急性多器官衰竭综合征

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指机体遭受严重创伤、休克或感染等打击导致全身炎症反应失控，在短时间内同时或相继发生两个或两个以上的器官或系统功能障碍或衰竭的临床综合征。根据致病因素分为原发性和继发性两类。多器官功能障碍中最常见的器官是肺脏，其次是肾、肝、胃肠、心脏。MODS病死率可高达60%，4个以上器官受损几乎100%死亡。故它是当前危重病医学中一个复杂棘手难题。早期发现、早期诊断、早期防治可大大提高治愈率。MODS一旦治愈，脏器功能大多可以恢复正常。

一、病　　因

1．组织损伤　创伤、大手术、大面积深部烧伤。

2．感染　为主要病因，70%由感染引起。

3．休克　尤其是创伤出血性休克和感染性休克。

4．治疗不当或延误　未及时纠正组织低灌流和酸碱平衡失调；过多过快输液；过量应用镇静药、麻醉药；高浓度氧持续吸入；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征；输入大量库存血等。

二、发病机制

1．全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），指感染病因作用于机体而引起的高代谢、高动力循环及过度的免疫反应。是多种细胞因子及炎性介质失控性释放的一种状态。

2．缺血再灌注损伤与微循环障碍。

3．肠道内细菌及内毒素移位。

三、临床表现

（一）呼吸衰竭

MODS病人早期存在低氧血症，呈现急性肺损伤，以后发展为成人急性呼吸窘迫综合征。

1．急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）　是指机体并无可致急性呼吸衰竭的心、肺疾病，在遭受意外打击、创伤等病因侵袭后数小时至数十小时迅速发展为进行性呼吸困难、低氧血症的一组临床综合征。80%以上的ARDS发生于原发病后24～48h，而严重脓毒血症可在6h内并发ARDS。ARDS常是MODS肺衰竭的临床表现。

2．ARDS临床表现　早期呼吸深快，出现呼吸性碱中毒，可形成无发绀性缺氧。晚期呼吸困难加剧而有发绀，出现代谢性酸中毒合并高碳酸血症、血压下降、少尿、心肌缺氧乃至昏迷、死亡。

3．ARDS诊断标准

（1）原发病或诱因，多为急性起病。

（2）急性呼吸困难可呈窘迫状。

（3）氧合指数PaO2／FiO2＜200，如果＜300为急性肺损伤（ALI）。

（4）两肺呈浸润性改变，斑片状阴影。

（5）肺小动脉楔嵌压（PAWP）＜2．4kPa（18mmHg）或临床排除急性左心衰竭。

（二）肾衰竭

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是指有各种病因引起的肾功能短期内急骤进行性减退，导致氮质代谢产物积聚和水、电解质酸碱平衡失调的临床综合征。临床上分少尿型急性肾衰竭（即24h尿量＜400ml）和非少尿型急性肾衰竭（即24h尿量＞500ml）。ICU中非少尿型肾衰竭发生率高于少尿型肾衰竭，其主要原因为呋塞米等利尿药的早期大剂量应用，使少尿型转变为非少尿型。应加强对肾功能监测，使非少尿型肾衰竭检出率提高。诊断标准：血尿素氮＞35．7mmol／L（100mg／dl），血清肌酐＞309．4μmol／L（3．5mg／dl），尿比重低＜1．010，尿pH上升，尿量一般＜400ml／24h。但非少尿型尿量可＞500ml／24h。临床表现为少尿、无尿、进行性氮质血症和水电解质酸碱失衡、高钾血症。

（三）肝衰竭

急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是原来无肝细胞疾病的个体，由多种原因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而导致的一种综合征。临床表现为黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病。诊断标准：血胆红素＞34．2μmol／L（2mg／dl），ALT、SGPT或AST、SGOT为正常2倍，清蛋白≤25g／L。

（四）胃肠衰竭

胃肠是常见的功能障碍器官，常常是导致MODS的原始器官。诊断标准：急性胃黏膜病变应激性溃疡出血，出血量400ml／24h，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹。部分病人出现无结石性胆囊炎和坏死性结肠炎。

（五）心血管衰竭

MODS常伴有心力衰竭、休克、微循环障碍。诊断标准：收缩压＜60mmHg，平均动脉压（MAP）＜6．6kPa（50mmHg），需用血管活性药维持；心搏量减少，心脏指数（CI）＜2．5L／（min·m2），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（PAWP）＞2．4kPa（18mmHg）。有室性心动过速、室颤或心动过缓＜55／min，甚至停搏。血pH＜7．24，但PaCO2＜6．53kPa（49mmHg），说明心血管功能障碍造成代谢性酸中毒。

（六）凝血功能衰竭

MODS时常可激活凝血系统，消耗大量凝血因子和血小板，使循环内广泛地形成微血栓，导致弥漫性血管内凝血（DIC）。出现各器官和皮肤、黏膜的广泛出血，故DIC既是MODS的触发始动因子，又可能是MODS临终前表现。诊断标准：血小板进行性下降可＜100×109／L，凝血酶原时间（PT）＞3s，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞10s，血浆纤维蛋白原＜2g／L，纤维蛋白降解产物（FDP）＞20mg／L，D－二聚体增高（＞0．5mg／L）。临床上更强调动态变化。

（七）脑衰竭

影响脑功能因素复杂，目前又缺乏有效监测手段，故一般采用Glasgow昏迷计分法。在排除影响因素不用镇静药情况下＜6分者，临床可诊断为急性脑衰竭。

四、诊　　断

1．存在严重创伤、感染、休克等诱发MODS的病史。

2．存在全身炎症反应综合征（SIRS）或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状。

3．存在两个以上系统或器官功能障碍。

五、监　　测

MODS病人病情错综复杂，病死率高，应采取多方面的监测方法，为治疗提供依据。除ICU常规的血流动力学、呼吸、肝、肾功能及中枢神经系统功能等监测外，还要进行以下监测。

1．氧消耗（VO2）　是机体代谢功能变化的最佳评估指标。等于心脏指数和动、静脉血氧含量差的乘积。正常值为110～180ml／（min·m2）。

2．氧输送（DO2）　是循环功能的最佳指标。指组织在单位时间内能获取氧的量。等于心脏指数和动脉血氧含量的乘积，正常值为520～720ml／（min·m2）。

3．动脉乳酸监测　血液中乳酸增加是机体缺氧的重要标志之一，对于指导复苏和判断预后有重要价值。

4．胃黏膜pH值（pHi）　是近年来发展起来的反映胃肠黏膜缺血缺氧的相当敏感指标。由于胃肠道是对缺血最敏感的器官，通过pHi可判断隐性代偿性休克，指导治疗并判断疾病预后。在ICU pHi＜7．35，病死率明显增加。

六、治　　疗

MODS救治上应以祛除病因，控制感染，有效抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症为主。

1．正确补液及应用血管活性药物，防止再灌注损伤　对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配。

2．给予呼吸支持，加强呼吸道管理　ARDS病人呼吸机辅助呼吸应尽早使用，加用PEEP时寻找最佳值，潮气量宜小，5～7ml／kg，吸氧浓度不宜超过60%，加强气道湿化和肺泡灌洗。避免使用呼吸兴奋药，合理应用激素、利尿药、支气管解痉药和血管扩张药。

3．肾衰竭防治　注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注。呋塞米等利尿药对防治急性肾衰竭有一定疗效，但过大剂量反而有损于肾实质。床旁血液透析对内毒素清除具有较好效果，建议早期行血液透析治疗。

4．胃肠出血和肝衰竭处理　消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗药，但对于MODS胃酸低下者不利。中药生大黄对胃肠道出血、衰竭和防治肝、肾衰竭均有较好治疗效果。抗氧化药如大剂量维生素C的使用对保肝和清除体内氧自由基有效。

5．DIC防治　需早检查早治疗，肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小。给药时避免血中肝素浓度波动大。新鲜全血或血浆、冷沉淀物、凝血酶原复合物和各种凝血因子等的补充均有较好疗效。

6．营养与代谢管理　MODS病人会出现负氮平衡，根据病情，尽早使用肠内营养或肠外营养。及时纠正酸碱、水电解质失衡。生长激素有利于机体蛋白合成，营养改善。

7．免疫与感染控制　重点在于控制院内感染和增加营养。合理使用抗生素，防止菌群失调、真菌感染发生。对开放性创伤，早期清创是预防感染最关键的措施。对于肠源性感染的危重病人可采取选择性消化道去污染（SDD）的治疗方法。

七、护　　理

（一）了解MODS的病因

了解MODS的病因，熟悉各系统脏器衰竭的临床表现和治疗。

（二）病情观察

1．生命体征监测

（1）体温高达40℃以上或体温低于35℃以下，提示病情严重，常是病情危急或临终表现。

（2）观察脉搏快慢、强弱、规则与否，及时发现血容量和心脏血管功能状况。

（3）注意呼吸快慢、深浅、规则与否等，观察是否伴有发绀、哮鸣音、三凹征等。

（4）观察收缩压、舒张压和脉压。

2．密切观察病人的意识状态，了解脑损伤的程度。

3．观察尿量变化，要警惕非少尿型肾衰竭的发生。

4．进行心电监测，注意心率、心律和ECG图像变化并及时处理。

5．观察皮肤情况，有无出血点、瘀斑、缺氧、脱水、过敏、DIC等现象。

6．了解药物的毒性反应，注意观察药物不良反应。

（三）防治感染

MODS病人免疫力低下，抵抗力低，容易发生感染，应高度警惕。

1．病人最好住单间。限制探视，房间定时消毒并开窗通风。

2．医护人员严格执行床边隔离和无菌操作，注意洗手，防止交叉感染。

3．尽量减少侵入性诊疗操作，以避免增加感染机会。

4．加强呼吸道管理，定时翻身叩背，指导病人深呼吸及有效咳痰。呼吸管道及吸氧装置按要求消毒灭菌，防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。

（四）肠内外营养支持疗法

根据病人病情合理进行肠内营养或肠外营养支持治疗，保持水电解质平衡和足够的营养供给，提高机体抵抗力。

（五）口腔和皮肤护理

做好口腔护理和皮肤护理，防止并发症的发生。

（六）心理护理

关心病人，避免在病人面前讨论病情，消除不良刺激。