【ICD-10编码】 J11．101
流行性感冒（ingluenza）简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床特点为急起高热，全身酸痛、乏力或伴轻度呼吸道症状。该病潜伏期短，传染性强，传播迅速。流感病毒分甲、乙、丙3型，甲型流行性感冒威胁最大。婴幼儿和老年人易并发肺部感染。
【病因】
流感病毒属正黏病毒科，呈球形或丝状，直径80～120nm。三型病毒具有相似的生化和生物学特征。病毒由3层构成，内层为病毒核衣壳，含核蛋白（NP）、P蛋白和RNA。NP是可溶性抗原（S抗原），具有型特异性，抗原性稳定。P蛋白（P1、P2、P3）可能是RNA转录和复制所需的多聚酶。中层为病毒囊膜，由一层类脂体和一层膜蛋白（MP）构成，MP抗原性稳定，也具有型特异性。外层为两种不同糖蛋白构成的辐射状突起，即血凝素（hemagglutinin，H）和神经氨酸酶（neuraminidase，N）。H能引起红细胞凝集，是病毒吸附于敏感细胞表面的工具；N则能水解黏液蛋白，水解细胞表面受体特异性糖蛋白末端的N-乙酰神经氨酸，是病毒复制完成后脱离细胞表面的工具。H和N均有变异特性，故只有株特异的抗原性，其抗体具有保护作用。
流感病毒不耐热，100℃1min或56℃30min灭活，对常用消毒剂（1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等）和紫外线敏感，耐低温和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。甲型流感病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，极易发生大范围流行。
【流行病学】
传染源主要是病人和隐性感染者。病人自潜伏期末到发病后5d内均可有病毒从鼻涕、口涎、痰液等分泌物排出，传染期约1周，以病初2～3d传染性最强。病毒随咳嗽、喷嚏、说话所致飞沫传播为主，通过病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播也有可能。传播速度和广度与人口密度有关。人群普遍易感，感染后对同一抗原型可获不同程度的免疫力，型与型之间无交叉免疫性。突然发生，迅速蔓延，发病率高和流行过程短是流感的流行特征。流行无明显季节性，以冬、春季节为多。大流行主要由甲型流感病毒引起，当甲型流感病毒出现新亚型时，人群普遍易感而发生大流行。一般每10～15年可发生一次世界性大流行，每2～3年可有一次小流行。乙型流感多呈局部流行或散发，亦可大流行。丙型流感一般只引起散发。
【临床表现】
流感的潜伏期一般为1～7d，多数为2～4d。
1．典型流感 最常见，突然起病，高热，体温可达39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉及关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛及干咳，可有鼻塞、流涕及胸骨后不适等。颜面潮红，眼外毗部球结膜轻度充血。如未出现并发症，多呈自限性过程，多于发病3～4d或以后体温逐渐恢复，全身症状好转，但咳嗽及体力的恢复常需1～2周。轻症者如普通感冒，症状轻，2～3d可恢复。
2．中毒型流感 极少见，表现为高热、休克及弥散性血管内凝血（DIC）等，病死率高。
3．胃肠型流感 除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成年人。2～3d即可恢复。
4．特殊人群流感
（1）儿童流感：在流感流行季节，有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成年人常见。
（2）免疫缺陷人群流感：免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制药者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及发绀，病死率高。
5．重症病例
（1）流感病毒性肺炎：季节性甲型流感（H1N1，H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者。2009年甲型H1N1流感在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分患者发生难治性低氧血症。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎常可发展成急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），病死率高。
（2）肺外表现
①心脏损害：心脏损伤不常见，主要有心肌炎及心包炎，可见肌酸激酶水平升高，心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复，重症病例可出现心力衰竭。
②神经系统损伤：包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征。
③肌炎和横纹肌溶解综合征：在流感中罕见，主要症状有肌无力及肾衰竭，肌酸激酶水平升高。危重症患者可发展为多器官功能不全综合征（MODF）和DIC等，甚至死亡。
【辅助检查】
1．血象 白细胞总数大多减少，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增多，大单核细胞也可增加，此种特殊血象在发病最初数日即出现，往往持续10～15d。合并细菌性感染时，白细胞和中性粒细胞增多。
2．病毒分离 将起病3d内病人的含漱液或上呼吸道分泌物接种于鸡胚或组织培养，进行病毒分离。
3．血清学检查 分别测定急性期及2周后血清中的抗体，进行补体结合试验或血凝抑制试验，如有抗体滴度4倍以上增长，则为阳性。
4．免疫荧光法测抗原 起病3d内鼻黏膜压片染色查包涵体，荧光抗体检测抗原可阳性。
【诊断标准】
1．需要考虑流感的临床情况
（1）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：①发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道症状；②发热伴原有慢性肺部疾病急性加重；③婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征；④重病患者出现发热或低体温。
（2）在任何时期，出现发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史，如患者发病前7d内曾到过有流感暴发的单位或社区，与流感可疑病例共同生活或有密切接触，从有流感流行的国家或地区旅行归来等。
2．需要进行病原学检查的病例 若有条件，对出现以上情况的病例，可进行病原学检查以确诊。对于确诊与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极进行病原学检查：①需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例；②是否确诊对进行其他诊断检查有影响的病例；③需决策是否应用抗生素治疗的病例；④等待诊断结果实施相应感染控制措施的病例；⑤进行流行病学采样调查的病例。
3．确诊标准 具有以下1种或1种以上病原学检测结果阳性的患者，可以确诊为流感：①流感病毒核酸检测阳性（可采用实时RT-PCR和RT-PCR方法）；②流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史进行综合判断；③流感病毒分离培养阳性；④急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
4．重症流感的判断标准 流感病例出现下列1种或1种以上情况者为重症流感病例。①意识改变：反应迟钝、嗜睡、躁动及惊厥等。②呼吸困难和（或）呼吸频率加快：5岁以上儿童＞30／min，1—5岁＞40／min，2—12月龄＞50／min，新生儿至2月龄＞60／min。③严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。④少尿：小儿尿量＜0．8ml／kg；或每日尿量婴幼儿＜200ml／m2，学龄前儿童＜300ml／m2，学龄儿童＜400ml／m2，14岁以上儿童＜17ml／h；或出现急性肾衰竭。⑤血压＜90／60mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。⑥动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg或氧合指数＜300mmHg。⑦X线胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺部浸润影扩大50%。⑧肌酸激酶及其同工酶等水平迅速升高。⑨原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。
【鉴别诊断】
1．普通感冒 多种病毒引起，多为散发，起病较慢，上呼吸道症状明显，全身症状较轻。感冒俗称伤风，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他症状为主要表现。病原体以鼻病毒多见，还可有其他病毒如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、艾柯病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3d后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5～7d痊愈。与轻型流感鉴别相对困难，确切鉴别需行病原体的相关检查。普通流感的流感病毒相关检查呈阴性。
2．其他类型上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。急性扁桃体炎咽部红肿，扁桃体肿大，有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，白细胞总数或中性粒细胞比例增高，血培养可呈阳性，抗菌药物治疗有效。
3．下呼吸道感染 流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
4．流感伤寒型钩体病 夏秋季多发，有疫水接触史，临床除发热外，腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大、压痛，实验室检查可通过显凝实验检测抗体，若抗体效价为1∶400以上增高，考虑该病，通过血培养可诊断。
5．其他非感染性疾病 流感还应与伴有发热，特别是伴有肺部阴影的非感染性疾病相鉴别，如结缔组织病、肺栓塞、肺部肿瘤等。
【治疗】
1．一般治疗 按呼吸道隔离病人1周或至主要症状消失。卧床休息，多饮水，给予流食或半流质饮食，进食后以温盐水或温开水漱口，保持鼻、咽、口腔清洁卫生。
2．对症治疗 有高热、烦躁者可给予解热镇静药，酌情选用阿司匹林、安乃近、苯巴比妥等。高热显著、呕吐剧烈者应予以适当补液。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林的药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝和神经系统并发症（即Reye综合征）相关，偶可致死。
3．抗病毒治疗
（1）神经氨酸酶抑制药：大量临床研究结果显示，神经氨酸酶抑制药能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症的发生，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48h内早期使用。奥司他韦为口服剂型，批准用于＞1岁的儿童和成年人，＜1岁的儿童其安全性和有效性缺少足够资料，在紧急情况下，对于＞3个月的婴儿可使用奥司他韦。即使时间超过48h，也应进行抗病毒治疗。治疗年龄≥1岁、体重≤15kg者，每次30mg，每天2次；15～23kg者，每次45mg，每天2次；24～40kg者，每次60mg，每天2次；＞40kg者，每次75mg，每天2次（6—11个月者，每次25mg，每天2次；3～5个月者，每次20mg，每天2次；＜3个月者，每次12mg，每天2次）。疗程均5d。不良反应包括胃肠道症状、咳嗽、支气管炎、头晕、疲劳以及神经系统症状（头痛、失眠、眩晕），曾有抽搐和神经精神障碍的报道，主要见于儿童和青少年，但不能确定与药物的因果关系。此外，偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。扎那米韦为粉雾吸入剂，用于＞5岁（英国）或＞7岁（美国）的儿童和成年人，对照研究结果证明其与奥司他韦疗效没有差别。治疗，＞7岁者，每次吸入10mg，每天2次；预防，＞5岁者，每次吸入10mg，每天1次。偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有支气管哮喘等基础疾病的患者要慎重，其他不良反应较少。
（2）离子通道M2阻滞药：代表药物金刚烷胺，只对甲型流感病毒有效。其机制是抑制病毒复制，使患者排毒量减少，排毒期和病程缩短。早期用药疗效好。1—9岁，5～8mg／（kg·d）（不超过150mg／d），1次或分2次口服；≥10岁，200mg／d，1次或分2次口服，均用至症状消失后24～48h。有口干、头晕、嗜睡、失眠和共济失调等不良反应。
4．抗生素应用 避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。药物选择原则如前述。重症流感患者住院期间（包括应用机械通气期间）发生肺炎，则按医院获得性肺炎（含呼吸机相关性肺炎）恰当、合理地选用抗生素。
5．免疫调节药 如胸腺素、人源干扰素、白细胞介素等治疗病毒性感染有极大发展。流感流行时对体弱、年幼、年老及免疫低下者应用免疫调节药可增加机体免疫功能促进康复。
6．重症病例的治疗 重症病例可发生呼吸衰竭或循环衰竭（休克），需要进重症监护室进行液体复苏或机械通气治疗。
此外，中草药治疗实验室筛选证明对流感病毒有抑制作用或灭活作用的中草药有板蓝根、紫草、桉叶、贯众、鹅不食草、茵陈、金银花、黄连、连翘等数种，可酌情选用。
【并发症及处理】
1．呼吸系统并发症 主要为继发性细菌感染，包括急性鼻旁窦炎、急性化脓性扁桃体炎、细菌性气管炎、细菌性肺炎等。继发感染的致病菌主要有流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。其他呼吸系统并发症还包括慢性阻塞性肺部疾病和哮喘的加重。
2．肺外并发症 有中毒性休克、中毒性心肌炎、瑞氏综合征等。瑞氏综合征是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组综合征，一般只发生于儿童。查体常发现肝大，无黄疸，脑脊液检查正常，其发病原因被认为与服用阿司匹林有关。
治疗方面参照相关疾病进行处理。
【预防】
1．管理传染源 病人应就地隔离治疗1周或至退热后2d。不住院者外出应戴口罩。单位流行应进行集体检疫，并要健全和加强疫情报告制度。
2．切断传播途径 流行期间暂停集会和集体文体活动。到公共场所应戴口罩。不到患者家串门，以减少传播机会。室内应保持空气新鲜，可用食醋或过氧乙酸熏蒸。患者用过的食具、衣物、手帕、玩具等应煮沸消毒或阳光暴晒2h。
3．药物预防 已有流行趋势单位，对易感者可服用金刚烷胺或甲基金刚烷胺0．1g，每天1次（儿童及肾功不全者减量），连服10～14d；或利巴韦林滴鼻，均有较好的预防效果。此外，亦可采用中草药预防。
4．应用流感疫苗 常用的减毒活疫苗和灭活疫苗，在疫苗株与病毒株抗原一致的情况下，均有肯定的预防效果。但因病毒易发生变异而难以对流行株作有效预防。减毒活疫苗采用鼻腔接种，使之引起轻度上呼吸道感染，从而产生免疫力。每人每次0．5ml，在流行季节前1～3个月喷施双侧鼻腔。老年人、孕妇、婴幼儿和患有慢性心、肺、肾等疾病及过敏体质者，不予接种。灭活疫苗采用皮下注射，不良反应小，因大量制备较困难，仅用于减毒活疫苗禁忌证者；每次剂量，成年人为1ml，学龄前儿童为0．2ml，学龄儿童为0．5ml。
【分级及诊治指引】
流行性感冒分级及诊治指引见表9-6。
表9-6 流行性感冒分级及诊治指引
【入院标准】
1．持续高热，精神差。
2．合并肺炎、心肌炎、循环不良或意识改变等并发症。
【特殊危重指征】
1．急性呼吸窘迫综合征。
2．暴发性心肌炎。
3．急性肾衰竭。
【会诊标准】
1．需请其他科室会诊情况
（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU医师会诊。
（2）出现心率增快或减慢、心律失常、心电图改变等，需请心血管内科医师会诊。
（3）出现神志改变、抽搐、昏迷等，需请神经科医师会诊。
（4）出现水肿、尿量减少、肾功能损害等，需请肾内科医师会诊。
2．其他科室需请感染科医师会诊情况 疾病流行期间，出现高热不退、头痛、肌肉酸痛等中毒症状、呼吸道卡他等症状。
【谈话要点】
1．流行性感冒是流感病毒感染所致疾病，具有传染性，儿童易感。
2．血常规、尿常规、大便常规、生化检查、血气＋电解质分析、流感病毒学检测、X线胸片、心电图等是必须进行的检查。
3．治疗以对症支持及抗病毒治疗为主。
4．可出现多脏器损害等并发症，以肺部并发症为突出。
5．流行性感冒病程呈自限性，若无并发症，预后好。
6．告知一般住院天数和预计费用。
【出院标准】
1．体温正常2d以上。
2．生命体征平稳。
3．精神、食欲好转。
4．血常规大致正常。
5．X线胸片示病情好转。
【出院指导】
1．流感患者应呼吸道隔离1周或至主要症状消失。患者用具及分泌物要彻底消毒。
2．再次出现体温升高、呼吸困难、咳嗽、发绀、躁动不安等应立即就诊。
3．加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。
4．做好本病相关预防性工作。
【门急诊标准流程】
流行性感冒门急诊标准流程见图9-9。
图9-9 流行性感冒门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表9-6进行
【住院标准流程】
流行性感冒住院标准流程见图9-10。
图9-10 流行性感冒住院标准流程
※专科评估根据表9-6进行
（叶家卫 房春晓 徐 翼）
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