肝癌肿瘤切除手术存活率

【流行病学、病因】

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）简称肝癌，是危害我国人民的主要恶性肿瘤。主要包括肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、少见的胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）和罕见的肝血管肉瘤（angiosarcoma）。其恶性程度高，预后差。

全世界每年肝癌新发病例30万～100万人，分布具有明显的地区差异。亚洲、非洲为高发区，欧洲为低发区。我国肝癌总的分布特点是沿海高于内陆，东南、东北地区高于其他地区。一般来讲，肝癌发病率随年龄增长而上升，高龄组则趋向稳定，男女发病率比为2.4～3.7∶1，提示女性肝癌发病率低除了暴露水平不同外，似乎还存在内分泌等其他因素的影响。同一地区不同种族肝癌发病率也有明显差异，说明特定的种族背景如遗传、文化背景等因素在肝癌发病中可能比环境因素具有更重要的作用。

流行病学调查显示，肝癌的发生和饮食污染藻类毒素的水源、黄曲霉菌的食物、感染肝炎病毒、寄生虫以及遗传、微量元素硒等因素有关，其中感染HBV、HCV等在发展中国家为最重要的危险因素。HBsAg阳性者发生肝癌的机会比阴性者高6～50倍；乙型病毒性肝炎标志物阳性组发生肝癌的机会比阴性组高10倍，且阳性标志物（抗HBs除外）越多，患肝癌的危险性越高。在我国95%的肝癌患者HBsAg阳性。丙型肝炎病毒、庚型肝炎病毒在肝癌致病中，可能和乙型肝炎病毒有协同作用。

【病理】

（一）临床分型

临临上常将原发性肝癌传统分为三型，巨块型、结节型和弥漫型。

1．巨块型　肿瘤巨大占据肝的大部，可为单个巨块或多个结节融合而成，可以有假包膜形成，易出现中央坏死、出血，引起肿瘤破裂、出血等并发症。

2．结节型　肿瘤呈结节状，与周边肝组织分界清楚，多伴有较严重肝硬化，可较早侵犯肝门静脉形成癌栓而加重门脉高压，预后较差。

3．弥漫型　整个肝弥漫分布癌结节，多呈灰白色，伴肝硬化。肉眼不易与肝硬化结节区分。本型少见，预后极差。

（二）按组织学类型

原发性肝癌可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。

1．肝细胞癌　占原发性肝癌的90%，是肝最常见的起源于肝细胞的恶性肿瘤，其典型形态是血窦包绕的肝索样结构，这种结构或多或少地存在于各种亚型的肝细胞癌。识别肝细胞癌的各种组织学类型及细胞学特征对于诊断很重要。肝细胞癌的组织学类型可分为梁索型、腺样型、实体型、硬化型和纤维隔板型，其预后不同。

2．胆管细胞癌　占原发性肝癌的5%，癌细胞呈立方状或柱状，细胞质透明。癌细胞排列成类似胆管的腺腔状，但腺腔内无胆汁而分泌黏液。癌细胞内不含胆色素，周围有较多的纤维组织，这均与肝细胞癌不同。因为胆管细胞癌有较广泛的纤维化，故颜色较灰白、质地坚韧，表面可因纤维收缩而出现凹陷，一般不发生出血和破裂。

3．混合型肝癌　较少见，是肝细胞癌和胆管细胞癌的混杂类型，两者混杂分布，界限不清。

【病变分期】

判明肿瘤分期对选择治疗方法、预后判断、疗效考核、资料对比等极为重要。1977年全国肝癌防治研究协作会议拟定了肝癌临临分型、分期的标准，将肝癌分为单纯型、硬化型和炎症型，可用于指导治疗方案的选择，但由于肝癌炎症型较少，其余两型主要区别为是否合并严重肝硬化，故此分型已少用。具体制订的临临分期如下。

Ⅰ期：无明确肝癌症状及体征。

Ⅱ期：超过Ⅰ期标准，而无Ⅲ期证据。

Ⅲ期：有恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一表现。

这一分期突出了亚临临肝癌才是早期肝癌的概念，颇为简明和适用。但其稍嫌简略，尤其是中期跨度较大，同期之中病情相去颇远。

近年为加强与国际学术界的交流，我国已开始推广国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM分类标准，该分期能较客观反映肝癌预后且有助于治疗选择，但其主要是建立在病理组织学检查基础上的分期方案，常需手术才易判断。

UICC的TNM分期于1997第5版作了如下临改。

T-原发肿瘤：T1单个结节，≤2cm，无血管浸润；T2三项条件中一项不符合者；T3三项条件中两项不符合者；T4多结节，超出一叶或累及肝门静脉或肝静脉主支或穿破内脏腹膜，如肿瘤多发，须局限于一叶。

N-局部淋巴结：N0无局部淋巴结转移；N1有局部淋巴结转移。

M-远处转移：M0无远处转移；M1有远处转移。

有学者认为，欲准确划分肝癌的临临分期，应首先分析影响肝癌治疗和预后的诸多因素。

1．肿瘤大小　小肝癌切除率高，预后好。巨大肝癌切除率低，勉强切除后手术病死率和术后复发率均高。

2．癌结节数　单结节便于切除，3个或3个以上癌结节的病例预后较差。

3．癌栓　肝癌的TNM分期标准中，T的划分十分重视有无血管侵犯，一旦有血管侵犯即有播散可能，癌栓的存在标志着肿瘤播散的可能性，手术切除亦难根治，门脉主干癌栓者介入治疗亦多不适宜等。

4．肝门或腹腔淋巴结　是否有侵犯在TNM分期中十分重要。现代影像学技术术前判断为肿瘤转移引起者手术切除已难望根治。

5．远处转移　TNM分期中，一旦出现，即归入最后一期，不但根治无望，且预示生存期已难延长。

6．肝功能　一般肝功能障碍多因合并肝炎、肝硬化引起，肝癌导致肝功能障碍者多见于晚期肝癌，两者有时难以鉴别。但即使是肝炎、肝硬化引起的肝功能障碍，经相应治疗不能恢复者亦影响肝癌治疗方案的选择和患者的预后。故建议将1977年的肝癌分期标准临订如下。

Ⅰa ：单结节＜2cm；无静脉癌栓，无肝门或腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能为Child-Pugh A级。

Ⅰb ：单结节＜5cm，或位于一叶的两个肿瘤直径之和＜5cm，无静脉癌栓，无肝门或腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能为Child-Pugh A级。

Ⅱa ：单结节5～l0 cm，或位于一叶的两个肿瘤直径之和5～10cm，或不位于一叶的两个肿瘤直径之和＜5cm；无静脉癌栓，无肝门或腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能为Child-Pugh A级。

Ⅱb ：单结节＞10cm，或位于一叶的两个肿瘤直径之和＞10cm，或不位于一叶的两个肿瘤直径之和5～10cm，或多发性肿瘤；或肝门静脉、肝静脉分支癌栓；无肝门或腹腔淋巴结肿大，无远处转移；或肝功能为Child-Pugh B级。

Ⅲa ：肝门静脉、肝静脉主干癌栓；或肝门、腹腔淋巴结转移；或远处转移；肝功能Child-Pugh A或B级。

Ⅲb ：肝功能为Child-Pugh C级。

此项分期的特点如下。

1．对Ⅰ期作了较严格的限定，并对单结节＜2cm、文献中亦称“微小肝癌”者列为Ⅰa期，切除后大多可望根治。

2．将Ⅱ期分为Ⅱa和Ⅱb期，解决了原分期中Ⅱ期跨度太大的问题。显然Ⅱa期者尚有手术可能，Ⅱb期者手术难以根治或仅能冒险试行，可行介入治疗等，亦需注意保护肝功能等。

3．Ⅲa期患者经积极的姑息治疗，尚稍能延长生命，Ⅲb期者基本已无此类可能。

4．将肝功能情况引入分期概念中。

5．此分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期与原分期大体相当，可有利于资料的前后对比。

【临临症状和体征】

肝癌起病隐匿，亚临临肝癌本身应无症状和体征，可能出现的临临表现多为原有肝炎或肝硬化所致。因此，肝癌的临临表现实际上多为中、晚期表现。

1．症状　右上腹或中上腹疼痛或不适、纳差、乏力、消瘦为常见症状，尚可伴有发热、腹胀、腹部肿块、黄疸、下肢水肿、出血倾向或远处转移症状。有时，远处转移症状可表现为首发症状。在肝癌本身代谢异常或癌组织对机体影响而产生的旁癌综合征中，最常见的为红细胞增多症和低血糖症。其发病率低，机制尚不明。前者可能与肝癌细胞产生红细胞生成素，或者肝灭活功能降低使红细胞生成素半衰期延长等有关。后者可能与肝癌细胞分泌胰岛素样活性物质，或胰岛素肝内灭活减少，或肝糖原制备减少等有关。

2．体征　肝大、脾大、黄疸、腹水、下肢水肿、扪及肿块和肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝硬化表现均为常见体征，少数尚有左锁骨上淋巴结肿大、肝区叩痛，但多为晚期表现。如肝肋下或剑突下未扪及而肝上界增高仍应引起重视。腹水多因肝功能障碍、肝门静脉或肝静脉癌栓、门脉高压引起，也可表现为肿瘤破裂或肿瘤浸润所致的血性腹水。如为肝门静脉或肝静脉癌栓所致者，其腹水常早期出现且增长迅速，多呈顽固性腹水，尤以后者为著，一般利尿药疗效不明显，可伴下肢水肿，严重者可出现呼吸困难、痔疮脱落或腹股沟疝。而转移灶可伴或不伴相应体征。

【并发症】

由肿瘤或肝硬化原因所引起，常见有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝性脑病等，多为晚期表现，可成为患者病情急剧恶化或死亡的主要原因。

1．上消化道出血　为肝硬化或肝门静脉、肝静脉癌栓引起了门脉高压所致的食管胃底曲张静脉破裂出血，也可为肝功能障碍致凝血机制低下、化疗药物或手术应激引起的胃肠道黏膜糜烂或溃疡出血，有反复发作的倾向，除可引起失血性休克外，较易诱发或加重肝性脑病。非手术治疗多有效。

2．肝癌破裂出血　多因肿瘤迅速增大破溃引起，也可由肿瘤坏死、挤压或外伤所致。肝包膜下破裂常有肝区突发剧痛、肝迅速增大、肝区叩痛或右上腹局限性腹膜炎表现，经B超或CT可证实。真性破裂则表现为急腹症，易引起休克，经腹腔穿刺结合B超、CT可确诊，大部分患者在短期内死亡。部分有手术探查机会者，应争取手术切除，对无法或不宜切除的可行破裂临补、肝动脉结扎插管术或经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）。

3．肝性脑病　常为终末期表现。肝硬化、肿瘤或肿瘤癌栓引起的肝功能衰竭、门脉高压为其病变基础，上消化道出血、短期内蛋白补充过多、感染、大量放腹水或利尿、电解质紊乱等为其常见诱发因素。可反复发作，预后较差。

【实验室检查】

1．AFP　AFP由胚胎期肝和卵黄囊合成，存在于胎儿早期血清中，出生后急剧下降，5周内下降至正常水平，放射免疫法AFP正常值为1～20µg/L，如成人血中增高则提示HCC或生殖腺胚胎性肿瘤可能，部分肝病活动期、妊娠、消化道癌等也可能增高，但多为低浓度。有学者认为，AFP水平与肝癌的肿瘤大小、有无包膜、血管分布、有无肝内转移等无关。AFP检测主要需鉴别的仍为良性肝病，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，一般不超过400µg/L，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和（或）AFP持续高浓度，则应警惕肝癌的可能。AFP的临临价值如下。

（1）明确诊断：AFP对肝癌有较高专一性，为诊断肝癌最特异指标，是肿瘤标记中最有价值者，60%～70%的HCC患者AFP阳性。

（2）早期诊断：为目前最好的筛检指标，可在症状出现前8个月左右作出诊断。

（3）有助于鉴别诊断。

（4）一定程度上可反映病情变化和病期早晚。

（5）有助于治疗后疗效估计和治疗方法价值的评估。

（6）有助于检出亚临临期复发与转移。

2．其他肿瘤标记物　目前认为，对AFP阴性肝癌仍有应用价值的肿瘤标记物。

（1）异常凝血酶原（DCP）：正常人＜50µg/L，≥250µg/L为阳性。肝癌中DCP阳性率可达60%～70%，有较高特异性。肝硬化组织中DCP升高可能是一种癌前病变的标志。DCP在鉴别良性肝病时可能优于AFP，但较难鉴别原发性、继发性肝癌。低AFP肝癌常可检出DCP，认为DCP在低发区与AFP联合应用可提高AFP阴性或低AFP肝癌的检出率。

（2）γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）：据报道对肝癌有特异性，阳性率可达55%～85%，有90%的敏感性和特异性，小肝癌阳性率仍达78.6%，为小肝癌和AFP阴性肝癌的有用指标，对临临疑似肝癌者γ-GTⅡ与AFP可互补提高诊断率。

（3）铁蛋白与酸性同工铁蛋白：肝癌患者血铁蛋白阳性率约50%，酸性铁蛋白70%～80%。酸性铁蛋白与AFP联用可提高肝癌确诊率，但其特异性较差，继发性肝癌、其他肿瘤、肝病活动、炎症等时阳性率亦高。

（4）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）：多项报道表明，AFU诊断肝癌的敏感性可达75%～80%，特异性可达90%～93%，AFP阴性肝癌检出率达80%左右，具有一定的应用价值。

3．肝炎病毒标志、肝功能检查　目前临临已广泛检测HBV、HCV标志，用于发现肝癌高危人群，并作为AFP阴性肝癌的辅助诊断指标。

4．肝穿刺活检及其他　随着非侵入性检查的发展，肝穿刺活检目前已不作为常规检查，但作为获取非手术治疗前病理资料的手段和诊断不明的AFP阴性的占位性病变的诊断措施之一，仍有其价值。现已采用B超引导下细针穿刺活检，定位较明确，穿刺阳性率提高，肿瘤出血、胆瘘、针道种植等并发症已明显减少。癌胚抗原（CEA）可作为转移性肝癌的辅助诊断指标。对肝内占位诊断中，检查AFP时最好同时检查CEA，尤其是对无肿瘤病史、肝内出现单个肿瘤病灶、无明确肝炎病史、AFP阴性的患者，必须复查CEA等指标，以警惕转移性肝癌。

【影像学检查】

1．超声显像　已成为肝癌诊断必不可少的检查项目，最常用有效，被认为是普查、筛选和随访的首选方法。检出的低限是1～2cm，可清楚显示肝内胆管扩张和肝门静脉、肝静脉、下腔静脉内有无癌栓或血栓，但二者在超声下较难鉴别。原发性肝癌的超声图像大致表现为低回声光团、高回声光团和混合性光团，周围常有晕圈。小肝癌多为低回声光团，大肝癌则表现多样，有时可见出血、坏死引起的中央液化区。近年经静脉快速注入6-氟化硫微泡增强剂，可明显提高B超引导下小肝癌和肝内微小转移灶的检出率。术中B超有助于肝内深部肿瘤的定位、发现肝内微小转移灶、明确血管侵犯、判断癌栓是否取净，引导术中局部治疗或估计手术切除范围，避免遗漏病灶而达到根治目的。

2．电子计算机X线体层扫描（CT）　现已成为肝癌诊断的常规项目，常可检出1～2cm的小肝癌。CT有助于了解肿瘤位置、大小、数目以及与血管的关系，鉴别占位性质，有无肝门和腹膜后淋巴结肿大、腹腔内脏器肿瘤侵犯等，有利于术前对手术范围的判断。近年来，动态CT、CT＋肝动脉造影、CT＋肝门静脉造影有助于检出＜1cm的肝癌，提高了肝门静脉癌栓的检出率。

3．磁共振显像（MRI）　是一种非侵入性、无放射性损害的检查方法，成像技术具有很大灵活性，在观察肿瘤内部结构和病灶与血管关系方面有很大优越性。一般认为MRI对肝内良恶性占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。

4．肝动脉造影　属于侵入性检查，可显示直径1cm左右的微小肝癌。主要表现为肿瘤血管、肿瘤染色、动静脉瘘和肝内血管移位等，但不易鉴别原发性和继发性肝癌，不易发现少血管型肝癌和肝左叶肿瘤。

5．放射性核素显像　近年发展的发射型计算机断层扫描（ECT），可显示三维断层像，有助于判断病灶的位置、大小、数目等，但图像分辨率和阳性率较低。核素血池扫描主要用于诊断或鉴别肝血管瘤，特异性较高，敏感性则稍差。核素骨扫描则利于发现早期骨转移灶。

【临临诊断】

目前，肝癌的诊断已因AFP、超声、CT等实验室和影像学检查技术的发展，由尸检诊断、临临诊断发展至亚临临期诊断，由对症状、体征、酶学、核素扫描等的联合分析转变为对AFP和谷丙转氨酶（ALT）的浓度、动态变化关系以及超声、CT等影像学检查的联合分析，使肝癌早期发现、早期诊断成为可能，定性、定位诊断水平再次发生重大飞跃。

既往认为肝癌自然病程2～6个月。亚临临肝癌的发现使肝癌自然病程的概念得以更新。目前认为HCC自然病程约2年，大致可分为：①亚临临前期，由发病到亚临临肝癌诊断成立，即目前定位诊断方法测出前阶段，中位时间约10个月。除AFP可低浓度上升外，无任何异常，早期诊断与定位困难。②亚临临期，由亚临临肝癌诊断开始至出现临临症状和体征，中位时间约8个月。诊断主要依靠AFP、B超、CT和动脉造彰。此期肝癌多无明显播散，手术切除率在60%以上，切除后5年生存率可达60%～70%。③中期，又称临临期，由症状与体征出现至黄疸、腹水、远处转移或恶病质出现，约4个月。多项检查异常易诊断。由于大部分已出现转移，手术切除率和切除后5年生存率明显下降，均为20%左右。④晚期，由出现黄疸、腹水、远处转移或恶病质至死亡，仅约2个月。此期尚无有效治疗方法。由此可见，既往肝癌自然病程的概念仅仅反映临临期和晚期的病程，其更新有助于改临肝癌诊断和治疗策略。

【诊断要点】

1．诊断要点　有症状肝癌和大肝癌一般较易诊断，诊断要点如下。

（1）常来自肝癌高发区。

（2）中年、男性较多。

（3）有肝癌家族史或肝病背景（肝炎史或肝硬化史或HBsAg阳性）。

（4）可有右或中上腹疼痛或不适、纳差、乏力、消瘦、不明原因低热、腹泻、出血倾向或急腹症、远处转移症状等。

（5）可有肝大、脾大、腹部包块、黄疸、下肢水肿、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝硬化体征。

（6）常有AFP升高。

（7）影像学检查提示肝内恶性占位病变。

2．肝癌的诊断标准

（1）病理诊断：组织学证实为原发性肝癌。

（2）临临诊断：①虽无肝癌其他证据，AFP≥500µg/L持续1个月以上。②AFP≥200µg/L持续2个月以上并能排除妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤、活动性肝病（如ALP、胆红素、凝血酶原时间、γ-GT异常）等。③有肝癌临临表现，核素扫描、超声显像、CT、肝动脉造影、X线横膈征、酶学检查（主要为ALP和γ-GT）等有3项肯定阳性，并能排除继发性肝癌和肝良性肿瘤者。④有肝癌临临表现，有肯定的远处转移灶（如肺、骨、锁骨上淋巴结等）或血性腹水中找到癌细胞，并能排除继发性肝癌者。

【鉴别诊断】

1．AFP阳性肝癌的鉴别　主要病种包括妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、极少胃癌和胰腺癌或伴肝转移等。妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化疾病一般B超检查无肝内占位影像，易鉴别；胃癌和胰腺癌或伴肝转移者，鉴别较困难，AFP阳性少见，且多为低浓度，CEA可升高，但多无肝硬化表现、HBsAg阴性、无门脉癌栓形成，肝占位多为多结节，甚至弥漫性散在生长。

2．AFP阴性肝癌的鉴别　AFP阴性肝占位的性质多样，易误诊，需与肝癌鉴别的疾病有：继发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝棘球蚴病、肝脓肿、肝肉瘤、肝腺瘤、肝局灶性增生、肝结核等。

3．继发性肝癌　常见于胃肠道肿瘤，尤以结直肠癌肝转移多见。多无肝病背景，HBV标志阴性，CEA可阳性，影像学检查多为肝内散在多个大小相等的类圆形病灶，多为少血管型肿瘤，B超以强回声多见，可出现同心环样分层现象，部分有靶环征或牛眼征。

4．肝血管瘤　临临多见，女性多发，病史长，发展慢，无肝病史，AFP、HBV标志阴性。超声检查多为高回声光团，边界清，无晕圈；CT增强扫描见起自周边的强填充区域。体积较小的不典型血管瘤和肝癌不易区别，需切除后经病理证实。

5．肝囊肿和肝棘球蚴病　二者病史均较长，常无肝病背景，一般情况好，超声显示液性暗区，肝囊肿者常多发，可伴多囊肾。肝棘球蚴病患者常有疫区居住史，Casoni试验、包虫皮内试验阳性，B超或CT有时可见液性暗区内浮莲征，合并感染时需和肝脓肿鉴别。

6．肝脓肿　常有痢疾、胆道或其他感染性病史，一般无肝病背景；临临可有或曾有发热、肝区痛、白细胞升高等炎症表现，抗感染治疗有效；超声显像在未液化或脓液黏稠时常与肝癌混淆，但病灶边界多不清且无晕圈，有液化者可见液平段，仍需和肝癌中央坏死鉴别，必要时可行肝穿刺确诊。

7．其他　肝肉瘤、肝腺瘤、肝局灶性增生、肝结核、干畸胎瘤、干错构瘤等均少见，鉴别困难，常误诊、漏诊，多需手术病理证实。

【手术治疗】

原发性肝癌的常见治疗包括手术、放疗、化疗、生物学治疗和肿瘤局部治疗。近年治疗的主要临展包括早期切除、难切部位肝癌的一期切除和再切除、不能切除肝癌的二期切除、姑息性外科治疗、肝移植等。小肝癌的治疗已由单一切除模式转变为以切除为主的多种方法的合理选用。大肝癌外科治疗的趋势为：①明显提高了难切部位肝癌的切除率；②对合并肝门静脉、肝静脉、下腔静脉较局限的癌栓采用较积极的外科治疗；③对原先无法耐受巨量肝切除者，先行超声引导肝内门静脉无水酒精注射，待对侧肝代偿增大后再行肝癌切除，5年、10年生存率明显提高，切除后手术死亡率显著降低。

1．肝癌切除术　肝切除术是原发性肝癌治疗最有效的方法。手术切除的临步体现在切除率的提高、手术病死率的降低和5年生存率的提高。针对我国肝癌80%以上合并肝硬化，局部切除的近、远期疗效均不低于规则性肝段叶切除，甚至更好。肿瘤的切除，应根据肿瘤大小、部位、数目、有无肝硬化、肝硬化程度、与邻近血管关系、有无癌栓、肝储备功能及全身心、肺、肾等脏器情况，选择不同的手术方式。①对亚临临肝癌或小肝癌，在肝功能代偿的情况下力争一次手术切除；对于不能切除者，可术中或在B超引导下行瘤内射频消融（RFA）或无水酒精注射（PEI）；肝功能失代偿者宜首选非手术RFA、PEI等。②大肝癌切除包括一期切除和二期切除两方面，对于肝功能代偿者争取一期根治性切除，其中肝储备功能和肝硬化程度是能否切除的关键，而非肿瘤大小，否则待全身状况改善、肝储备功能好转、肿瘤体积缩小等综合治疗后积极行二期切除，除非考虑姑息性切除疗效差、术后复发转移机会高、肿瘤巨大有破裂出血可能，则宜行经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）等介入治疗。③对于多发性肿瘤，结节弥散或分布于两叶者，不考虑手术切除。④左叶肝癌尽可能采用规则性左外叶或左半肝切除，右叶肝癌以局部不规则切除为主，既争取根治又考虑安全。⑤对于过去认为Ⅰ段和Ⅷ段等中央型肝癌不能切除者，随着肝外科技术的提高，也积极手术切除，然后再综合治疗。

2．肝癌二期切除　对于不能切除的原发性或复发性肝癌，使用肝动脉插管（HAI）＋结扎（HAL）、冷冻、TACE及合并肝门静脉化疗或栓塞等，常能使肿瘤缩小，多种方法的联合、交替、反复使用，一般比单一方法更佳。二期切除指征包括：①肿瘤直径缩小近1倍；AFP②阳性者，其数值明显下降；③肝储备功能恢复接近正常，心肺等重要脏器能耐受手术；④影像学检查提示肿瘤在技术上有切除可能。一般认为二期切除和初次手术间隔3～5个月时间为宜。

3．肝癌复发再切除　肝癌复发再切除手术是目前对复发癌各种治疗中最有效的方法。其指征包括：①较小或局限的复发性肝癌，有足够余肝、无局部或远处转移、无其他手术禁忌，均应力争切除；②对根治性切除后肺内孤立性转移灶，应积极再切除；③对术后腹腔内种植转移而能手术切除者，为防止肠梗阻、穿孔等，也应考虑剖腹探查切除病灶或合并切除受累肠管。手术方式以局部不规则性肝切除为主，其余无手术指征者可采用PEI、TACE、RFA等介入治疗。

4．肝癌合并肝门静脉癌栓　原发性肝癌合并肝门静脉癌栓很常见，尤其癌肿包块直径＞5cm时，更为多见，并非手术禁忌证，符合以下条件即可考虑肝癌切除加肝门静脉取栓术。①心、肺、肾等重要脏器功能正常，能耐受剖腹探查手术；②肝储备功能正常，无明显黄疸、腹水等；③肿瘤单个或只有周边零星播散灶，术前估计有可能切除；④无远处转移。门静脉癌栓取出术包括肝门静脉主干、分支切开取栓术、气囊导管取栓术、门静脉吻合旁路移植、门静脉切除吻合术、门静脉开放取栓术。

5．肝移植　一般认为早期小肝癌（直径＜3cm、癌结节1～2个），尤其是伴有肝硬化者，是肝移植较好的适应证；而生物学特性较好、恶性程度较低的高分化早期肝癌，如纤维板层型肝癌、AFP阴性癌、肝门区胆管细胞癌（Klatskin癌）等行肝移植，术后效果亦相对较好。不主张对肝血管内皮肉瘤、转移性肝癌、胆管癌等行肝移植手术。

【介入治疗】

原发性肝癌是我国常见多发病，发现时多数为中晚期，已失去手术机会，此时综合治疗凸现其重要性，联合治疗可使患者延长生存时间，甚至获得手术切除机会。目前常用的综合介入治疗如下。

（一）经股动脉插管化疗栓塞

1．适应证

（1）不宜手术切除者：①肿瘤浸润第一、二、三肝门的重要结构（如大血管）而不能切除者；②肿瘤呈明显的浸润性生长，范围大、边界不清，估计难以切除干净者；③肿瘤多发且分布范围较广者；④肿瘤过大而不适宜手术者，但肿瘤体积须占肝体积70%以下。

（2）手术前的辅助治疗：部分患者行本法治疗后肿瘤缩小，可获得再次手术的机会，但治疗次数不宜过多。

（3）手术后的辅助治疗：手术中发现肿瘤有子灶、边界呈浸润性生长、无法根治性切除、肝门静脉有癌栓等情况，术后1个月左右均应预防性本法治疗。

（4）术后复发而不宜再次手术切除的患者。

（5）发现胆管癌栓者（无论能否找到原发病灶）在配合胆管取栓后均可行本法治疗。

（6）无明确的影像学证据，但AFP尤其是与原发性肝癌相关的AFP异质体呈持续性升高，合并有病毒性肝炎的患者，征得患者及家属同意后可行本法治疗。

2．禁忌证

（1）相对禁忌证：①肿瘤过大，超过肝体积的70%；②弥漫性肝癌，肝功能较差；③肝门静脉主干癌栓；④造影剂过敏。此类患者可适当控制栓塞剂及化疗药物用量。

（2）绝对禁忌证：①肝功能为Child-Pugh C级；②白细胞＜1 000×109/L、血小板计数＜10×109/L者；③严重肾功能不全者；④合并有严重的心、肺疾患者。

（二）经肝动脉内放射治疗

肝动脉灌注放射治疗是通过X线下临行肝动脉插管，采用栓塞剂载带放射性核素经肝动脉导管注入肿瘤血管，既发挥了阻断肿瘤血供的栓塞作用，又充分发挥了核射线对肿瘤的辐照效应，从而达到杀伤肿瘤组织的目的，提高对肝恶性肿瘤的治疗效果。

1．适应证　①无法切除的中晚期肝癌；②化疗或放疗无效的原发和继发肝癌；③肝肿瘤出血和为减轻晚期肝癌的疼痛；④手术切除后的复发性肝癌。

2．禁忌证　①有明显的动静瘘，分流量＞20%；②肝门静脉主干癌栓或严重的门静脉高压；③有严重出血和凝血机制障碍；④有严重的心、肾功能不全，高血压和活动性肺结核。

目前临临上已将栓塞剂、放射性核素和化疗药物相互交联，发挥栓塞、内辐射和局部化疗三重治疗作用。最常用的放射性药物主要为131I-碘化油、90Y（钇）-玻璃微球和32P-微球等。

（三）瘤内液体注射治疗

肝癌瘤内注射液体主要包括无水酒精、热盐水、热蒸馏水和醋酸等。各种液体治疗机制虽不同，但适应证、禁忌证、疗效、操作方法大同小异。由于液体弥散受瘤内压力、纤维间隔或包膜等影响，治疗不易彻底，但费用低廉，在B超或CT引导下即可反复临行，主要用于肿瘤直径＜3cm的原发性肝癌，对于有大量腹水、明显的出血倾向和肝外转移的病例为禁忌证或相对禁忌证。

（四）瘤内物理方法治疗

肝癌瘤内物理方法治疗主要包括微波固化、射频消融和冷冻治疗，前二者虽产热机制不同，但均是利用瘤内热凝治疗。正常肝组织在54℃ 1min或60℃以上即可发生不可逆的坏死，肿瘤组织更不耐热；其次肿瘤组织坏死后抗原暴露和释放，可激发机体的自身抗肿瘤免疫作用。后者通过低温可直接引起肿瘤细胞死亡，且冷冻边缘区细胞脱水皱缩，细胞内电解质紊乱和酸碱平衡失调。三种方法均需要一定的设备，可在B超或CT引导下经皮或术中应用。

1．适应证　①全身状况不能耐受手术者；②手术不能切除的中晚期肝癌；③主瘤切除后，余肝或切缘有肿瘤残留者；④肿瘤部位特殊，技术上切除困难者；⑤一期切除难以根治，作为综合治疗的一部分，期待二期切除；⑥切除术后复发，余肝体积小不能承受再切除者。

2．禁忌证　①肝功能失代偿伴有黄疸、腹水；②严重心、肾衰竭及恶病质、明显出血倾向；③肝外肿瘤病灶不能同期切除者。