临终老年人多器官衰竭

一、充血性心力衰竭

（一）概念

充血性心力衰竭是指由于不同病因引起的心脏收缩和（或）舒张功能障碍，发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足机体代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。传统概念认为心功能不全患者均有器官淤血的症状，又称充血性心力衰竭。

（二）病理生理

（1）当基础心脏病损及心力衰竭时，机体首先发生多种代偿机制。当心肌收缩力减弱时，为了保证正常的心排血量，机体通过以下的机制进行代偿。①Frank—Starlig机制：即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排量及提高心脏作功量。②心肌肥厚：当心脏后负荷增高时，常以心肌肥厚作为主要的代偿机制。③神经体液代偿机制：当心脏排血量不足，心房压力升高时，机体全面启动精神体液机制进行代偿，包括交感神经兴奋增强，心力衰竭患者血中去甲肾上腺素水平身高；肾素－血管紧张素系统（RAS）系统激活。

（2）老年人由于心血管系统老化，心脏的代偿功能有所减退：①老年人心力衰竭时心排血量较其他年龄组要低，即使有轻度心力衰竭，也可能出现明显排血量。②若重度心力衰竭，心排血量会极度降低。③老年人呼吸功能减退，加之心力衰竭时肺淤血，轻度心力衰竭即可出现明显低氧血症。④老年人心功能储备下降，在一般情况下尚可维持正常，但一旦突然增加心脏负荷，容易发生心力衰竭。

（三）临床表现

根据心功能不全发生的缓急、循环系统代谢程度的差别，临床还有急性心功能不全、慢性心功能不全和代偿性心功能不全等不同表现。

因各种原因，使心排量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，即引起急性心功能不全。①昏厥：昏厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿－斯综合征。②休克：临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全、体循环淤血如静脉压升高、颈静脉怒张等表现。③急性肺水肿：典型发作为突然、严重气急；每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫样痰，严重者可以从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫痰。心率、脉搏增快。两肺内可闻及广泛的水泡音和哮鸣音。心尖部可听到奔马律，但常被肺部水泡音掩盖。④心脏骤停。

慢性原发性心肌病变和长期压力或容量负荷过重，可分别引起原发性或继发性心肌舒缩功能受损。①呼吸困难：有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。②倦怠、乏力。③体征包括左心室增大、交替脉、肺部啰音、胸腔积液等。右侧心力衰竭主要由慢性持续淤血引起右心功能改变所致。④晚期有明显营养不良、消瘦甚至恶病质。

（四）老年心血管衰竭临终特点

（1）老年衰竭患者心力衰竭的症状多不典型，部分患者虽处于中度心力衰竭可完全无症状。老年衰竭患者发生急性左心衰竭时，由于心输出量下降，造成脑供血不足，出现脑缺血症状，易被误诊为脑血管病。

（2）老年衰竭患者常有多种疾病共存，互相影响，掩盖或加重心脏的症状或体征。以下情况支持左心衰竭：咳嗽及呼吸困难突然出现或加重；夜间阵发性呼吸困难；呼吸困难加重时肺部湿性啰音异常增多，且随体位而变化；应用血管扩张剂或利尿剂后症状迅速缓解。

（3）老年衰竭患者心力衰竭时易合并其他器官功能障碍，如肾衰竭、代谢性酸中毒、脑供血不足、低氧血症、电解质紊乱、心律失常等。

二、呼吸衰竭

（一）概念

老年衰竭患者的呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。有Pa CO2＞6.7k Pa（50mm Hg），称为Ⅱ型呼吸衰竭。

（二）临床表现

1.呼吸困难

2.发绀 当动脉Pa O2＜85％时，出现口唇、指甲发绀，严重休克者即使动脉血氧分压正常，也可出现发绀。

3.精神神经症状 急性严重缺氧可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状；慢性缺氧多有智力或定向功能障碍、二氧化碳潴留，出现中枢抑制之前的兴奋状态，如失眠、烦躁、躁动。二氧化碳麻醉所致肺性脑病则表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。

4.血液循环系统症状 长期缺氧、肺动脉高压，可发生右心衰竭，出现颈及皮肤浅表静脉充盈，肝、脾大及下肢水肿等。

5.消化道和泌尿道系统症状 严重呼吸衰竭能引起胃肠黏膜充血水肿、糜烂渗血。

（三）老年呼吸衰竭临终特点

（1）老年人一旦陷入呼吸衰竭时，诉呼吸困难者仅为45.5％，其余虽Pa CO2表现异常，但不一定诉说任何不适。

（2）出现意识障碍，不仅因为Pa O2下降，发热、电解质紊乱、脱水等其他原因也可导致。老年衰竭患者呼吸衰竭初发病时，贫血、中性粒细胞增多、低蛋白血症、低钠血症等多见。其中作为低钠血症的原因，脱水最为重要，利尿剂、激素等医源性因素也起了很大作用。

（3）老年衰竭患者呼吸衰竭主要并发症有心律失常、缺血性心脏病等循环器官障碍。因此，在治疗中应注意其他脏器衰竭的并发，特别要注意循环器官和消化器官的并发症。

三、肝衰竭

（一）概念

老年衰竭患者的肝脏随年龄衰老重量减轻，血流减少，肝细胞数量减少，细胞体积增大，微细胞结构处于高功能状态。因此，可代偿的肝细胞数量减少，肝细胞胶原合成及纤维组织数量增加，肝脏清除功能降低，储备能力及解毒能力低下，肝脏再生能力、白蛋白合成能力也降低，这种肝功能状态称为老年性肝衰竭。

由于老年衰竭患者体质差，并发症多（68％～76％），肝脏本身条件差，重型患者多，故预后差。重症肝炎伴多脏器衰竭者死亡率高，达85％～90％。

（二）临床表现

1.全身症状 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热、夜盲及水肿等。

2.消化道症状 食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐。对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻，患者因腹腔积液和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸。

3.出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。患者常有不同程度的贫血，是因营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等引起。

4.内分泌紊乱 主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。肝功能减退时对雌激素的灭能作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能从而影响垂体－性腺轴或垂体－肾上腺皮质轴的功能，致雄激素减少、糖皮质激素减少。由于雄、雌激素平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，均与雌激素增多有关。肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加；后者作用于集合管，致水的吸收也增加。钠、水潴留使尿量减少和水肿，对腹腔积液的形成和加重亦起重要的促进作用。由于肾上腺皮质功能减损，患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位可见皮肤色素沉着。

5.其他 上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、水电解质和酸碱平衡紊乱和感染均可见。

（三）老年肝功能衰竭临终特点

1.肝功能试验患者多有较全面的损害，重症者血清胆红素明显增高。转氨酶常有轻、中度增高，一般以ALT（GPT）增高较显著。肝细胞严重坏死时则AST（GOT）活力常高于ALT，胆固醇酯亦常低于正常。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，出现白、球比例倒置，凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正。

（2）老年人肝衰竭容易出现水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱，发生出血性事件。

四、肾衰竭

（一）概念

急性肾衰竭又称急性肾小管坏死，是由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2μmol／L。急性肾小管坏死的病因主要有缺血和肾毒素两大类。

（二）临床表现

1.少尿期 尿量常明显减少，每日尿量＜400ml，并伴有脏器功能损害。消化系统症状出现最早，厌食、恶心、呕吐，严重消化道出血，少数可出现肝衰竭、黄疸等。由于少尿，如未控制饮水，可使体内水分严重过多，出现气促、端坐呼吸、肺部湿性啰音等心力衰竭表现，年龄大者发生心力衰竭概率更高。肺部症状常因感染、过度容量负荷等所致，部分病例可发生急性呼吸窘迫综合征，为预后不良征象。神经系统症状表现为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等。严重急性肾衰竭可有出血倾向，可表现为弥散性血管内凝血。上述各系统症状在急性肾衰竭时表现突出，当该器官衰竭与肾衰竭同时存在时，称为多器官衰竭。

2.多尿期 指尿量从少尿逐渐进行性增加至超过正常量的时期，此期通常持续1～3周。由于尿量过多，少部分患者可出现脱水、血压下降等。如果其他器官衰竭在多尿期出现，则又可能使尿量减少，病情恶化。

3.恢复期 指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或正常偏多。患者普遍有不同程度营养不良。

（三）肾衰竭临终特点

多器官系统功能障碍综合征患者的死亡率与功能障碍器官的数量呈正比。多器官衰竭的死亡率随受累器官数增加，提示伴有严重生理功能异常的患者难以耐受器官移植或支持治疗，其原因可能是这些器官之间存在复杂的相互依赖关系。

● 本章小结

1.老化和人口老龄化国家或地区的划分标准是本章学习掌握的基本概念。

2.老化的理论主要包括3个部分，生物学观点的老化理论、心理学观点老化理论和社会学观点的老化理论。

3.根据生物学观点的老化理论主要有基因理论、分子串联理论、免疫理论、神经内分泌理论和其他老化理论。心理学观点的老化理论主要有人类基本需要层次理论、自我概念理论、人格发展理论以及心理学老化其他理论。社会学观点的老化理论主要有隐退理论、活跃理论、次文化理论、持续理论和年龄阶层理论。

4.人体衰老是生物在生命过程中与时间流逝过程密切相关的不可逆的表现。人类衰老严格遵循着生物学自然规律，经历着胚胎、发育、出生、成熟、衰老、死亡的生命历程。

5.老年人多器官衰竭是指老年人以一种连续的方式发生的几个器官相继衰竭，一般来说肺脏是第一个衰竭器官，肾脏是最后一个，与其他器官衰竭相比，肾衰竭更能预测死亡时限。器官相继衰竭引起多器官衰竭增加了老年人死亡的可能性。

（毛伯根）

● 复习题

一、选择题

（一）A1型题

1.生物体的衰老与死亡是生物体在遗传基因方面起一定的主导作用。这是人体衰老的__________特征。

A.内因性　B.外因性　C.有害性

D.进行性　E.全不是

2.人的人格及行为特征是由环境与社会影响结果所塑造出来的。人格及行为特征会随年龄的增加而持续地动态改变，个体能适时适应人生不同阶段的生活，则能较成功地适应老化。这是__________理论的观点。

A.隐退　B.活跃　C.持续

D.进行　E.年龄阶层

3.__________计算法认为哺乳动物的寿命为性成熟期的8～10倍。人类性成熟期在14～15岁，按此推论，人的自然寿命应在110～115岁。

A.布丰寿命系数　B.细胞分裂　C.骨骼标记

D.生育能力　E.多不是

4.老人基础排水量较青壮年多，为25～30ml／（kg·d），但不显性失水少于年轻人，估计为__________ ml／（kg·d）。

A.10　B.15　C.20

D.25　E.30

5.老年人肾功能的增龄改变较其他器官更为显著，至90岁约300g。肾体积随年龄增长而减少，70岁以后下降明显，80岁以上肾老化更突出。肾小球滤过功能随增龄下降的因素为__________。

A.肾小球数量减少　B.肾小球容积减少　C.肾血流量下降

D.膀胱容量减少　E.全是

6.老年人消化道器官功能减退，储备能力降低，胰腺及肝脏的重量减轻，体积亦稍有减少，部分腺体萎缩。老年人__________ ，故血浆白蛋白降低，球蛋白相对增高。

A.肝脏合成白蛋白的功能减退　B.老年性肝硬化

C.营养不良　D.肾排出增多　E.全都是

7.弥散性血管内凝血（DIC）是一类获得性疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于小血管内发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，以__________为直接临床表现。

A.昏迷　B.休克　C.皮肤瘀斑

D.腰痛　E.气急

（二）A2型题

1.体内“生物钟”支配着所有生命现象的循序展开，衰老是体细胞突变或细胞DNA复制错误引起的损伤，造成老人体内细胞特性的变化，这种理论不属于：

A.基因程控理论　B.免疫理论　C.神经内分泌理论

D.长寿和衰老理论　E.细胞耗损理论

2.老年呼吸衰竭的特点是：

A.出现意识障碍，不仅因为Pa O2下降，发热、电解质紊乱、脱水等其他原因也起作用。

B.继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，后者作用于集合管，致水的吸收也增加。

C.当动脉Pa O2＜85％时，口唇、指甲发绀。

D.机体代偿，通过Frank－Starlig机制。

E.虽Pa CO2表现异常，但不一定诉说任何不适。

3.不符合Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气标准为：

A.Pa O2：65mm Hg Pa CO2：35mm Hg

B.Pa O2：70mm Hg Pa CO2：40mm Hg

C.Pa O2：55mm Hg Pa CO2：55mm Hg

D.Pa O2：50mm Hg Pa CO2：45mm Hg

E.Pa O2：65mm Hg Pa CO2：40mm Hg

4.老年人由于心血管系统老化，心脏的代偿功能有所减退，会出现以下哪些情况？

A.老年人心力衰竭时心排血量较其他年龄组要低，即使有轻度心力衰竭，也可能出现明显排血量。

B.若重度心力衰竭，心排血量会极度降低。

C.老年人呼吸功能减退，加之心力衰竭时肺淤血，轻度心力衰竭即可出现明显低氧血症。

D.老年人心功能储备下降，在一般情况下尚可维持正常。

E.一旦突然增加心脏负荷，容易发生心力衰竭。

5.老人因其降解率减低，从而继发引起分泌率减少，约为正常成人的2／3，这不是老年人：

A.甲状旁腺的老年退化表现。

B.性腺的老年退化表现。

C.肾上腺皮质功能的老年退化表现。

D.肾上腺髓质功能老年退化表现。

E.胰腺老年退化表现。

6.老年人肾的肾小球数量与大小呈负相关，肾功能的增龄改变较其他器官更为显著。肾脏在出生时约50g，至青壮年达400g，至90岁约300g。肾体积随年龄增长而减少，70岁以后下降明显，80岁以上肾老化更突出。肾小球滤过功能随增龄下降的因素为：

A.90岁后肾血流量约为年轻人的一半。肾小球的滤过率60岁以后每年平均降低1％。

B.随年龄增加，肾小管容积减少，间质增多，肾功能减退。

C.60岁以后肾脏血流量逐渐下降及肾内细小动脉硬化引起功能性滤过率逐渐下降。

D.老年人尿道因纤维化而变坚硬，膀胱肌肉萎缩，有纤维组织出现，易发生膀胱憩室。

E.老年人肾小球数量减少，重量减少，肾小球减少50％。

二、填空

1.随着年龄的增加，老年人肺泡表面活性物质较年轻人为低，可发生__________综合征，这是由于肺泡表面物质生成不足或失活的关系。

2.老年人红细胞寿命正常，但__________下降；老年人的白细胞__________略有下降，但不明显。

3.休克一旦发生会加重__________ ，引起器官功能障碍形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。

4.深部组织出血包括呕血、便血、咯血、血尿、__________和颅内出血。其中__________最为严重，常在短时间内危及生命。

5.呼吸衰竭时当动脉血氧饱和度低于__________％时，口唇、指甲发绀，严重休克者即使动脉血氧分压正常，也可发绀。

6.__________是由于肝脏随年龄衰老重量减轻，血流减少，肝细胞数量减少，细胞体积增大，可代偿的肝细胞数量减少，肝脏清除功能降低，白蛋白合成能力也降低。

7.由于老年衰竭患者体质差，并发症多，肝脏本身条件差，重型患者多，故预后差。重症肝炎伴多脏器衰竭者死亡率高，达__________％。

8.急性肾衰竭又称急性肾小管坏死，是由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2μmol／L。急性肾小管坏死病因主要有__________和__________两大类。

9.国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到__________％，或65岁以上人口占总人口的比例达到__________％作为国家或地区进入老龄化社会的标准。发展中国家适用前条标准。

三、名词解释

1.老化

2.人口老龄化

3.人体衰老

4.老年人多器官衰竭

5.心理年龄

6.DIC

7.充血性心力衰竭

8.急性肾小管坏死

四、简答题

1.什么是老年人多器官衰竭，特点怎样？

2.老年人的肾小球滤过功能下降有何因素？

3.老化心理学的人格发展理论是怎样划分人生过程的？

4.老年医学中的年龄时限划分有哪些？

5.肾衰竭的少尿期临床表现主要有哪些？

五、综合应用题

1.人体衰老时的心血管变化如何？

2.请叙述老年人多器官衰竭诊断标准。

3.老年人呼吸衰竭有何临终特点？

4.老年肝衰竭的临床表现怎样？

（毛伯根）