心肺复苏过程中伴发的心律失常

第三节　心肺复苏过程中伴发的心律失常

心肺复苏过程中心电图变化多端，常在节律、速率上不断发生变化，处理也比较复杂。本文仅就心肺复苏过程中伴发的常见心律失常的心电图表现及临床处理介绍如下:

一、即刻恢复窦性心律

急性心肌缺血或再灌注心律失常所致心搏骤停多为心室颤动。若即刻电复律，多能即刻恢复正常窦性心律;若室颤持续时间稍长，由于缺氧、酸性代谢产物堆积、儿茶酚胺分泌增多等因素，除颤后恢复窦性心律，多为窦性心动过速，且常伴有QRS及ST－T改变。心室停顿在胸外心脏按压及应用肾上腺素后也可恢复窦性心律，也多为窦性心动过速，且持续时间较长，这是由于缺氧和肾上腺素共同作用所致。

二、顽固性室颤

相当多的室颤患者经CPR、静注肾上腺素及电击复律等治疗，可以获效;但有的患者室颤可能是持续性或复发性的，即顽固性室颤，处理较为困难。其处理要点为:

1．注意患者在非室颤的短暂期间是什么心律，以便寻找顽固室颤的原因。

2．气管插管给100%的氧气。

3．静脉注射抗震药物，如溴苄胺、心律平、普鲁卡因胺等。

4．按下列顺序考虑顽固室颤的原因:①酸中毒:气管内插管位置不当、气胸、心包填塞，可给碱性药物。②碱中毒:多由过度、快速通气造成，此时应降低通气频率，并停碳酸氢钠。③副交感神经过度兴奋:有些患者是，室颤—除颤—一过性窦性心律、心动过缓或停搏—室颤再发，这种情况可能是副交感神经过度兴奋所致，可静注阿托品0．5mg，每5min一次，总量2mg，可以加速自身的室上性心律，防止室颤再发。亦可用静脉超速起搏。④儿茶酚胺过度兴奋:如除颤后为快速窦性心动过速，心律尚未稳定又重新变为室颤，可能是儿茶酚胺类药物过量，应停用肾上腺素，并静注心得安(1～3mg，每5min一次，总量达0．1mg/kg)，亦可用异搏定。⑤低血钾:可以从两次室颤间的心律加以判断，如有低钾病因或心电图上显示低钾，应考虑补钾，但需心电图连续监测，以防医源性高血钾。⑥低镁血症:常见于营养不良，用硫酸镁2～4mL+5%葡萄糖50mL静注，于15min注完。一旦低镁纠正，室颤发作即可消失，或再次除颤可获成功。

三、室性或交界性逸搏心律、心动过速或加速性自身节律

当各种原因(缺血、急性炎症、电解质紊乱、药物中毒等)使窦房结功能严重受损，异位起搏点兴奋性明显增高时，窦性心律往往难以迅速恢复，心跳复苏后多为室性或交界性逸搏心律、心动过速或加速性自身节律，有时可发生尖端扭转性室性心动过速。笔者曾遇到1例周期性低钾性麻痹、严重低钾血症致心搏骤停的患者，复苏过程中交替出现交界性加速性自身节律、尖端扭转性室性心动过速和心室颤动，反复电复律及多种抗心律失常药物均不能控制，迅速补钾后恢复窦性心律。

四、频发期前收缩及房室传导阻滞

由于缺氧、酸中毒、电解质紊乱及心肌病变，心肺复苏后一段时间内，多存在频发期前收缩，往往以室性期前收缩为常见，并常伴房室传导阻滞。随着心肺功能和内环境的改善，期前收缩可逐渐减少直至消失。

五、QRS波群、S－T段及T波改变

心跳呼吸骤停时，心肌由于缺血、缺氧和酸中毒，其电生理特性发生改变，因此，心跳复苏后除极和复极过程也随之发生改变，表现为QRS波群增宽、顿挫，振幅降低，呈完全性或不完全性束支传导阻滞或不定型室内传导阻滞，S－T段压低和T波低平、倒置;当缺血时间较长，有明显的心肌损伤时，可出现损伤性ST段抬高。这些表现也可随着心肺功能和内环境的改善而改善。

在复苏过程中，亦可见到心室扑动、心脏再次停搏、心肌电机械分离(EMD)、心房扑动、心房颤动、室性自搏性心律等心律失常。

(陈清启　张雪娟)