伴躯体疾病抑郁障碍临床路径

时间：2022-05-01 理论教育版权反馈

【摘要】：艾森贝格抗抑郁药不良反应量表、不自主运动评定量表、迟发运动障碍评定量表、锥体外系不良反应量表、杨氏躁狂评定量表、贝克-拉范森躁狂量表、慢性精神病标准化评定量表、强迫症状问卷、标准化现状检查、阳性症状评定量表、阴性症状评定量表、复合性国际诊断问卷、现状精神病症状检查、成年人孤独症诊断量表等。

(一)入径标准

1.适用对象

(1)第一诊断为ICD-10(F32抑郁发作、F33复发性抑郁障碍)。

(2)伴有需要特殊检查或处理且影响第一诊断临床路径流程实施及增加住院费用、延长住院日的躯体疾病。

2.诊断依据　符合《国际精神与行为障碍分类第10版》(ICD-10:世界卫生组织委托中华人民共和国卫生部编著，人民卫生出版社)有关抑郁发作(F32)、复发性抑郁障碍(F33)的诊断标准。

(二)检查方案

1.必查项目

(1)安全风险评估

评估项目:自杀风险、攻击冲动风险、跌倒风险、噎食风险等风险评估。

评估时间:①自杀风险、攻击冲动风险入院后前7天每天评估1次(有风险者需要连续评估至I级后3天，即重点观察患者每天评估至连续3天评估为I级取消重点观察为止)，以后每周复查1次，视情况可增加评估次数;出院前评估1次。②跌倒风险、噎食风险结合临床随时评估。

(2)实验室、电生理检查及影像学检查

检查项目:①血细胞分析、尿液检查、粪常规检查;②血生化检查(肝功能、肾功能、血脂、血电解质、血糖);③内分泌检查(甲状腺功能系列、性激素系列);④感染性疾病筛查(甲型、乙型、丙型、戊型肝炎，梅毒，艾滋病毒);⑤电生理检查(心电图、脑电图/脑电地形图);⑥影像学检查(腹部B超、胸部正位片、头颅CT);⑦躯体疾病必须的特殊检查。

复查内容及时间:①复查项目。血细胞分析、尿液检查、血生化(肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖)、泌乳素、心电图检查。②复查时间。入院前3周每周复查1次;入院3周后每2周复查1次;出院前复查1次(注:出院前7天内未复查者)。

(3)心理测查

测查项目:①临床评估。临床总体印象量表、药物副作用量表、精神护理观察量表、汉密顿焦虑量表、汉密顿抑郁量表/蒙哥马利抑郁评定量表、阳性和阴性精神症状评定量表/简明精神病评定量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表、症状自评量表、躁狂(筛选)量表。②社会功能评估，社会功能缺陷筛选量表、日常生活能力评定量表。③社会心理因素评估，应用生活事件评定量表。④人格评定。明尼苏达多相个性测验/艾森克个性测验/卡特尔16种人格测验。

复查项目及时间:临床总体印象量表、药物副作用量表、精神护理观察量表、汉密顿焦虑量表、汉密顿抑郁量表/蒙哥马利抑郁评定量表、阳性和阴性精神症状评定量表或简明精神病评定量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表每周复查1～2次;日常生活能力评定量表每周复查1次，社会功能缺陷筛选量表入、出院各评1次。

2.选查项目　依据病情确定选查项目。

(1)实验室检查及影像学检查:肌钙蛋白、心肌酶、心脏彩超、颅脑磁共振扫描、胃镜检查、血药浓度测定、动脉血气分析、凝血检查、血氨、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、葡萄糖耐量测定、血清胰岛素测定、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白、抗“O”、抗核抗体检查等。

(2)心理测查及相关检查:①精神科特殊检查。眼动检测、睡眠脑电分析、套瓦注意力竞量测试、尿MHPG测定、脑功能检查。②临床评估。艾森贝格抗抑郁药不良反应量表、不自主运动评定量表、迟发运动障碍评定量表、锥体外系不良反应量表、杨氏躁狂评定量表、贝克-拉范森躁狂量表、慢性精神病标准化评定量表、强迫症状问卷、标准化现状检查、阳性症状评定量表、阴性症状评定量表、复合性国际诊断问卷、现状精神病症状检查、成年人孤独症诊断量表等。③社会心理因素评估。应对方式问卷、社会支持评定量表等。④人格评定。气质量表、思维型艺术型测定、催眠感受性的测定、16种人格问卷等。⑤认知功能检查。事件相关电位、听觉刺激、常识注意测验、瞬时记忆测查、长谷川痴呆测验、小学生推理能力测定、注意广度测定、注意分配测定、短时记忆广度测定、瞬时记忆广度测定、检查空间位置记忆广度测定、再认能力测定感统量表、智力成就责任问卷、丹佛小儿智能发育筛查表、比奈智力测定(10岁以下)、绘人智力测定、老年人认知功能量表、布雷德痴呆评定表、简明智能测查(SM能力测查)、图片词汇测验、格式塔测验、本顿视觉保持测定、瑞文智力测定、各种个别能力测验、成年人韦氏记忆测验、临床记忆测验、韦氏智力测验、神经心理测验、科赫立方体组合测验、808神经类型测验、比奈智力测定(10岁以上)、韦氏智力测定(学前、学龄)、儿童发育量表等。⑥行为量表。艾森贝克行为量表、专家系统行为观察诊断量表、儿童内外控量表、儿童孤独行为检查量表、康奈儿童行为量表、阿成贝切儿童行为量表等。

(3)有临床意义的异常项目:结合临床随时复查。

(三)治疗方案

根据国内外抑郁障碍防治指南[《美国精神病学会(APA)抑郁障碍防治指南(2010年第三版)》《临床诊疗指南-精神病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社出版)、《抑郁障碍防治指南》(中华医学会编著)]、诊疗规范、循证医学证据以及临床实践等，结合躯体疾病相关学科会诊意见制定综合的治疗方案，主要包括以下6个方面。

1.精神科管理

(1)重视患者及家属关注问题，建立治疗联盟，进行相关指导

入院前3天:①详细了解患者及其家属最关注问题，建立治疗联盟;②进行全面系统规范的病情评估，风险评估，确定治疗方案;③向患者及其家属交代病情，完成“医患沟通表”，完善相关知情同意书;④进行入院指导，完成首次入院心理咨询与治疗。

住院期:①定期的病情评估、风险及疗效评估，调整治疗方案;②每周至少3～5次健康宣教;③诊疗过程中遇到的特殊问题及时进行医患沟通并完成“医患沟通表”;④及时了解患者及其家属关注问题，提高、巩固患者及家属治疗的依从性。

出院时:①制定出院治疗计划，进行出院指导，巩固治疗联盟，完成出院心理咨询与治疗;②入门诊或社区随访服务体系。

(2)安全风险防范及护理:对于存在相关安全风险的患者，进行相关的监督服药、防自杀、防冲动、防外走、防跌倒、保护性约束及相关护理。

2.药物治疗　药物治疗包括抗抑郁药物、改善脑功能药物、其他辅助药物及躯体疾病相关药物等。

(1)抗抑郁药物:参照首发、复发、疑难危重抑郁临床路径相关部分。

(2)改善脑功能药物:参照首发、复发、疑难危重抑郁临床路径相关部分。

(3)其他辅助药物:参照首发、复发、疑难危重抑郁临床路径相关部分。

(4)躯体疾病:遵相关学科会诊意见检查治疗。

(5)几种常见躯体疾病药物选择注意事项:①伴有高血压、心脏病的患者，禁用TCA类药物，慎用SNRI类，同时需监测心率和血压;②正在使用抗凝血药物类药物的心脑血管疾病患者，慎用与抗凝血药物(包括抗血小板)相互作用的抗抑郁药物;③伴有痴呆、其他严重认知损伤、前列腺增生、窄角型青光眼的患者，慎用具有抗胆碱不良反应的抗抑郁药物;④伴有帕金森病患者，可选择具有多巴胺受体激动作用的抗抑郁药物;⑤伴有癫 pagenumber_ebook=203,pagenumber_book=194 及抽搐病史的患者，慎用可以降低癫阈值的抗抑郁药物，如安非他酮，氯丙米嗪，马普替林;⑥伴有糖尿病及肥胖患者，慎用增加体重的抗抑郁药物;⑦伴有睡眠呼吸暂停综合征的患者，尽可能选用镇静作用小的抗抑郁药物，谨慎选择镇静催眠药物，并应睡眠监测;⑧正在接受抗反转录病毒药物治疗的患者，要特别注意圣约翰草的相互作用，可以降低抗病毒治疗效果;⑨正在使用干扰素治疗的病毒性肝炎的患者，尽量选用对细胞色素P450-2D6同工酶影响小的抗抑郁药物治疗;⑩伴因神经系统损伤引起的慢性疼痛的患者，SNRI治疗可优于其他抗抑郁药物。