常见护理问题及措施

（一）失血过多

1．相关因素　①创伤本身可致大量失血；②长时间手术，使出血量增多；③术中止血不彻底，遗留小血管未结扎，可造成术后出血；④缝合血管有张力，术后吻合口崩裂引起出血；⑤抗凝药使用不当，造成伤口和全身性出血；⑥伤口感染，导致吻合口或血管壁破溃出血，这种出血最常见，后果也最严重。

2．临床表现　早期为烦躁不安或表情淡漠，皮肤黏膜苍白、湿冷，尿量减少，脉压减小，脉搏快而弱。

3．护理措施

（1）严密监测生命体征；留置尿管，记录每小时尿量、尿比重；观察神志、皮肤黏膜色泽的改变，便于及早发现休克；及时输血、输液以补充血容量。不宜使用升压药，因其有周围血管收缩作用，可造成再植肢体和肾脏等脏器的缺血，增加肢体的坏死和急性肾衰的发生。

（2）观察局部伤口敷料或石膏外面的渗血情况，发现患肢出血时立即加压包扎或用止血带止血，并迅速通知医师，做好手术探查准备。

（3）遵医嘱使用止血药物，如巴曲酶、邦亭注射剂（注射用白眉蛇毒凝血酶）等。

（4）停止使用抗凝药。近年来，由于显微外科技术水平的提高，在断指再植手术后，一般已不再应用抗凝治疗。肝素常用作吻合血管时的局部冲洗抗凝药，将肝素50ml稀释入2%利多卡因20ml及生理盐水200ml中组成溶液，供局部冲洗抗凝用。

（二）急性肾功能衰竭

1．相关因素　肾缺血、肾中毒，尤其在高位断肢或离断时间较长的断肢；挤压伤，肌肉组织挫伤严重，细胞发生坏死，释放大量毒性代谢产物，如肌红蛋白，肾小管阻塞，引起肾脏损害及全身中毒症状。另外，肢体挤压伤后，出现的低血容量休克使周围血管收缩，肾脏可表现为缺血，甚至发生坏死。多发生在术后3～5d。

2．临床表现　早期表现为少尿或无尿，有尿比重降低、水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒及氮质血症。

3．护理措施

（1）严密观察患者神志，有无水肿、心律失常及恶心、呕吐、皮肤瘙痒等尿素刺激症状。

（2）观察尿量，测定尿比重、血钾、非蛋白氮、尿素氮、血pH值、PCO2及HCO－3等，并详细记录24h出入量。

（3）一旦出现肾衰，及时准备血液透析或做截肢手术准备。

（三）再植肢（指）体肿胀

1．相关因素　静脉回流不畅、清创不彻底、再植断面血肿形成、创面感染、体位不当、动静脉缝合错误、断离肢体缺氧、淋巴管断裂淋巴回流障碍、断肢失去神经支配等。

2．临床表现　肿胀程度判断：轻微肿胀为（－）；皮肤肿胀但皮纹存在为（＋）；肿胀明显皮纹消失为（）；极度肿胀，皮肤上出现水疱为（）。

3．护理措施

（1）静脉回流不畅引起肿胀者，抬高患肢促使静脉回流；如果肿胀较重、张力较大，可在肢体远侧多部位切开减压。待术后8～9d静脉侧支循环建立后，肿胀可逐渐消退。

（2）检查再植肢（指）体有无受压，及时松解过紧的包扎（图16－4）；检查局部有无水疱、血肿、感染等。

（3）缺氧及创伤反应引起的肿胀，沿肢体纵轴切开筋膜减压。配合使用高压氧、能量合剂、人体白蛋白、舒筋活血的中草药等进行治疗，严重时切开指端或指背减压。

（4）淋巴回流受阻所致的肿胀应抬高患肢。一般在术后2～3周，淋巴管自行愈合即随之消退。

（5）神经再生前肌肉丧失主动运动而影响静脉回流时，可引起患肢肿胀。除将伤肢抬高外，应进行手法按摩和被动活动，待神经恢复后肿胀可自行消退。

（四）有发生感染的可能

图16－4　抬高患肢，敷料包扎适宜

1．相关因素　多由于创伤时污染严重、断肢（指）缺血时间过长、清创不彻底、血肿形成等综合性因素造成。

2．临床表现　开始创口出现炎性渗出物，继之吻合口或血管壁溃破出血，可见血性液不断地从创口溢出。常发生在术后5～7d。

3．护理措施

（1）手术前后进行妥善的包扎，尽量在伤后6h内清创，将污染的和失去活力的组织彻底清除。早期应用抗生素。

（2）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。每天用紫外线照射2次，每次30min。（3）对渗出物应常规做细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素。

（4）浅表部位的感染，可拆除部分缝线。保持引流通畅或进行坏死组织的切除。

（五）有血管痉挛和栓塞的可能

1．相关因素　寒冷、疼痛、刺激性气体（尼古丁）、药物（血管收缩素、止血药）、情绪紧张、激动、焦虑等。

2．临床表现

（1）皮肤温度：再植肢（指）体皮温应在33～35℃，一般比健侧低2℃之内为正常，手术结束时皮温一般较低，通常在3h内恢复。移植肢体与健侧皮温突然相差3℃以上系动脉栓塞所致；两侧温差逐渐增大，一般24～48h后，皮温相差达3℃，系静脉栓塞所致。

（2）皮肤颜色：变淡或苍白，提示动脉痉挛或栓塞，皮肤出现散在性瘀点，提示静脉部分栓塞或早期栓塞。

3．护理措施

（1）减少致冷因素。①室温：再植肢（指）术后血管对室温的刺激很敏感，室温过高，皮肤腺体分泌增加，失水过多，血液浓缩而影响微循环；室温过低，容易引起血管痉挛。因此，室内温度应保持在25℃左右，湿度为50%～70%。②局部保温：再植肢（指）局部可用60～100W的烤灯局部照射，注意保持灯与照射部位相距40～60cm的距离。并用无菌巾遮盖于灯头和患肢上，以免引起灼伤，局部照射一般持续7～10d。③输液时，对于低于室温的液体或血液制品可置于37～38℃恒温水浴箱内预热20min后再输入体内。

（2）伤肢疼痛可反射性地引起血管痉挛，导致血循环障碍。因此，术后取平卧位，切忌患侧卧位，绝对卧床1～2周，患肢用石膏托固定，肢体制动，小儿则用似飞机状的前后胸壁石膏夹板固定。抬高患肢高于心脏15cm，既利于动脉供血，又利于静脉回流。治疗及护理观察患者时动作要轻柔，避免动作过大造成肢体的疼痛。术后3～5d常规使用止痛药物以缓解伤口疼痛。可从保留的持续硬膜外导管中注入2%利多卡因10ml＋1%普鲁卡因30ml配成的混合液，1／3h，每次2m1，连用3～5d，以减轻伤口疼痛和扩张血管。也可使用其他的止痛药物。

另外，为防止血管痉挛及血栓形成，术后常规给予右旋糖酐－40静脉滴注，肌内注射罂粟碱、妥拉唑啉，同时口服双嘧达莫、阿司匹林等使血管扩张。但在用药过程中应注意药物的不良反应。

在应用低分子右旋糖酐过程中，易出现腹痛、腹胀、皮肤斑丘疹、恶心、呕吐、鼻出血等不良反应。可采取以下措施：①停用低分子右旋糖酐或减少用量。持续的疼痛不适，易导致血管收缩，也可引起患者的心理波动，从而影响患肢末梢血运。所以，对于低分子右旋糖酐引起的腹痛、腹胀等，应及时控制症状，以免造成动、静脉危象。低分子右旋糖酐常规用量：500 ml静脉滴注，2／d。根据患者症状先改为500ml静脉滴注，1／d，若症状不能缓解，即给予停药。②对症护理。对停药后仍有持续腹痛、腹胀的患者，针对性地应用山莨菪碱肌内注射或足三里穴位封闭，它可以使平滑肌明显松弛，并能解除微血管痉挛，同时还有镇痛作用。另外，还可给予热敷或腹部按摩，同时进易消化、少油脂的流质、半流质饮食l～2d，待症状得到缓解后恢复正常饮食。皮肤过敏者应保持皮肤清洁，及时更换内衣和被褥，避免搔抓，必要时给予扑尔敏等抗过敏药物口服。

罂粟碱对平滑肌有直接的非特异性松弛作用，临床上常被用于断肢再植后改善局部血液循环的辅助治疗。该药一般采用肌内注射，而且用药次数多、时间较长，往往引起注射局部组织疼痛，并出现红肿、硬结、瘀斑，甚至出现局部肌肉萎缩或功能障碍，给患者带来很大的痛苦。为了减轻患者的痛苦，可采用微波治疗仪，对断肢（指）再植术后需要长期肌内注射罂粟碱的患者，给予肌内注射部位局部微波透热理疗护理。与传统的护理方法比较，微波治疗仪用于局部注射部位的理疗，可以明显减轻患者的痛苦，具有很高的实用价值。

（3）避免室内刺激性气味的刺激。室内应消除刺激性气味，如室内涂刷墙壁、油漆及烟味等，因这些异味可引起再植肢（指）血管痉挛，尤其是再植肢（指）血管对烟的刺激较敏感。烟内含有较多的尼古丁，无论是直接还是间接吸烟，皆可经肺进入血管内，刺激血管，导致痉挛。因此，患者术前必须停止吸烟，室内严禁吸烟。

（4）心理护理。患者的心理反应和情绪变化与再植肢（指）的成活密切相关。此类伤员多为青壮年突发创伤所致，毫无心理准备，伤后常表现为悲痛、紧张、焦虑、烦躁不安等。因此，护理时说话亲切、热情，给予关心、安慰和开导，使之配合治疗，以免情绪过激时造成交感神经兴奋和肾上腺素分泌增加而致血管痉挛，不利于再植肢（指）的成活。

（六）有发生血管危象的可能

血管危象一般发生在术后72h内，术后24h内尤其多见，可分为动脉危象和静脉危象。

1．相关因素　血管本身条件、血管清创、吻合及术后处理、血液黏滞性增高、心理反应及情绪变化。

2．临床表现

（1）动脉危象表现：患侧肢体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降、瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。

（2）静脉危象表现：患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。

3．护理措施

（1）动脉危象的处理：发生动脉危象时，首先应检查敷料包扎是否过紧，有无干枯血痂压迫伤口，张力是否过大，有无血肿或肿胀，如有发现应立即排除，同时适当升高室温，给予肌内注射罂粟碱50mg，妥拉唑啉25mg并进行动态观察1h，如有改善则继续上述治疗，如无明显改善则必须立即行手术探查，根据情况做适当处理。

（2）静脉危象的处理：因静脉回流不足或痉挛所致静脉危象，可采用全身应用肝素、指侧小切口或指甲放血等措施。

小切口放血持续进行常会造成患者的心理恐惧，一旦失血过多则需要输血。这样，一方面会增加患者的经济负担，另一方面还有可能发生输血后的不良反应，术后护理的工作量也相当大。因此，对于手指末节靠近关节平面或于关节平面离断，静脉损伤严重，静脉纤细或术者缺乏微小静脉吻合技术时，有人提出使用经骨髓腔静脉回流的末节断指再植术，去除远侧指间关节面，对末节基底和中节指骨头纵向钻孔，使其髓腔相通，用单根克氏针纵行固定。每指均吻合指动脉或末端指动脉弓分支一或两条，指神经两条。此方法为断指再植静脉回流提供了一个新途径，扩大了断指再植的适应证，同时避免了放血疗法出血多、会发生休克等并发症，也减少了术后护理工作量。

静脉输入肝素，虽然有一定的疗效，但用药过多导致自发性出血，且每次注射前需测定凝血时间，加重了护理量，患者也感痛苦，因此，有人采用局部应用小剂量肝素，因其不但有抗凝、解痉的作用，同时能促进血管内皮细胞生长，抑制血小板凝集。

除以上措施外，还应防止便秘。由于便秘引起腹压增大，致使上肢静脉回流受阻，易引起静脉危象。应鼓励患者多饮水，多进食高蛋白、高纤维素食物防止便秘，必要时给予缓泻药。

（七）疼痛

1．相关因素　手术、不当的体位变动、焦虑和恐惧。

2．临床表现　麻醉作用消失后患者主诉疼痛，长海痛尺评分为4分以上。术后24h最为剧烈，凡是增加切口张力的动作都会疼痛加剧，如翻身、活动等。2～3d后疼痛明显缓解，在安静不动的状态下可以忍受。

3．护理措施

（1）手术后固定好患肢，并减少肢体活动。

（2）为患者创造安全舒适的环境。患者常出现焦虑、恐惧、消极被动等心理，因此，与患者交流时态度要热情、友好、自信、举止大方、操作认真熟练，病室环境保持清洁、安静，同时介绍有关情况，如主管医师、责任护士、有关制度、病室有关设施的使用方法等，使患者增加安全感，减轻焦虑和恐惧等不良心理。

（3）及时解除疼痛伤口疼痛可以用镇痛药物镇痛，用药前需注意观察疼痛的性质、引起的原因，必须排除因外部压迫或缺血等原因引起的疼痛。一般可口服去痛片、肌内注射布桂嗪（强痛定）等，即可镇痛。疼痛较剧烈者需用哌替啶、吗啡类镇痛药，使用时可配合使用镇静药，能延长镇痛效果，切不可因为疼痛是手术后必然的生理病理现象及惧怕药物成瘾性而忽视术后疼痛的护理，使患者痛苦。

（八）心理障碍

1．相关因素　与担心以后肢体残缺、经济损失，顾虑治疗和恢复时间漫长，影响以后的就业及生存等问题相关。

2．临床表现　焦虑不安、恐慌、叹气、失眠、哭泣、无诱因的发脾气、情绪反常、忧心忡忡、寡言、多语甚至想到轻生。

3．护理措施

（1）护士应充分理解患者，配合医师多给予解释和劝慰，并用现身说教的方法，介绍成功的病例，使患者更好地配合医务人员的工作，促进断肢功能的恢复。

（2）护士在患者康复锻炼期间，应经常巡视病房，提供健康咨询与指导，针对患者不同的社会心理状况，帮助患者和家人制定康复锻炼计划，使患者树立康复的信心。