中国传统药物警戒刍议

对药品最主要的要求是安全、有效，且安全重于有效。药物警戒已越来越引起国际社会的重视。根据现代药物警戒的概念，笔者认为，中医药学很早就对现代药物警戒中的部分内容有相当丰富的论述。

（一）现代药物警戒的概念

1974年，“药物警戒”（phmacovigilance）的提法在法国问世，但尚无定义，其后，对药物警戒有不同的定义。直至2002年，WHO将药物警戒概括为：“有关不良作用或任何其他可能与药物相关问题的发现、评估、理解与防范的科学与活动。”所以，当前国际上对药物警戒的概念实际上就是药品不良反应（ADR）的广义概念，即从原先的合格药品在正常用法用量情况下出现的有害的、非预期的反应的监测，扩展到对所有可能影响药品安全性因素的监测，包括药品的质量、制剂工艺、人种差异等方面的问题。据此，本文对中国传统医药学中有关药物警戒的相关论述加以讨论。

（二）中医药学自古重视药物的安全性

1．古代医家对“药”和“毒”的认识

食物和药物都是古人在生活实践中，通过盲目的品尝、食用，根据食用后对人体的作用逐渐认识的。故有“药食同源”之说。关于毒性，公元前3　000年就有“神农尝百草一日而遇七十毒”的传说，说明古人很早以前就认识到很多植物有毒。古代药物以植物为主（其次为动物、矿物），故称“本草”。在认识到很多有毒药物的同时，也了解到其中很多有毒药物具有治疗疾病的作用，并把这些有毒药物统称为“毒药”。全面地说，中国古代“毒药”的概念包含三种意义：一指药物，即一切药物都可以称为“毒药”，如张景岳在《类经》中所言：“毒药者，总括药饵而言。凡能除病者，皆可称为毒药”；二指药物的偏性，即把性能有偏胜的药物称为“毒药”，如《医原·用药大象论》：“药未有不偏者也，以偏救偏，故名曰药”；三指对人体有一定毒害作用的药物，古时服用药物的危险性很大，人们只好采取比较慎重的态度，诚如《礼记》所载：“君有疾饮药，臣先尝之；亲有疾饮药，子先尝之。医不过三世，不服其药。”到了东汉，《神农本草经》始创“有毒”“无毒”之分，并按毒性大小将所记载的365种药物分成上、中、下三品。《内经》中也有大毒、常毒、小毒等论述。自东汉之后，本草著作就将毒药发展到分出有毒药、无毒药，并对已经认识到的有毒药物都标出毒性大小以示警戒。

2．中医药有关用药安全性的论述

历来中医用药非常重视安全性，主要表现在用药方法和用药禁忌两方面。用药方法表现在从给药途径、药物炮制、药物制剂、服药方法、用药剂量和用药疗程等方面全方位尽可能把住用药安全关。例如：在给药途径方面，根据药物性质和临床需要，把药物制成口服的汤剂、丸剂、散剂、膏剂、酒剂、颗粒剂、片剂、胶囊剂等；制成外用的软膏剂、硬膏剂、膜剂、浸洗剂等；制成体腔用的栓剂、药条等；制成注射用的注射剂。在药物炮制方面，早在《神农本草经》就记载：“药有……生熟”，生熟指未炮制者为生，已炮制者为熟。药物经过蒸、煮、炙、炮、煅、浸等炮制加工，可以达到降低或消除药物的毒性或副作用；改变或缓和药性；改变或增强药物的作用以及便于服用等。在药物制剂方面，指出将川乌、草乌、附子久煎可减少毒性；若山豆根久煎，则毒性增强，不良反应增大等。在服药方法方面，强调应用发汗剂、泻下剂，以得汗、得下为度，不必尽剂；呕吐病人服药，宜小量频服。在用药剂量方面，强调使用作用强烈的剧毒药物要严格掌握剂量：一是应从小量开始，必要时逐渐加量，即《本经》记载：“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止。不去，倍之；不去十之。取去为度”；陶弘景谓：“药中单行一两种有毒物，……不可便令至剂尔”；二是毒药攻邪和饮食养正兼施，《素问·藏气法时论》：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。气味合而服之，以补精益气”；三是根据患者机体情况灵活用药，如《素问·五常政大论》云：“能（通耐）毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”在用药疗程方面，《本经》记载：下药“多毒，不可久服”；《素问·五常政大论》：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”等。有关用药禁忌的内容则更加丰富，详见下文叙述。

（三）中医药用药禁忌的主要内容和现实意义

成书于公元1世纪至2世纪的《神农本草经·序例》谓：“药……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之。”此记载高度概括了药物配伍后出现的种种情况。

药物的配伍应用，即把单味中药通过一定的法度组成复方，是药物应用的一大进步，是中医用药的主要形式。药物配伍之后产生的变化，有有利的变化，也有不利的变化。对此，前人已经积累了丰富的经验，其中不利的变化，称为“用药禁忌”，他为后世用药提供了警戒。用药禁忌分以下四种。

1．配伍禁忌

中药的配伍禁忌，历来有“十八反”“十九畏”的说法，《中国药典》一般也把他作为药物配伍禁忌加以警戒。

十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药。

十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角（在我国犀角已被禁用），牙硝畏三棱，肉桂畏石脂，人参畏五灵脂。

当然，把“十八反”“十九畏”当作中药的配伍禁忌，历代医药学家遵信者多，但也有认为必要时可用。据报道，宋代方书《普济方》载方61　739首，其中含“十八反”“十九畏”的内服成方604首，占0．98%；当代方书《全国中药成药处方集》载方5　685首，其中含“十八反”“十九畏”的内服成方178首，占3．13%。随机抽取明清以降129家医案，共收集临床案例20　313个，其中有应用十八反的内服成方486首，占总案例数的2．39%，且应用“十八反”“十九畏”的案例多属某些难治病证，也可能出现不良反应。以上报道表明，古今医方中含“十八反”“十九畏”确实很少见，虽非绝对不用，但他毕竟是前人留给我们的配伍时可能发生不同程度甚至严重不良反应的警戒，尽管大多缺乏具体的论述，也可能存在失误，但从当前文献研究、临床调查和实验报道总体分析，应该严肃对待，必须避免使用，除非有充分依据，或痼疾急证、险证，否则以不用为原则。

2．妊娠用药禁忌

妊娠禁忌药是指妇女妊娠期除中断妊娠、引产外，禁忌使用的药物。古代中医药学家把具有堕胎作用或影响胎儿发育、对母体不利、对产程不利、对胎儿不利的药物列入妊娠用药禁忌，主要提禁用与忌用，极少提慎用，可见对母婴的安全特别重视。近代则多分为禁用与慎用两大类。

禁用药多系剧毒药，或作用峻猛及堕胎作用较强的药，如砒霜、雄黄、水银、轻粉、马钱子、川乌、草乌、巴豆、麝香、蟾酥、水蛭、虻虫、三棱、莪术、川牛膝等。

慎用药多系活血化瘀、攻下、行气、温里之类中的部分药，如牛膝、川芎、红花、桃仁、大黄、芦荟、番泻叶、芒硝、枳实、枳壳、附子、肉桂等。

无论从优生优育或用药安全考虑，这些警戒都应高度重视，必须避免使用。若非用不可，则应辨证准确、充分考虑好药材炮制、配伍、剂量、服法、疗程等问题，尽量做到用药安全有效。

3．服药饮食禁忌

是指服药期间对某些饮食的禁忌，又称食忌、忌口。通常忌食生冷、辛热、油腻、腥膻及有刺激的食物。此外，针对病情，如热性病忌辛辣、油腻、煎炸类食物；寒性病忌生冷、寒凉类食物；胸痹患者忌油腻、烟、酒；肝阳上亢、头晕目眩、烦躁易怒等忌胡椒、辣椒、大蒜、白酒等食物；脾胃虚弱者忌油炸黏腻、生冷、不易消化的食物；皮肤病患者忌无鳞鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食物。实践证明，服药期间注意这些饮食禁忌很有必要。

4．证候禁忌

这是中医药特有的一种药物警戒。他的实质是强调用药必须辨证论治，药证相符，而不能药证相悖。如寒凉药忌用于寒证，以免雪上加霜；温热药忌用于热证，以免火上加油；泻下药忌用于虚证，补养药忌用于实证，谨防虚虚实实之戒。当然，诸如热证患者需要用热药时，酌情配伍寒药也是可以的。

（四）结语

药物警戒的提法尽管问世不久，但很快引起全球高度重视。我国虽然很早就对药物警戒有相当深刻的认识，然而现在无论对药物警戒的认识或监测力度，同先进国家比较存在较大差距，应当努力迎头赶上。

参考文献

［1］王大猷．药物警戒刍议［J］．中国药物警戒，2004，1（1）：20．

［2］陈馥馨．782个含十八反、十九畏内服成药方组成与主治分析［J］．中国医药学报，1987，（2）：26．

［3］刘　源，高晓山．明清以降129家医案十八反的临床应用［J］．中医杂志，1989，（9）：10．

【原文见周超凡，林育华．中国传统药物警戒刍议［J］．中国药物警戒，2005，2（3）：129－130．略加修改。】