还需准备好吸引器、简易呼吸器或呼吸机等。
2．病人及家属准备 神志清醒者应给予必要的解释，以取得病人的合作。向家属说明插管的重要性并让其履行签字手续。清除口咽分泌物，除去假牙。用简易呼吸器辅助高浓度吸氧2～3分钟。
（四）操作方法
根据插管途径可分为经口腔插管和经鼻腔插管2类；其中口腔插管时依据是否使用喉镜暴露声门，分为明视插管和盲探插管2种方法。
1．经口腔明视插管术 利用喉镜显露声门裂，使导管在明视下插入气管，该法操作简单、方便，能迅速建立有效的人工气道，是抢救病人时最常用的建立人工气道的方法。其缺点是：不易固定，病人感觉不适，妨碍吞咽和咀嚼，不利口腔护理（图5－10）。
图5－10 经口腔明视插管
（1）首先检查所需物品是否齐全及其性能状况。然后将备好的导丝插入导管内，表面涂抹液状石蜡，以方便导管插入。随后携带至病人床旁。
（2）病人采用仰卧位，头向后仰显露喉部，使口、咽、气管基本上位于一条轴线。若喉部暴露不理想，可在病人肩部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰。
（3）操作者站于病人头侧，左手持喉镜，右手将病人上下牙齿分开。使用弯喉镜时需将喉镜送至舌根与会厌之间，即可暴露声门。
（4）右手持导管放入口腔，对准声门在病人吸气末（声门开大时）顺势轻柔地将导管插入气管内，导管插过声门1cm迅速拔出导丝，将导管微旋继续插入气管，成人4cm，小儿2cm。一般成人导管插入的深度距门齿22～24cm。
（5）于气管导管旁放置牙垫，退出喉镜，用注射器向气囊适量充气（一般注气15ml），以气囊恰好封闭气道而不漏气为准。进行通气试验，判断导管是否插入气管中：可用简易呼吸囊连接气管导管后进行挤压，观察胸部有无起伏，并用听诊器听两肺呼吸音，注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致（常插入右侧支气管）。此时，可将导管稍稍后退，直至两侧呼吸音对称。如有胃区膨隆则示插入食管，应拔管重插。
（6）证实导管已准确插入气管后，用长胶布或缚带妥善固定导管和牙垫。
（7）连接呼吸机进行呼吸支持。
2．经鼻插管术 用于病人口腔损伤、张口困难、下颌活动受限或头部不能后仰等情况。经鼻插管病人易于耐受，尤其适用于需较长时间插管予以呼吸支持者。由于操作费时，不易成功，且因管长而腔小，死腔大，易被分泌物阻塞等缺点，临床上较少应用。
（五）监护要点
1．观察病情 严密监测病人的生命体征、神志、脉搏、血氧饱和度（SpO2）。重点了解两侧胸廓起伏是否一致，呼吸音是否均匀，以判断导管有无移位。
2．固定导管 气管导管固定不当，易发生导管滑脱、扭曲，甚至滑入一侧支气管。环绕颈部的固定带的松紧度以一指尖为宜。随时更换失效的胶布。神志不清者要约束肢体，防止病人在躁动、翻身时导管被牵拉脱出。经常检查导管距门齿的刻度，并做好记录。
3．加强气囊管理 因为气囊壁直接与气管壁的黏膜接触，气囊内压力过高可以阻断气管壁黏膜的血流，从而引起气管壁缺血甚至坏死。但过低的压力除了可能导致漏气外，更为重要的是可能引起气囊上方的分泌物进入下呼吸道，从而增加肺部感染的风险，要求气囊压力介于2．0～3．5kPa（20～35cmH2O或15～27mmHg）为宜。目前普遍使用的是高容积低压力气囊，只要将压力控制在合适的范围内，一般不需要定时进行气囊放气减压。但在拔管或更换气管插管时需进行气囊放气，这时应同时给予复苏皮囊鼓肺辅助通气，目的是避免气囊上方的分泌物进入气道。
4．加强气道湿化 实验证明，肺部感染随气体湿化程度的降低而升高。另外气体湿化程度的降低还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物黏稠结痂不易排出，影响通气功能，甚至形成痰栓阻塞气道，诱发支气管痉挛导致窒息。因此人工气道必须充分湿化保持湿润，维持分泌物的适当黏度，才能维持气道黏液－纤毛系统正常的生理功能和防御功能，防止相关并发症的发生。气管插管呼吸机支持通气病人常用的气道湿化器是电热恒温蒸汽发生器，另外可采用气道内直接滴注（常用生理盐水）气道湿化，滴入量根据病人情况确定，一般每日不少于200～250ml。
5．机械吸引 要注意选择合适的吸痰管。注意无菌操作，进行左右旋转吸引，每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间一般在3分钟以上。为防止吸痰引起低氧血症，重症病人应在吸痰前后适当提高吸入氧的浓度。
6．清洁口腔和鼻腔 由于插管病人不能经口进食，有利于口腔内细菌大量繁殖；经口插管要用牙垫填塞固定，不利口腔清洁。应注意口腔护理，以去除口腔异味，防止发生口腔感染。应用温水棉签擦洗鼻腔，保持清洁。用液状石蜡涂于口唇和鼻前庭处，防止黏膜干燥皲裂。
7．并发症的观察与护理
（1）窒息：常见原因是导管滑脱、导管堵塞、呼吸机故障等。对插管者应加强床旁巡视，发现异常配合医生进行紧急救护。
（2）肺不张：多因导管插入过深导致一侧肺通气或呼吸道分泌物堵塞细小支气管等原因所致。护理人员要随时清除呼吸道分泌物，减少分泌物潴留；监控气管导管，防止下滑或插入过深。
（3）继发肺部感染：多因机体抵抗力下降、呼吸道分泌物滞留、吸痰时无菌操作不严格等原因所致。要密切观察病人的全身和呼吸道表现，积极加以预防。出现症状及时报告医生，配合处理。
（4）气道黏膜损伤：是由于长期插管，气囊压迫气管黏膜使其缺血引起溃疡或坏死。留置导管时间不超过1周，否则应考虑气管切开。
（5）喉炎：表现为声嘶和刺激性咳嗽，严重时出现吸气性呼吸困难。其发生与插管时间呈正相关。可用地塞米松加入生理盐水后雾化吸入或静脉给药，呼吸困难者可实施气管切开。
8．拔管护理 插管期间病人呼吸道分泌物明显减少，吞咽、咳嗽反射良好，血气监测基本正常，可考虑拔管。拔管前应指导病人咳嗽和深呼吸训练。彻底吸除管腔、口腔及鼻腔内的分泌物。拔管时须更换吸痰管，随后插入气管导管内，松开气囊，一边吸引并在呼气末迅速拔出导管。拔管后立即给予面罩或鼻导管吸氧，仔细观察病人有无声音嘶哑、呼吸困难等症状。拔管后禁食4～6小时，防止呛咳误吸。
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