对心肌梗死认识的漫长过程

1918年，在Herrick的启发指导下，Fred Smith用实验方法阻断犬的冠脉后，可以观察到心电图上T波的动态变化。受Smith动物实验启示，很快引起Herrich医师的注意。他在疑有心肌梗死患者身上，也见到了类似实验犬的T波动态性变化。随后，Wilson致力于心电图导联的研究，终于在1930年研制出以胸前导联诊断心肌梗死。20世纪20年代和30年代，由于对冠脉疾病的深入研究，故用心电图诊断心肌梗死的论文，在当时发表的医学文献中占了很重要的位置。

1929年，波士顿心脏病学家Samuel Levine用英语出版了第一本冠脉血栓形成的书。他强调了现在被定义为“心脏危险因子”的概念，包含遗传、男性、肥胖、糖尿病、高血压等易患冠脉血栓形成。Levine识别了由冠脉血栓形成和心肌梗死的并发症。他解释，冠脉血栓形成后能并发除了人们熟知的猝死外，还有心脏心律失常，心脏破裂，以及血栓栓子事件。

在20世纪30～40年代，心肌梗死的常规治疗包括长时间卧床休息，吸氧和硝酸酯药物。奎尼丁用于治疗室速，但是由于还没有发明动态心电图监护，心律失常很少被发现。急性心肌梗死后提倡长时间卧床休息（可长达6周）。人们逐渐认识到长时间不活动会导致肺栓塞和其他并发症，所以逐渐减少心肌梗死后的住院时间，减少严格卧床休息的时间。

随着对冠脉功能不全的逐步认识，用诱发试验诊断冠脉功能的新技术也不断地涌现。1939年，Lery介绍了缺氧试验法，后经临床应用证明，本试验对患者有害而被废弃。1942年，Master介绍了用二级梯运动试验法作为诱发，以确定患者有无冠脉功能不全。多年来，二级梯运动试验被视为标准的方法。现代的应激试验，可以追溯到1956年。Bruce介绍了用踏车运动试验来估价正常人和心脏病患者心脏储备功能。1961年，Holter发明了24h动态心电图监测检查。心脏负荷运动试验和动态心电图这两种诊断手段的出现，为研究冠心病患者猝死提供了较先进的手段。

20世纪50年代前后，医学领域内各个方面的研究，都集中在冠脉功能不全和心肌梗死上。尤其是第二次世界大战至1955年的10余年的时间里，美国人发现战死于朝鲜战场的美国士兵，77．7%有明显的冠脉粥样硬化症。这一严酷事实，唤醒了美国各界人士，从而促使美国投入了大量的人力、物力和财力来研究冠心病。

心肌梗死的酶学诊断建立，要归功于La Due和Karman。1955年，La Due发明了用测定血清酶学的方法诊断急性心肌梗死，为急性心肌梗死的特异性诊断开辟了新的领域。1976年，Karman又发明了用肌酸磷酸激酶同工酶法诊断急性心肌梗死。该法不仅特异性高，而且还可以估价心肌梗死面积的范围，为定量诊断心肌梗死提供了一种新的手段。

心肌代谢和心脏血流动力学研究的发展，对推动心肌梗死研究起到不可忽视的作用。反之，冠状动脉功能不全、心绞痛和心肌梗死的研究，又促进了对心肌代谢和心脏血流动力学的研究。

1915年，Evans对心肌收缩期所遇到的压力负荷和容量负荷，与心肌耗氧的关系进行了对比研究。1927年，Starling讨论了调节心排血量的因素。1938年，Visscher研究了心功能衰竭时的心脏能量代谢。1948年，Goodale用导管插入犬的冠状窦以研究心肌代谢。1958年，Sarnoff研究了决定心脏能量消耗的各种因素，提供了时间－张力指数的概念。1962年，Sonnenblick研究了哺乳动物心脏的力－速度的相互关系，并于1963年提出了心脏后负荷的概念，指出后负荷是决定心室收缩功能的主要因素。上述学者的工作，促进了心脏血流动力学的研究，也为心肌梗死临床监测和开展新的治疗方法打下了良好的基础。

深入了解心肌梗死患者的血流动力学变化，对临床指导治疗、判断预后是极为重要的。20世纪60年代采用床边监测血流动力学的方法，对心肌梗死血流动力学变化有了比较透彻的了解。在这个方面做出杰出贡献的是Swan和Gangz两人。1970年，他们发明了一种血流导向气囊漂浮导管，并用于临床。但遗憾的是早在1953年，Latogola和Rohn就介绍了这种类型的导管，可并未引起临床学家的重视。1971年，Gangz又介绍了导管尖端装上热敏电阻，感知血温的变化来测定心排血量，这就是著名的Swan－Gangz导管。该导管的临床应用，无疑对心肌梗死患者的诊断、治疗及预防判断起到了重要的指导作用。但从临床应用实践中发现，导管放置在心脏内对心脏的刺激可引起比较严重的心律失常。1971－1974年，Chattegee和Taylor作了比较详细的临床总结，对Swan－Gangz导管应用的利弊作了较为正确的评价。

在床边血流动力学监护问世之前，判断心脏功能的方法和参数，系1968年由Killip和Kimball提出，即现在仍应用的Killip心脏功能分级。1976年，Forrester根据血流动力学文献资料，提出了以血流动力学的改变作为判断心脏功能和预后的方法。

1960年以后，住院的急性心肌梗死患者的监护工作发生了根本性变化。首先是发展了监护心脏节律的仪器，以及用电学方法和心脏起搏方法治疗致命性心律失常。其次，随着重症监护病房（intensive care unit，ICU）的建立和监护仪器的发展，临床上相继出现了许多新技术。1960年，Kouwenboven介绍了心脏复苏技术。1956－1962年Eoll和Lown应用电复律技术纠正心脏节律异常，如心动过速和室颤；应用心脏起搏技术治疗过缓性心律失常。1962年，Day开创了冠心病监护病房（coronary care unit，CCU），用于监护心肌梗死患者。他的研究成果，对于ICU的建立和推广起到了很大的启蒙和推动作用。在CCU和ICU的应用中，发现心肌梗死的病情、病程的转归受众多因素的影响。诸如情绪、焦虑、心理等因素，对病情发展起到不可忽视的作用，也为医师指导如何正确治疗提供了理论依据，从而使医师制定出指导患者亲友和护士等有关人员如何积极配合治疗的措施和要求。

由于监护仪器可以连续动态监测和显示各种类型的心律失常，1971年，英国的Chopra介绍了应用利多卡因治疗急性心肌梗死心律失常的经验，并提出心肌梗死后因心室肌兴奋性增强、易发生心律失常的观点。Chopra的研究成果，为降低急性心肌梗死的早期死亡提供了有效的手段。到1972年，利多卡因已被推荐为常规用于心肌梗死患者入院前抢救和入院后的用药。

20世纪60年代末，人们尤其重视对心肌梗死患者的现场抢救。1967年，Pantridge应用了可移动的重症监护单元到现场救治急性心肌梗死患者。他的工作促进了现场急救队伍和现场急救仪器的发展。

循环衰竭是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。早年就有药物法和循环辅助装置法治疗循环衰竭。1952年，Kurland和Malach观察到去甲肾上腺素可以刺激心脏，增强心肌收缩力，从而用于治疗心力衰竭。洋地黄类对心功能衰竭无疑是有用的。但是，1955年Gorlin指出，洋地黄对心肌梗死所引起的心力衰竭则是有害的。他的这一观点在一定程度上影响着洋地黄在心肌梗死泵衰中的应用。

血管扩张药硝普钠，20世纪50年代应用于高血压危象患者。1966年，Schffmana用硝普钠静注，观察其血流动力学效应。发现硝普钠可以降低心脏后负荷，降低血压，使梗死心肌收缩期作功减少。1972年，Franciosa报道应用硝普钠治疗急性心肌梗死伴有循环功能衰竭患者，收到了非常令人满意的效果，从而促进了CCU中广泛应用硝普钠。后来，临床上出现了比去甲肾上腺素更有效的交感胺类药物，从而逐步取代了去甲肾上腺素。1964年，Tuttle报道多巴胺可以增强心肌收缩力。1974年，Tewith报道多巴酚丁胺可以增强心肌收缩力，但却不增加心肌兴奋性。硝酸甘油是一种古老药物，早在19世纪前就用于治疗心绞痛。硝酸甘油可以扩张小动脉和小静脉，从而减少心脏后负荷。1975年，Flaherty介绍了静脉注射硝酸甘油，以治疗心肌梗死并发的心力衰竭和心源性休克，收到良好效果。

急性心肌梗死循环衰竭的机械辅助方法的目的，是增加冠脉血流量。1953年，Kantrowitz用实验方法增加冠脉血流。1961年，Clauss首次在临床上应用体外反搏法增加冠脉血流。1962年，Mowoppoulos应用主动脉气囊反搏法，增加舒张期冠脉灌注，从而增加冠脉血流，以达到治疗目的。

近20余年来，心肌梗死的治疗已从被动处理使患者渡过危险期的治疗方法不断向纵深发展，变为主动地保护缺血心肌，减少心肌的坏死上。这些工作，系1968年由Cox开创，并引起了临床学家的注意。提醒医师们不仅要注意怎样使患者渡过难关，还要最大限度的保护患者的心脏。1971年，Page等观察到心肌梗死范围的大小，与心肌梗死后是否以发生泵衰竭呈显著正相关。1975年，Roberts报道应用心肌酶谱值来观察心肌梗死范围的大小和发生心律失常的关系。1976年，Ross提出用ST分析法估价心肌梗死范围。1976年，Sobel等强调心肌梗死范围、心肌供氧和心肌需氧，与冠脉血流量的相互关系，提出了心肌梗死两个增加两个减少的治疗原则，即增加供氧，增加冠脉血流，减少心肌梗死范围和心肌氧耗。