弥散性血管内凝血病人的护理

第六节　弥散性血管内凝血病人的护理

(一)概要

弥散性血管内凝血(DIC)是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合征。可分为高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期3个阶段。治疗要点原则是序贯性、及时性、个体性及动态性，包括去除诱因、治疗原发病(前提和基础);高凝血期抗凝治疗(肝素为首选的抗凝药物，还可选用复方丹参及抗凝血酶);消耗性低凝血期补充凝血因子和血小板(全血、血浆、纤维蛋白原浓缩剂或血小板悬液);继发性纤溶亢进期抗纤溶治疗(氨基己酸、氨甲苯酸)。

(二)护理评估

1.健康史

(l)感染性疾病:最多见。

(2)恶性肿瘤:常见的有急性白血病、淋巴瘤、胰腺癌等。

(3)手术及创伤:如大面积烧伤、严重创伤、毒蛇咬伤。富含组织因子器官手术及创伤。

(4)病理产科:见于羊水栓塞、胎盘早剥、感染性流产等。

(5)医源性因素:与药物应用、化疗与放疗等有关。

(6)其他:包括全身各系统多种疾病，如急性胰腺炎、肺心病等。

2.身心状况

(1)出血:是DIC最常见的症状。为广泛、多发的皮肤黏膜自发性、持续性出血，严重者可有内脏出血。若出现3个或以上无关部位的出血有诊断意义。

(2)低血压、休克或微循环障碍:休克的严重程度与出血量不一定成正比，且抗休克处理效果不佳。顽固性休克是DIC病情严重及预后不良的先兆。

(3)栓塞:与微血栓形成有关，为本病病理特征。皮肤黏膜栓塞可使浅表组织缺血、坏死及局部溃疡形成;内脏栓塞可引起急性肾衰竭、呼吸衰竭、颅内高压等。

(4)溶血:为微血管病性溶血。早期一般较轻，不易察觉，大量溶血时可出现黄疸。

3.实验室及其他检查

(l)消耗性凝血障碍方面的检测:血小板计数减少;凝血酶原时间(PT)延长，纤维蛋白原定量减少;抗凝血酶Ⅲ含量及活性降低;凝血因子Ⅷ:C活性降低;活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。

(2)继发性纤溶亢进方面的检测:纤溶酶及纤溶酶原激活物的活性增高，纤维蛋白(原)的降解产物(FDP)明显增多，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。

(3)其他:红细胞形态常呈盔形、多角形、三角形或碎片等改变。

(三)护理诊断及合作性问题

1.有损伤的危险:出血　与DIC凝血因子消耗、纤溶亢进有关。

2.气体交换受损　与肺栓塞有关。

3.潜在并发症　休克、多器官功能衰竭。

(四)护理措施

1.一般护理

卧床休息，根据病情采取合适的体位，如休克病人取中凹位，呼吸困难严重者可取半坐卧位;进食流质或半流质，必要时禁食。给予吸氧。

2.病情观察

观察生命体征、出血症状、有无微循环障碍症状、有无黄疸溶血症状、有无高凝和皮肤黏膜和重要器官栓塞症状。

3.用药护理

一般应在有效治疗基础疾病的前提下，与补充凝血因子治疗同时进行。急性或暴发型DIC常选用肝素钠10000～30000U/d，每6小时用量不超过4000～6000U，连用3～5天。或者是低分子肝素，75U/(kg·d)，1次或2次皮下注射，连续用药3～5天。肝素过量至出血可采用鱼精蛋白静注。肝素应用的指征包括:①DIC早期(高凝期);②血小板及凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现淤斑及其他部位的出血;③微血管栓塞表现明显的病人(如出现器官功能衰竭);④消耗性低凝状态但基础病变短期内不能被去除者，在补充凝血因子的情况下使用。慎用肝素的指征包括:①DIC后期;②蛇毒所致DIC;③近期有肺结核大咯血或消化性溃疡活动性大出血;④手术后或损伤创面未经良好止血者。

4.出血的护理

按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗;正确、按时给药，严格掌握剂量，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

5.微循环衰竭的护理

及时建立两条静脉通道，按医嘱扩容、纠正酸中毒。

(五)健康教育

向病人及家属讲解疾病知识，帮助病人建立信心。解释反复实验室检查的必要性。安排好休息，补充营养，坚持治疗。