播散性血管内凝血

第十二章　播散性血管内凝血

播散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），管内凝血是某些致病因素作用下凝血因子或血小板被激活而引起的一个以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。其特点是：先有短暂的高凝状态，血液中血小板和凝血因子功能亢进；同时在许多器官的小血管内有纤维蛋白沉着，形成血栓，从而引起栓塞和微循环障碍，红细胞受机械性损伤和溶血；继之血液中大量血小板和凝血因子减少，引起消耗性低凝状态和出血；然后体内发生继发性纤溶，降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白，造成低纤维蛋白原血症，进一步加重出血，同时血液中出现纤维蛋白（原）降解产物。DIC不是一种独立的疾病，而是发病原因和临床经过均较复杂的一组继发性出血综合征。

【病因和发病机制】

正常人体内有完整的凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统，相互保持动态平衡，以保证机体的正常止血及防止血管内形成血栓。DIC的发生机理较为复杂，但其主要变化则是由于体内血液循环中出现了过量的凝血酶及纤溶酶活性，使凝血、抗凝及纤溶之间丧失了平衡，因而引起了一系列止血、凝血、纤溶的异常变化。

1．凝血酶对内环境的影响　凝血酶形成后在体内血循环引起的变化包括：

（1）裂解纤维蛋白原形成纤维蛋白肽A及B和纤维蛋白单体。

（2）活化因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ及蛋白C，凝血酶激活因子ⅩⅢa后又能使纤维蛋白及纤维蛋白与纤维接合蛋白发生交叉联合。

（3）激活血小板的聚集及分泌功能，血小板经过凝血酶作用，不但聚集增加，而且血小板缺乏颗粒，功能异常；作用于血小板的PF₃，能使之成为Xa的受体，增加促凝作用。

（4）凝血酶能诱导中性粒细胞的趋化功能，并使之黏附于内皮细胞层，提高对大分子物质的通透性。

（5）诱导内皮细胞释放PAF、前列环素、von willebrand因子、白细胞介素－1、tPA及PAI－1等各种物质，影响血小板、凝血及纤溶功能。

（6）凝血酶抑制网状内皮细胞清除活性凝血因子。上述各种因素所造成的一系列变化均可引起体内凝血功能的失调。

2．纤溶酶对内环境的影响　纤溶酶在血液内引起的变化是继发性的，它包括：

（1）蛋白水解因子Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ及高分子量激肽原；

（2）蛋白水解血小板GPIb释放糖萼；干扰von willebrand因子的黏附；

（3）激活血小板导致血小板聚集及分泌；

（4）分解纤维蛋白原及纤维蛋白，形成FDPs，其中Y、D和E片段可抑制血小板的聚集；

（5）产生的D二聚体，是凝血酶及纤溶酶两者共同作用的结果；

（6）血浆内的血浆素原减少，B－β₁－42增多，血液内所有这些成分的出现均能反映DIC的存在，也是DIC的诊断依据。

3．DIC的诱因　DIC可发生于临床各个学科的多种疾病，诱发的病因甚多，较为常见的有以下几种。

（1）感染性疾病：各种细菌性感染，尤其是革兰阴性细菌感染内毒素所致的脓毒败血症是DIC的常见原因；另外，病毒、立克次体、寄生虫、真菌等感染也可诱发DIC。

（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤细胞可制造和释放组织因子、前凝血物质、蛋白分解酶等，这些物质进入血液循环后可诱发DIC。同时存在的化疗损伤、感染、免疫功能低下等也为DIC的诱发因素，如胃肠道肿瘤、胰腺癌、前列腺癌、肺癌、乳腺癌、白血病等；Trousseau综合征就是以恶性肿瘤为背景，以反复游走性动静脉血栓为主要表现的慢性DIC。

（3）组织损伤：外科大手术、严重的创伤等致组织损伤或坏死时，大量的组织因子进入血液循环，在其他因素的作用下激活凝血因子而诱发DIC。

（4）产科意外：羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留综合征等，分别通过胎盘酶或凝血酶样物质、坏死的胎儿组织进入母体循环而导致凝血系统的激活。

（5）其他内科疾病：如急性重症肝炎、肝坏死、急性出血性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、溶血性尿毒血症、急性肾功能衰竭等。另外，不恰当地应用纤溶抑制剂如6－氨基己酸、对羧基苄胺等也可促进DIC的形成。

【临床分型和表现】

（一）临床分型

DIC临床表现的严重程度不一。根据各种原发疾病的病情、起病的急缓、诱发因素以及微血栓形成的速度等，分为3型。

1．急性型　约占61．1%。病程急剧，通常在数小时至1～2d内发病，有严重出血症状，常伴有短暂或持久的血压下降，甚至休克，可在短时间内即死亡。主要见于各种感染、产科意外、外科大手术及输血反应等。

2．亚急性型　约占19．1%。症状多在数天至数周内出现，病情稍缓慢，可有静脉血栓及动脉栓塞的症状，见于死胎滞留、各种癌肿等。

3．慢性型　约占19．8%。起病甚缓慢，病程拖至数月甚至数年，出血可不明显，而以高凝状态为主，易与原发疾病的临床表现相混淆或掩盖，易致误诊或漏诊，如系统性红斑狼疮、癌肿、巨大血管瘤及糖尿病等。DIC的病因虽有不同，但临床表现基本相似，其症状可同时或相继出现。

（二）临床表现

1．原发病的表现　DIC是一种继发于某些严重疾病的综合征，其基础疾病的表现常较为突出，甚至掩盖DIC的症状与体征。因此，弄清原发病的性质、病理生理变化及临床特征，是诊断DIC的重要依据之一。

2．DIC的临床特征

（1）出血：是DIC最突出的症状。表现为广泛性、自发性、持续性出血，无法用原发病解释，且常规止血治疗效果不明显。临床上以皮肤、黏膜、注射部位的紫癜、渗血或血肿最常见。其次是深部组织或内脏出血，如消化道出血（呕血、黑便、大便潜血阳性）、呼吸道出血（咳血痰或鲜血）、泌尿道出血（血尿、尿潜血阳性）、阴道出血、眼底出血（视物模糊、复视），严重者出现颅内出血，表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，甚至出现意识障碍、脑疝等。但在DIC的不同阶段，其出血的程度也明显不同，在高凝期主要表现为皮肤淤斑，进入低凝期或纤溶亢进期，出血明显加剧，往往有内脏的严重出血。

（2）微血管栓塞症状：DIC初期表现为受损部位及受累器官的微血管栓塞，若持续时间过久，可致受损器官功能衰竭，甚至组织坏死。症状的表现根据受累的部位而异。内脏栓塞常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，如脑栓塞引起头痛、抽搐、昏迷、瞳孔异常变化等神经系统症状。

（3）低血压及休克：是微循环障碍的表现，也是DIC的主要表现，多见于急性型。DIC发生休克的机理主要是由于发生栓塞后，回心血量减少，心排出血量降低。此外，因子Ⅻ的激活，血液中缓激肽生成增高，引起血管扩张，也是血压下降的原因。休克可加重DIC，形成恶性循环，进而成为难治性休克。

（4）溶血：血管内凝血使微血管腔变窄，当红细胞通过时被纤维蛋白的纤维丝绊住，在血流的不断冲击下，造成红细胞机械性损伤和碎裂，所致的溶血称为微血管病性溶血。少数病例急性发作时，可有寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿。溶血轻微时，早期往往不易觉察。

【实验室检查】

（一）外周血检查

DIC的典型血象改变是约50%的病人可见破碎红细胞，以及盔形红细胞、血小板减少，并可见大而幼稚的畸形血小板。如血小板计数＜150×10⁹／L一般认为已有DIC发生；如血小板计数＞150× 10⁹／L，基本可排除DIC。

（二）检测凝血因子消耗的试验

1．全血凝固时间（CT）　DIC早期CT缩短或正常，晚期则延长。

2．部分凝血活酶时间（PTT）　与激活的部分凝血活酶时间（APTT）开始缩短，随后显著延长，若比正常对照值延长10s以上即有诊断意义。

3．凝血酶原时间（PT）　DIC时因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅱ等明显减少，故PT延长；比正常对照值延长或缩短3s以上即有诊断意义。此试验简便敏感，故为临床常用。

4．纤维蛋白原（Fib）测定　结果是显著减少，这也是临床常用指标，但在感染，妊娠、创伤等情况下，纤维蛋白原含量常代偿性增高，发生DIC时期含量可能正常，实际上已明显减少，故动态观察其变化更有意义。

5．国际标准化比值（INR）　正常范围0．85～1．20是凝血酶原时（PT）和测定试剂的敏感指数（ISI）推算出来的，INR＝病人PT／正常对照PT－ISI。

（三）检测凝血酶作用的试验

1．血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） 及乙醇胶试验：两者主要用以检出血浆中的可溶性纤维蛋白单体3P，试验敏感性高而特异性差，乙醇胶试验特异性高而敏感性差，两种方法均有假阴性及假阳性，如果同时进行，诊断价值可能更大。

2．抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）测定　AT－Ⅲ是凝血酶的主要抑制剂，DIC时血中凝血酶大量增加并与AT－Ⅲ结合，使得AT－Ⅲ水平降低。

3．氟苯丙氨酸（FPA）测定　DIC时血中FPA水平升高，此值可准确反映血管内凝血过程的动态变化。

（四）检测纤维蛋白溶解的试验

1．全血凝块溶解试验　正常情况下，全血凝块在24h内不溶解，当纤溶亢进时，已经回缩的凝块尚未回缩就被溶散。

2．纤溶酶原定量测定　DIC时大量的纤溶酶原被吸附于纤维蛋白血栓之中，并转变成纤溶酶，故血中纤溶酶原显著减少。

3．纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定 85%～100%急性DIC病人由于继发性纤溶亢进而血中FDP显著增多。目前较常用的方法有碎片A的放射免疫测定法。新近开展了单克隆抗体测定病人血中D－二聚体，D－二聚体是纤溶酶水解纤维蛋白的中间产物，它仅见于DIC时继发性纤溶过程，具有特异性，90%以上病人D－二聚体显著升高。

（五）凝血酶凝结时间（TT）测定

FDP具有抑制凝血酶作用，DIC时大量的FDP作用于凝血酶，故TT显著延长。

（六）凝血功能监测仪器

1．凝血弹性图仪　凝血弹性图（TEG）始于1948年由Harter发明。此后用于实验研究，直至20世纪80年代中后期始用于临床。近年来，在肝移植和心肺转流术中对凝血功能监测得到广泛应用，并显示出明显的优越性，不仅可以提供而且还全面地分析凝血形成反应时间及快速的ACT测定时间，血块溶解的全过程以图形表示，显示数字量化指标，而且可分析凝血异常的原因。能动态地评估血小板和血浆凝血因子的作用以及其他细胞成分（WBC、RBC等）对凝血因子活动的影响。具有动态、及时、准确诊断的特点，是传统实验室检查所不及的。通过TEG分析仪的电脑数字处理系统自动显示出TEG图形，报出血细胞凝集块形成及溶解等5项主要参数，对临床诊断、制定诊疗计划具有明显的实用价值。

2．Sonoclot凝血和血小板功能分析仪 美国Sienco公司生产，能监测凝血变化的全过程，提供有关凝血因子性能、纤维蛋白形成、血块收缩（能有效地反映血小板功能）和纤溶亢进的信息。

【诊断和鉴别诊断】

本病的病因繁多，临床表现复杂，实验室检查特异性及敏感性不高，不可单凭实验室检查的某项结果阳性或阴性给予肯定或否定。因此，诊断必须依据病史、临床表现及实验室检查结果全面分析。目前临床DIC的诊断依据常包括下列3个方面。

（1）存在易于引起DIC的基础疾病。

（2）有下列二项以上的临床表现：①多发性出血；②微循环衰竭或休克；③多发性血栓症状；④抗凝治疗有效。

（3）有下列三项以上实验检查异常：①血小板数低于100×10⁹／L或呈进行性下降；②纤维蛋白原低于1．5g／L或呈进行性下降；③3P试验阳性或FDP高于20mg／L；④PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上；⑤外周红细胞碎片＞2%；⑥疑难病例要增加特殊实验检查。

近年来有学者提出新的更为简便的诊断标准，即在有关临床背景与表现的基础上，如同时有血小板减少、PT延长与纤维蛋白原减少，或此三项中存在二项而有FDP增多，90%以上可能存在DIC，但诊断时要注意排除假阳性和假阴性的可能。在以上检查的基础上再结合其他的常规检查，诊断的准确性就更大。如能对D－二聚体测定，对确诊更有裨益。诊断DIC时要与原发性纤溶、血栓性血小板减少性紫癜及严重肝病相区别。

【治疗】

目前DIC尚无有效的预防措施，应着重于早期诊治。对高凝期应以抗凝剂治疗为主。对低凝期应以止血为主，输以新鲜血和补充凝血因子，并给予适当抗凝剂。对纤溶亢进期给予少量抗纤溶剂，并给予适当的抗凝剂，以阻止DIC的继续进展，故DIC治疗应按病人的具体情况，从抗凝、止血剂、输血、抗纤溶药等各方面综合考虑。

（一）原发病的治疗

消除病因及治疗原发病是治疗DIC的根本措施，清除病因和诱因是中止血管内凝血的重要措施之一。如积极控制感染，清除子宫内容物，抗肿瘤等。

（二）支持治疗

与DIC同时存在的缺血，缺氧，低容量，低血压，低氧血症，水、电解质与酸碱失衡，营养不良等，常可加重DIC或干扰治疗，应积极纠正。我国倡导的山莨菪碱类药物对伴有周围循环障碍的病人有独到的疗效，中药如复方丹参的应用在我国也有丰富的经验。

（三）改善微循环障碍

1．低分子右旋糖酐　疏通微循环，扩充血容量，降低血液黏滞度，解除红细胞及血小板的凝聚。成人每天500～1 000mL静脉滴注。肾功能衰竭者慎用。

2．血管扩张剂　654－2或苄胺唑啉，成人10～60mg／次，静脉注射或滴注，每15min至6h1次。也可应用东莨菪碱，直至皮肤保持红润。

3．纠正酸中毒　5%碳酸氢钠，静脉推注或滴注，剂量按酸中毒程度而定。

4．氧气吸入　提高动脉血氧分压，纠正组织缺氧。

（四）抗凝治疗

1．抗血小板凝聚药　潘生丁、阿司匹林、前列腺素E、保太松和降糖灵等都有抑制血小板释放ADP、5－HT及PF₄的作用，减轻其凝聚，达到防止血栓形成的目的。早期，潘生丁400～600mg／d，口服或肌肉注射。阿司匹林1．0g／d，有增强潘生丁疗效的作用。重症者潘生丁可与肝素合用。

2．肝素　肝素与AT－Ⅲ形成复合物，使AT－Ⅲ的抗凝作用增强1 000倍以上，在体内能中和凝血酶、凝血活酶，以及因子Ⅱ、Ⅸ～ⅩⅢ，抑制凝血酶对纤维蛋白原的降解作用，防止纤维蛋白凝块的形成。肝素本身并无直接抗凝作用，对已形成的血栓也无清除作用。阻止DIC的发展，首选肝素，为理想的抗凝药之一。但对蛇咬伤所致DIC无效。

（1）应用的指征：应用宜早不宜迟。①亚急性或慢性DIC，消耗性凝血病，效果较佳。②血小板进行性下降，伴皮肤、黏膜出血；或手术切口、引流管渗血，血压下降，有轻度休克者；高凝状态或顽固性休克。③急性早幼粒细胞白血病。④血栓栓塞性疾病。

（2）禁忌证：①DIC已过渡到纤维蛋白溶解亢进阶段。②非凝血因子消耗性出血性疾病，如胃溃疡病所致上消化道出血、肺结核并咯血等。③有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。

（3）剂量与用法：肝素用量分为5级，微剂量10～25mg／d（1mg≈125u），小剂量50～120mg／d，中剂量121～300mg／d，大剂量＞300mg／d，超剂量＞500mg／d。近年来肝素用量已趋小剂量化，成人每天肝素用量＜1．5u／Kg·次微剂量肝素，静脉注射4mg，每4～6h1次。成人24h用量为2 000 ～3 000u。DIC时每天只要6mg肝素就可抑制凝血酶作用，控制DIC的发展。也可用肝素0．5～1．0mg／kg，加放适量液体，静脉滴入，每4～6h1次，根据病情，可维持24h左右。肝素用量个体差异较大，肾功能不全者肝素排泄慢，应适当减量。近几年新采用肺内给药——雾化吸入，由肺经巨噬细胞摄取，经过肺血管内皮细胞作为肝素的贮存池，然后缓慢地释放入血，使血液呈中度低凝状态。药效维持时间长，1次雾化吸入药效可综合利用维持7～14d，可每周给药1次。如选用肝素钙，可避免低钙血症。肝素也可皮下注射。

（4）监测肝素治疗的实验指标：通常用试管法凝血时间，维持在15～30min。KPTT控制在60 ～100s，TT＜100s为宜。超过以上指标，应调整用量和方法。以上指标简便，相对准确，但缺乏特异性，受肝素以外因素的影响。发色基质法测定FⅡa或FⅩa的抑制，测定肝素活性，并可正确定量。

（5）停用肝素的指征：肝素疗程因人、因原发病而异。如有下列指征应停用肝素：①诱发DIC的原发病已控制；②病情明显改善，如出血停止，休克纠正，紫绀消失，尿量＞30mL／h等；③PT缩短至接近正常，纤维蛋白原升至1．5g／L以上，血小板数逐渐回升或不再下降；④凝血时间超过肝素治疗前2倍以上，或超过30min，或TT超过30min；⑤出现肝素过量的其他症状、体征及实验室检查异常，如出血加重等。有①～③项者，应停用肝素，但一般认为不应骤停，以免复发；有④、⑤项者，应停用肝素。

（6）肝素过量的处理：鱼精蛋白是强碱性蛋白质，能与酸性肝素结合成稳定性盐类，迅速失去抗凝作用。鱼精蛋白1～1．5mg可中和肝素1mg，静脉缓注鱼精蛋白，以＜50mg／次为宜。

（7）低分子量肝素（LMWH）的应用：平均分子量为4 000～7 000，仅与AT－Ⅲ结合而不与凝血酶结合，其抑制FAa的效果比抑制凝血酶要好；与血浆中的各种肝素结合蛋白有较低的亲和力，也不与血管内皮细胞结合，所以LMWH具有极好的生物利用度和皮下注射后的非剂量相关性清除率，加上抗血小板聚集的作用较小，发生出血的机会较小，较轻，是一种安全、有效的抗凝剂。其剂量不受体重影响，也不需要实验监测。每天只需用药1～2次，剂量为75u／（kg·d），对DIC有效。

3．其他抗凝及抗血小板药物

（1）复方丹参注射液：可单用或与肝素合用，疗效肯定。常用剂量为20～40mL加入5%葡萄糖100～200mL中，快速静脉滴注，每日2～4次。

（2）川芎嗪注射液：剂量为20～30mL加入葡萄糖100～200mL中，静脉滴注，每日2～3次。

（3）低分子右旋糖酐：本药不但可以扩充血容量，改善微循环，而且还有抗凝作用。特别适用于急性DIC伴休克的患者。常用剂量为每日500～1 000mL静脉滴注。

（4）抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）：是体内重要的抗凝血酶，一般认为AT－Ⅲ活性降到70%以下时，则应补充AT－Ⅲ制剂。常驻机构与肝素合用，既可减少肝素的用量，又可增加肝素的疗效。每次1 500～3 000u静脉注，每日2～3次，连用5～7d。

（5）双嘧达莫（潘生丁）：通过干扰血小板cAMP代谢而抑制血小板的聚集。每次100～200mg加入5%葡萄糖液100～200mL中，缓慢静脉滴注，每4～6h重复一次。或每日400～600mg口服。

（6）其他：阿司匹林、噻氯匹定、水蛭素、活性蛋白C等。

（五）补充血小板及凝血因子

DIC高凝状态（DIC前状态）时，补充凝血因子等会加重DIC，导致血栓形成。必须在病情好转，血压稳定和紫绀消失的肝素化基础上才能补充凝血因子和血小板。因为此时，因子受肝素的“保护”，处于酶原状态，即使有少量因子激活，肝素可立即中和。肝素用药不宜过早中止，肝素化后要用维持量。DIC低凝状态，病人有明显出血时，需补充止血成分。凝血成分有新鲜冻干血浆、冷沉淀物、浓缩的血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、AT－Ⅲ浓缩物等。通常15U的冷沉淀物能使成年人因子Ⅷ水平从20%提高到100%和提供因子I3g。DIC时常伴有纤维连接蛋白（FN）的消耗，冷沉淀物中含有FN，补充FN有助于逆转调理缺陷，改善心肺功能和维持机体内环境的稳定。

当DIC患者有较严重的凝血因子减小（如纤维蛋白原＜1．0g／L）或血小板＜50×10⁹／L时可酌情补充，最好与抗凝治疗同时进行。对不宜宜使用肝素的患者，在积极治疗原发病的前提下，补充治疗显得尤为重要。临床常用新鲜血浆、全血、血小板悬液、纤维蛋白原、冷沉沉淀、凝血酶原复合物等制剂。新鲜血浆可补充血小板及组织因子以外的全部凝血因子，其凝血因子含量较全血高一倍，故较新鲜全血更为常用。对于血小板计数＜20×10⁹／L且出血严重的患者，需输血小板悬液。24h输血小板不少于10U（5 000mL正常全血分离的血小板），以使患者血小板升至50×10⁹／L以上为宜。纤维蛋白原传播肝炎的可能性较血浆高32倍以上，应慎用。

（六）抗纤溶治疗

DIC常有继发性纤维蛋白溶解现象，这是一种对血管内凝血过程的生理性保护反应，通常禁用纤溶抑制剂。但在纤溶亢进或肝病时，纤溶活力下降或前列腺等手术时，为了控制局部出血而无全身凝血障碍者，可在肝素化的基础上慎用。药物有6－氨基己酸（EACA）、止血敏、对羧基苄胺（PAMBA）等。首选EACA，首剂5g，30min内静脉滴注完毕，10～20g／d，分次静脉滴注。止血敏每次0．25～0．5g，0．5～1．5g／d，肌肉或静脉注射。PAMBA0．4～0．6g／d，静脉滴注。

抑肽酶首剂5万u，然后1万u／h持续静脉滴注，直到出血得到控制。抑肽酶不仅可抑制纤溶酶的形成，还可抑制因子Ⅹ活化，具有纤溶、凝血双相阻断作用，是治疗DIC较理想的抗纤溶药物。

（七）脉酸脂（FOY）和MD805的应用

1．FOY 为多价丝氨酸蛋白酶抑制剂，是新的抗凝药，1 000～2 000mg／d，静脉滴注，早晚各1次，单用或与肝素联用。用药2～3d凝血象才开始改善，出血好转。也可用于羊水栓塞引起的急性DIC，1 000～3 000mg／d，持续滴速＜2．5mg／（kg·h），再以2．0mg／（kg·h）维持，直至病情缓解或DIC终止。

2．MD805　为精氨酸的衍生物，选择性结合凝血酶活性中心发挥抗凝血酶作用，不依赖AT－Ⅲ，不影响血小板功能及其他凝血因子。主要用于血管手术后、血液透析、脑血栓急性期和DIC的抗凝治疗，其出血副作用较肝素小，安全性高。25～30mg／d，持续静脉滴注0．29～0．58μg／（kg· min）。血药浓度KPTT和PT呈正相关。肝素、FOY、AT－Ⅲ等治疗无效者，改用MD805可见效。此药无明显副作用，出血少，安全性高。

（八）纤溶药物的应用

在肝素应用的基础上用。

1．链激酶（SK）　与血中纤溶酶原结合，激活为纤溶酶，使纤维蛋白原和纤维蛋白水解，使血管内血栓溶解。3日内的血栓治疗效果较佳，这时新鲜血栓中纤溶酶原含量比血液高，可渗入血栓内部，使纤溶酶原活化，血栓进而崩解。首次用量50万u，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水50～100mL内，30min内缓慢静脉滴注。维持量60万u，加入5%葡萄糖溶液低分子右旋糖酐250～500mL内，再加地塞米松5mg，6h静脉滴注完毕，每日3～4次，24h不间断，直至血检溶解。通常需3～7d。使用前30min，肌肉注射异丙嗪25mg，以减少寒战、高热和嗜酸性粒细胞增多等副作用。SK应用的指征是栓塞症状严重，而轻度出血者酌情应用。用时定期测定TT，控制在正常值（18～25s）的2～4倍之间。如有严重出血，用EACA对抗。

2．尿激酶（UK）　是一种具有溶解血栓活性的酶，安全、有效。首剂4 000U／Kg，维持量为4 000U／h，直至血栓溶解。本品可加入500mL生理盐水或葡萄糖溶液中静脉滴注。用药量大时，推荐用凝血酶凝固时间或优球蛋白溶解时间监测。副作用：注射后数小时可能出现发热，这是凝块中纤维蛋白溶解后的裂解物所致，并非致热原的作用。本品一经溶化后，必须立即应用。

3．其他　近年来已研究第2代和第3代溶栓药，分别以组织型纤溶酶原激活物（t－PA）和前尿激酶（Pro－UK）为代表，以利用基因工程和单克隆抗体构建的一系列PA变构体。有些学者提出抗血小板药与溶栓药物联合应用可提高溶栓效果。T－PA对纤维蛋白具有高度的亲和性，其对纤溶酶原的激活在纤维蛋白表面进行，而对循环中的纤溶酶原及凝血因子无影响，所以大大减少了出血性并发症；同时t－PA无变态反应，故远较链激酶和尿激酶安全。常驻机构用剂量为90万～150万U，于30～60min内静脉注射。

（九）肾上腺皮质激素的应用

目前应用上尚有争论。有些学者认为，肝素化后有适应证者可试用。

有利方面：①可减低机体对内毒素的反应；②有抗炎作用，减少血管内皮细胞及其他组织细胞的炎性反应；③可降低因血小板减少所致的出血倾向；④大剂量时可阻断α－肾上腺素能受体的作用，扩张微血管，疏通微循环，改善心肌营养，增加心排血量。

不利方面：①保护溶酶体膜，阻止纤溶酶原活化素向血液中释放，血中纤溶酶原活化素减少，使纤溶酶原不易激活，有可能使DIC加重；②大剂量或长期应用可抑制淋巴－网状细胞系统（单核－巨噬细胞系统），影响纤维蛋白、内毒素和活化凝血因子的清除。有报道，大剂量激素并用EACA和输液治疗DIC，其剂量和方法与通常临床应用相同。

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