癌症伴发的心理障碍

癌症是目前临床医学中最棘手的问题。众多的研究资料表明，癌症的发生、发展及对预后的影响与患者的心理因素、社会环境因素密切相关。甚至国外有些学者已将某些恶性肿瘤列为心身疾病的范畴。癌症不仅对机体具有生物学损害作用，而且对人的心理状态更具有重要影响。人们面临癌症的威胁，首先发生的是绝望感这一心理危机反应。如其持续存在则可导致严重的心理障碍，直接影响抗癌治疗及其预后。故癌症病人伴发心理障碍的诊断与治疗是综合性医院心理医生服务不容忽视的重要内容。

一、发生率

有人采用DSM－Ⅲ分类标准，对美国三个癌症医疗中心的住院病人进行了随机抽样调查，发现绝大部分癌症伴发的心理障碍主要为焦虑性障碍、抑郁性障碍（如心因性抑郁和重症抑郁），其次为谵妄。伴有疼痛的癌症病人更易发生心理障碍。分组对照研究发现，伴有疼痛者的抑郁、焦虑、敌意和躯体化症状的分值均较无疼痛癌症病人的分值为高。急性疼痛者常伴有焦虑，而慢性疼痛的癌症病人常表现为抑郁。Dergatis等曾报道各类癌症病人在不同发展期中伴有心理障碍者可达42%。亦有研究认为，不同部位的癌肿，其心理障碍的发生率亦不同。据报道，肺癌患者伴发心理障碍者最多（16%），其次为卵巢癌（11%）。乳腺癌患者心理障碍发生率明显增高，因乳腺癌不仅带来死亡的威胁，而且对生存者来说还带来破坏体形的恐惧。尤其在乳房根治术后，失去女性和母性特征这一心理应激下更易导致心理障碍。

二、临床类型

（一）抑郁性障碍

对癌症病人的抑郁性障碍已有过较系统的研究。用自我评定和观察量表评定研究表明，约1／4的住院癌症病人具有重症抑郁，其临床相与内源性抑郁症状无明显不同。但是诊断癌症病人的抑郁主要是依据心境恶劣、绝望、自我贬低、自责自罪及消极自杀等精神症状，而不是抑郁症的躯体症状。因为厌食、疲乏、便秘、体重减轻等躯体症状常是癌肿侵害机体的生物学损害的结果。所以，一般的抑郁量表并不适用于研究癌症病人的抑郁。

癌症病人伴发抑郁性障碍的致病因素，可分为心因性和内源性两大类。前者是由于目前对癌症尚缺乏确切的病因治疗，患者对预后的担忧是诱发抑郁的主要原因；后者则可能是肿瘤免疫干扰了5－羟色胺（5－HT）等神经递质的活性所致，认为肿瘤细胞通过对中枢神经组织的交叉免疫，释放出的一种蛋白质能产生原始抗体。原始抗体能刺激机体生成自身抗体，后者可选择性地作用于5－HT受体，从而降低突触中的5－HT活性而导致抑郁。鉴于肿瘤细胞对免疫系统的这一影响，亚临床的肿瘤病人可首先表现为抑郁。Whiglock研究证明，抑郁可为肿瘤颅内转移的首发症状，也可作为未转移隐匿性癌症的唯一表现。

（二）焦虑性障碍

焦虑是癌症病人较常见的心理障碍，它可由下列因素诱发或加重：①与癌症心理应激及治疗反应有关的急性焦虑发作；②癌症诊断前的慢性焦虑状态在明确诊断后或治疗期而加重。焦虑严重者可伴有惊恐发作。临床观察，大多数病人的焦虑见于等待临床诊断和重要的实验室结果或手术治疗前。幽闭恐怖可在CT扫描或放射治疗暗室内诱发或加重。故癌症病人在重大的检查治疗前给予抗焦虑药具有积极意义。

（三）谵妄

谵妄是癌症病人较常见的器质性精神障碍。它可以是癌肿对中枢神经组织直接损害的结果，也可能是抗癌治疗所致的中枢神经系统并发症。Posner等报道15%～30%的住院癌症病人具有认知功能障碍。Minagawa则报道晚期癌症出现器质性精神症状及认知障碍者为42%。谵妄的早期症状易误认为抑郁，如患者出现急性激越发作，认知功能受损，注意力改变或意识水平波动均应考虑为谵妄。某些抗癌药物、电解质失衡、主要脏器损害、营养不良、感染及某些肿瘤分泌的激素等均可导致谵妄。其次，一些镇痛药，如左啡诺（levorphanol）、吗啡、哌替啶等亦可导致幻觉、妄想和急性意识障碍。Jellema等报道用吗啡治疗胃癌广泛转移所致疼痛时，患者出现了生动幻觉及不安宁。认为吗啡的致幻作用在老年人更为常见。Citron等则观察到晚期消化道癌症病人骤停吗啡后，可产生视、听幻觉、意识水平下降等药物撤退症状，给予吗啡拮抗药纳洛酮（naloxone）后症状恶化，再次使用吗啡后精神症状迅速消失。经给予阿片μ受体激动药美沙酮（methadone）无效，提示吗啡撤退症状的发生可能涉及其他的阿片受体。

（四）其他

癌症病人服用类固醇化合物易导致心理障碍，其表现为情绪不稳、欣快或心境抑郁、焦虑、恐惧或多疑、幻觉妄想等。精神症状常于使用大剂量类固醇后4～5天出现，但有时使用小剂量类固醇维持治疗时亦可发生。其次尚可表现为适应性障碍、疑病症和人格改变等多种类型的心理障碍。

三、治疗

（一）心理治疗

由于癌症病人的心理障碍多由心理应激所致，所以心理治疗尤其是对焦虑、心因性抑郁的病人十分必要，其目的为消除患病后的消极情绪所造成的继发性心因症状，减轻顽症带来的痛苦感，纠正由此而带来的焦虑、恐惧、绝望和病理心理状态。但心理治疗必须建立在病人的充分信任和合作的基础上。其方法可选择个别心理治疗，充分了解病人患癌症后的心理状态，制订个别心理治疗方案，有针对性地解除病人心理上存在的主要问题。集体心理治疗系针对病情相同的一组病人进行心理治疗。由医生在把握病人共性的病理心理症状后有目的地重点阐明病人特别关心的问题，亦可组织经治疗病情显著好转的病人现身说法，以增强心理治疗的效果。

（二）药物治疗

1．抑郁性障碍的治疗　由于新一代抗抑郁药的崛起，5－HT重吸收抑制药（SSRIs）已逐渐取代了三环类抗抑郁药（TCAs）的临床治疗地位。SSRIs具有服用简单，剂量小，疗效可靠，副反应少等特点，故提高了患者对治疗的顺应性。常用的有帕罗西汀（paroxetine），一般剂量为20mg，1次／日，早上服用。由于癌症患者大多为老年患者，或受疾病影响致体质消瘦，其血药浓度可较普通服用者增高，故每日剂量不宜超过40mg。曲唑酮（trazodone）的基本药理作用亦为选择性抑制脑突触对5－HT的重吸收，使突触间隙的5－HT浓度增高而发挥抗抑郁作用。曲唑酮最常见的副作用是镇静，故适用伴有失眠的抑郁患者，治疗剂量为100～200mg／日，可分为2～3次／日服用。其他SSRIs尚有氟西汀（fluoxetine）、文拉法辛（Venlafaxine）等也可选用。SSRIs治疗费用较TCAs贵，故对无经济承受能力的患者，仍可选择使用传统的TCAs，如阿米替林（amitriptyline）、丙米嗪（imipramine）、多塞平（doxepin）等。由于老年体弱者对药物的抗胆碱能作用敏感性增强，有时TCAs可致定向障碍、谵妄等中枢抗胆碱能毒性所致的急性器质性脑综合征，应予注意。如发生可用中枢拟胆碱药治疗。

3．谵妄的治疗　首先应寻找导致谵妄的可能诱因，并进行相应的病因治疗，如纠正电解质平衡、抗感染等。由于谵妄病人违拗不合作，故常需胃肠外给药。多选用丁酰苯类药物如氟哌啶醇、苯二氮类药，如地西泮（安定）、氯硝西泮等。如伴有幻觉、妄想等精神病性症状也可使用新一代非典型抗精神病药，如奥氮平（olozapine）或利培酮（risperidone）治疗。奥氮平因其镇静作用较强，且对白细胞无影响，尤适用于伴有兴奋躁动或因抗癌治疗所致白细胞减少的心理障碍患者。