盆腔手术的麻醉

一、蛛网膜下腔阻滞

【适应证】

1．下腹部手术 如阑尾切除术、疝修补术。

2．盆腔手术 包括妇产科、泌尿外科手术，如子宫、附件切除术，膀胱手术，前列腺电切术等。

3．肛门、会阴部手术 如痔切除、阴茎及睾丸切除等。

【禁忌证】

休克，血容量不足，严重水、电解质及酸碱平衡失调，恶病质，严重高血压，高颅压，脑膜炎，脊柱畸形，穿刺部位感染，凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌证。高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌证。

【操作方法】

1．体位 取侧卧位，头前屈垫枕，背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

2．穿刺点 一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。

3．穿刺方法 先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、示指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第1次阻力消失表示针进入硬膜外腔，第2次阻力消失表示针进入蛛网膜下隙，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法（旁正中入法），在棘突间隙中点旁开1．5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜与皮肤成75°角方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。此法适用于韧带钙化的老年人、棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的患者。穿刺成功后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30s注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢地改平卧位。

4．调节平面 影响麻醉平面的因素很多，如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及患者的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，患者头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15°，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15min阻滞平面固定。

5．常用局部麻醉药浓度及剂量

（1）普鲁卡因重比重液：普鲁卡因粉剂150mg，用脑脊液稀释后加入0．1%肾上腺素0．2ml共计3ml（脑脊液比重为1．006）。

（2）丁卡因重比重液：1%丁卡因、10%葡萄糖液和3%麻黄碱各1ml，配制成1∶1∶1溶液。

（3）布比卡因重比重液：0．5%或0．75%布比卡因2ml（分别为10mg或15mg）加入10%葡萄糖溶液0．8ml、0．1%肾上腺素0．2ml共计3ml。

【并发症的预防及处理】

1．低血压 主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和患者心血管代偿功能较差所致。处理方法为加快输液速度，吸氧，静脉注射麻黄碱10mg，合并心率减慢静脉注射阿托品0．3～0．5mg。

2．呼吸抑制 麻醉平面超过胸4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过颈4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸受限制。处理措施为面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。

3．恶心、呕吐 因循环、呼吸抑制引起脑缺血、缺氧，或手术牵拉内脏，迷走神经功能亢进所致。处理为吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应静脉注射哌替啶25～50mg，或甲氧氯普胺（胃复安）10mg，或氟哌利多2．5mg。

4．头痛 分低颅压性和高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理措施为，低颅压性头痛绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水，必要时给予镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等；高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞升高、体温升高、颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。

5．尿潴留 由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理措施为给予针灸，引导排尿，必要时导尿。

【注意事项】

麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸方面的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至胸6以下才能送回病房。

二、连续硬膜外阻滞

【适应证】

腹部、盆腔手术，术后镇痛治疗等。

【禁忌证】

休克，血容量不足，穿刺部位感染；对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用，以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫；菌血症病人硬膜外穿刺可能会发生硬膜外脓肿，应该避免使用。

【操作方法】

1．体位 同蛛网膜下腔阻滞。

2．选择穿刺点 一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。上腹部手术选择胸8～10，下腹部手术选择胸10～12向头端置管；盆腔、会阴手术，一点穿刺法可选择腰2～3穿刺，两点穿刺法可选择胸12～腰1向头置管加腰4～5向尾端置管。

3．穿刺方法 穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅、完整和匹配。

（1）直入法：在穿刺点做皮丘及皮下浸润麻醉；12号粗针穿破皮肤，左手拇指固定皮肤，右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力相互拮抗，缓慢推进，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，有少许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失（有明显的落空感），注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头（尾）置管，保留导管3～4cm，退针，包扎穿刺点。

（2）侧入法：穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45°向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。完成穿刺后，改平卧位。

4．判断穿刺针进入硬膜外腔的依据 穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显（吸入水注法）；还有回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。

5．诱导 开放静脉后注入局麻药液3～5ml为试验剂量，观察5min后测试平面，排除蛛网膜下腔阻滞后分次追加局麻药液直至达到手术要求范围，一般首次总量10～15ml。

6．维持 根据初次总量及药物的不同，决定术中追加剂量及间隔时间。一般用量为首次量的1／2～1／3，间隔40～90min。

7．常用药物剂量及浓度 高位硬膜外阻滞（穿刺点在胸6以上）选择1%利多卡因和0．1%丁卡因混合液（内含1∶20万肾上腺素）或1%利多卡因和0．25%布比卡因混合液；中位硬膜外阻滞（穿刺点在胸5～12）可选择1．3%～1．6%利多卡因和0．16%～0．2%丁卡因混合液（内含1∶20万肾上腺素）或0．5%布比卡因液；低位硬膜外麻醉穿刺点在胸12以下，药物浓度同中位硬膜外阻滞。对虚弱或老年患者所需浓度要偏低。

8．辅助用药及血管活性药物的应用 ①神经安定镇痛：静脉注射哌替啶1mg／kg和氟哌利多0．05mg／kg；遇有情绪紧张不安的患者，可在平面确定后即给予（目前使用很少）。②咪达唑仑：可增强镇静作用，可静脉注射1～2mg。③血管活性药物：诱导完成后，宜加快输液速度，常规麻黄碱、阿托品备用。若血压明显下降，可静脉注射麻黄碱10mg。若心率减慢，可静脉注射阿托品0．5mg。若心率、血压同时较大幅度下降可同时静脉注射麻黄碱10mg与阿托品0．3～0．5mg。为预防胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前静注阿托品0．5mg。

【注意事项】

1．遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。

2．置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。

3．每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液反流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可注药，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。

4．待麻醉平面确定、达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动。

5．胸壁手术或平面较广的腹部手术，应用哌替啶等辅助药物时要注意防治呼吸抑制，常规面罩吸氧，流量2～4L／min。

6．麻醉期间应密切观察患者的意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。

7．镇痛、肌松作用不完善时，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静、镇痛药物。

【并发症的预防及处理】

1．全脊椎麻醉 系麻醉药误入蛛网膜下隙所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降，意识消失，不及时处理可导致心脏骤停。处理措施为立即气管插管，人工呼吸，支持循环，心脏骤停应行心肺复苏。

2．局麻药误入血管 可出现程度不同的局麻药中毒症状，患者常诉耳鸣、头昏、心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出0．5～1cm，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地完成诱导。

3．低血压、心率减慢 处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄碱及阿托品纠正。

4．脊髓、神经根损伤 多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理，经数日或数月恢复。

5．硬膜外血肿 多因穿刺损伤所致，尤其是凝血机制障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血倾向者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早行影像学检查，一旦确诊，尽快手术减压。

6．硬膜外脓肿 可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，CT检查可帮助诊断，处理宜加强应用抗生素及手术引流减压。

7．断针、断管 重在预防。

三、蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞

【适应证】

下腹部、盆腔手术。蛛网膜下腔阻滞可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外阻滞可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种麻醉方法。

【禁忌证】

同蛛网膜下腔阻滞。

【操作方法】

1．麻醉前准备及体位同硬膜外阻滞。

2．穿刺点一般选腰2～3或腰3～4间隙。

3．正中入路，先完成硬膜外隙穿刺（市售蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉包一般配有特制的带有蛛网膜下腔阻滞穿刺针的硬膜外穿刺针具）。取下硬膜外针芯，插入蛛网膜下腔阻滞穿刺针继续进针，当穿过蛛网膜时有明显落空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的蛛网膜下腔阻滞药液缓慢注入，取下蛛网膜下腔阻滞针，向头端置入硬膜外导管，留置3～4cm。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节蛛网膜下腔阻滞平面达预定区域。

4．选用蛛网膜下腔阻滞药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，但要反复回吸证实确无脑脊液回流，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml。术毕拔除导管前，可注入吗啡等药物术后镇痛。

【并发症的预防及处理】

同硬膜外麻醉与蛛网膜下腔阻滞。

四、全身麻醉

【麻醉方法】

原则上应根据所在医院的条件和麻醉科医师所熟悉的方法，安全选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和发展趋势。

1．基础麻醉 主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静药如异丙嗪1mg／kg或氟哌啶0．05～0．1mg／kg复合肌注，也可复合地西泮0．2mg／kg或咪唑安定0．05～0．075mg／kg肌注。如已开放静脉者，应首选静脉用药。

2．静脉麻醉 特指不做气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉，此仅适用于体表、四肢和短时间的手术。

（1）氯胺酮麻醉：可分为单纯氯胺酮麻醉和氯胺酮复合麻醉。

①单纯氯胺酮麻醉：首次量为2mg／kg静注，然后以0．1%氯胺酮溶液静滴维持，依照麻醉深度调节静滴速度（40～60滴／min），滴速应逐渐减慢。也可采用间断追加，用量要减少，为首次量的1／2～2／3。

②氯胺酮复合麻醉：可克服其作用时间短暂的缺点，并使氯胺酮用量减少。常用组合方式有以氯胺酮为基础，辅以地西泮、哌替啶、羟丁酸钠或咪达唑仑静注。

（2）咪达唑仑静脉麻醉：咪唑安定0．1mg／kg，辅以芬太尼1～2μg／kg静注（目前使用明显减少）。

①麻醉诱导：诱导方法的选择取决于病情和预期的气管管理问题（如误吸危险、插管困难或气管不畅）。对气管处理困难者常在表面麻醉下插管最安全，以能尽早控制气管，一般常采用静脉全麻药－麻醉镇痛药－肌松药复合诱导。

②麻醉维持：当患者处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持患者内环境稳定和调控麻醉深度。

3．静吸复合麻醉

（1）麻醉诱导：一般采用静脉诱导，也可使用吸入诱导（详见第11章相关内容）。

（2）麻醉维持：目前国内常用的方法以静脉复合麻醉为主，补充吸入笑气、安氟烷、异氟烷、七氟烷或地氟烷维持麻醉。另外也可以在吸入麻醉的基础上辅以静脉麻醉药或麻醉镇痛药，此法以吸入麻醉为主。

4．全身麻醉复合硬膜外麻醉 全身麻醉有利于维护呼吸道通畅，保证氧供及控制呼吸，消除高级神经反射，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松，还可术后镇痛（PCEA），两种方法的联合应用可以优势互补，近几年来，临床已广泛应用。

（1）适应证：下腹部、盆腔手术。

（2）禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。

（3）操作常规：根据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。

局部麻醉药一般可选1%利多卡因和（或）0．25%布比卡因混合液，内加1∶20万肾上腺素。试验量3ml，诱导剂量共为5～8ml，确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管，术中可根据麻醉深浅追加局麻药。

静脉全麻诱导，依次给予镇静药、镇痛药、肌松药完成气管插管，接麻醉机控制呼吸，机械通气或手控。术中可间断追加镇静药、镇痛药、肌松药或连续给药维持麻醉。

术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡2mg（稀释2～4ml）或保留硬膜外导管接镇痛泵。

5．全身麻醉监测

（1）基本监测项目有无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。

（2）特殊患者应监测直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析生化指标，有条件的医院应做有创或无创心排血量监测。

（3）全身麻醉监测还应包括尿量、呼吸、体温、肌松，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末CO2和麻醉气体浓度监测。

【注意事项】

全身麻醉诱导时剂量酌减，否则易导致严重的低血压，甚至休克。

（董振明　姚尚龙）