第一节 成人T细胞白血病伴发小肠疾病
成人T细胞白血病(adult T-cell leukemia,ATL)是1976年由日本学者高月等首先报道的,它是由嗜人T淋巴细胞病毒(human T lymphotropic virus type 1,HTLV-1)感染CD4阳性的外周血T细胞(辅助T细胞)肿瘤化疾病。临床上可表现为:①急性型,外周血中出现特征性花瓣细胞,伴有皮疹及条件致病性感染;②慢性型,细胞轻度异型性,临床症状稳定;③淋巴瘤型;④停滞不前型。与其他白血病和恶性淋巴瘤相比,本病对全身各个脏器浸润性强,尤其是消化道浸润发病率高。据Sato等的48例尸检报道,食管受累占20.8%、胃受累占29.2%、肠受累占25%;日本学者报道ATL的消化道受累依次是食管12.7%、胃22.4%、小肠24.6%及结肠17.9%。
ATL的本质是T细胞型的全身性恶性淋巴瘤,消化道病变的形态也多种多样。据报道伴有消化道浸润的ATL病例,可表现为颗粒状黏膜、糜烂、溃疡,黏膜皱襞紊乱,水肿,疣状隆起,黏膜下肿物样隆起等。青崎等将这些病变形态按照消化道ATL细胞浸润方式,分为以下3型:①弥漫浸润型(表层型),肿瘤细胞以黏膜肌板为中心沿着淋巴管及血管弥漫性浸润、增殖;②多发结节型,肿瘤细胞浸润淋巴滤泡,并增殖形成肿瘤;③多发弥漫浸润型(图37-1)。
宇都宫等发现尸检病例的小肠浸润方式特点是浸润淋巴组织周围细胞,并形成肿瘤。X线检查时发现这些肿瘤顶部伴有凹陷的黏膜下肿物样小隆起,内镜观察时凹陷部分发红。这种形态就是Cornes等提出的多发淋巴瘤性息肉病(multiple lymphomatous polypo-sis,MLP)类似病变,说明小肠病变主要位于黏膜下层。
另外,ATL初期病变的诊断中,小肠Peyer板及孤立淋巴滤泡的微细病变很重要。X线检查也可勾画出回肠末端以外的Peyer板,并将回肠末端以外小肠黏膜的多发性或弥漫性淋巴滤泡增生、增殖象作为异常改变,故ATL患者的小肠双重X线造影检查在Peyer板内发现微小龛影及淋巴滤泡肿大的数毫米大小隆起,就可诊断为ATL初期病变。
图37-1 ATL肿瘤细胞的消化管浸润生长方式与肉眼表现
主要浸润生长方式;其他浸润生长方式
一、临床表现与检查方法
1.性别与年龄 男女性之比为1∶2.4,平均年龄为61.1岁(26~91岁)。
2.ATL的地理分布 本病好发于日本、加勒比海各国、中非西海岸。在日本,ATL的55%来自九州地区,且70%ATL患者出生地均为九州地区。
3.诊断标准 本病为具有T细胞表面抗原的淋巴系统肿瘤,以抗HTLV-1抗体阳性作为诊断标准。依据日本淋巴瘤研究小组的诊断标准,ATL在临床上可分为急性型、淋巴瘤型、慢性型及停滞不前型,但ATL消化道浸润仅有急性型和淋巴瘤型。
4.临床症状与实验室检查 除临床表现为发热、全身倦怠感及体重减轻等外,多以腹痛、腹泻及腹部胀满等消化道症状来就诊。这些症状除消化道浸润外,可有淋巴结肿大,肝、脾大及腹腔积液等引起。另外,也可有皮肤症状、免疫功能不全伴随肺炎等条件致病性感染并发的呼吸道症状,高血钙引起的意识障碍。
实验室检查可见白细胞数增加,尤其是淋巴细胞增多最为重要,异型淋巴细胞增多及花瓣样细胞出现是ATL的特征性改变。另外,血清Ca2+、白蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、血尿素氮(BUN)等异常则需要早期处理,并与预后密切相关。
二、影像学检查
1.X线检查 宇都宫等对25例ATL患者口服法小肠X线造影结果进行分析,发现肠襻扩张及肠段变形占24%,而出现颗粒状阴影、黏膜皱襞增厚与紊乱、疣状隆起及结节状阴影等黏膜异常占44%。青崎等报道小肠X线检查发现,ATL小肠浸润的8例中有7例呈MLP样多发结节。笔者诊治的病例则是X线检查可见类圆形隆起和Kerckring皱襞肿大,这些是ATL小肠病变的主要形态学改变。
多数病例为黏膜下肿物样隆起,中心有不规则的凹陷。另外,Peyer板内部的微小溃疡及附近微小溃疡等被认为是ATL小肠浸润的初期表现。也可有散在性大型溃疡,周边隆起,且溃疡边缘不整。青崎等对手术切除标本1例进行X线检查,有相同的X线表现。
2.内镜检查
(1)上部小肠(十二指肠与空肠):小肠镜检查可见多发发红的扁平隆起,与发红一致的不整凹陷,也可见Kerckring皱襞部分扭转样隆起融合,表面可伴有糜烂。
(2)下部小肠(回肠末端):可见中心伴有白苔的周边隆起性溃疡,或周边不隆起的锐利溃疡等多种形态。也有不少病例可观察到散在口疮样病变。
三、诊断
ATL诊断包括临床诊断、血液学诊断、血清病毒学诊断及DNA诊断等。因为ATL无特征性临床表现,再加上血细胞分化及血清病毒诊断不常规进行,可因消化道症状接受X线及内镜检查而最后确诊。外周血象可见特征性异常细胞,加上抗HTLV-1抗体阳性、血液学或病理组织学发现T细胞肿瘤,即可诊断为ATL。典型病例可表现为CD4+、CD8-,其他CD2、CD3、CD5、CD25及HLA-DR也可阳性。
四、治疗与预后
目前尚无有效的ATL治疗方法,属于最难治疗的白血病,尤其是伴有消化道浸润的急性型或淋巴瘤型ATL预后不良。可按照非霍奇金病淋巴瘤的联合化疗方案进行治疗,一旦病情缓解则消化道病变消失、消退。大部分病例缓解后可再发,中位生存期为12个月左右。
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