原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的肿瘤，是消化道肿瘤中最常见的肿瘤，其死亡率目前已居消化道肿瘤的第2位。也是老年消化道常见的恶性肿瘤，在老年人中的发病率和死亡率随增龄而增高。
【病因与发病机制】
我国的原发性肝癌发病的有关因素主要有病毒性肝炎、黄曲霉毒素和饮水污染。已有大量的研究证明乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒均与肝癌的发生密切相关。流行病学调查发现黄曲霉毒素与肝癌的发生有平行关系，实验证明黄曲霉毒素是强烈的致癌物，并与HBV有协同作用。肝癌高发区江苏启东的流行病学调查中发现饮水污染与肝癌发生有关。其他如酗酒、食物中亚硝酸盐含量过高、微量元素的不均衡、华枝睾吸虫感染及遗传因素等都与肝癌的发生有一定关系。
【病理分型】
1．大体分型
（1）块状型：癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。
（2）结节型：癌结节最大直径不超过5cm。又分为单结、多结节和融合结节3个亚型。
（3）弥漫型：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。
（4）小肝癌：单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性。
2．组织学分型
（1）肝细胞型：肿瘤分化程度按Edmonsn标准分四级。
（2）胆管细胞型。
（3）混合型。
3．转移方式
（1）肝内转移：癌细胞可侵犯门静脉并形成瘤栓，瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶。
（2）肝外转移：①血行转移至肺、肾上腺、骨、肾、脑等器官。肺最常见；②淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结；③种植转移：偶尔发生，种植于腹膜可引起腹水，女性尚可转移到卵巢。
【临床表现】
老年原发性肝癌早期常无症状，多在随访和体检中偶然发现。即使中晚期也常缺乏典型的症状，有肝硬化者仅表现为原有肝硬化的症状，有时可被伴有的其他疾病症状所掩盖。老年原发性肝癌可有的症状：肝区疼痛、肝大、乏力、纳差、消瘦、恶液质、腹部包块、脾大、黄疸、腹水等及转移到其他器官而引起的相应症状。
【辅助检查】
1．肝癌标志物
（1）甲胎蛋白（AFP）：肝癌的诊断具有较高的特异性。老年人肝癌早期的阳性率约60%～70%，不如年轻人高。APF异质体的特异性高，可区分肝癌与非癌肝病引起的AFP升高。
（2）γ-GT同工酶：主要是GGT-Ⅱ，肝癌诊断的阳性率90%左右，AFP阴性的原发性肝癌和肝转移癌均可升高。
（3）血清岩藻糖苷酶（AFU）：肝癌的阳性率约76%，特异性可达93%，AFP阴性肝癌的阳性率为81%。
（4）异常凝血酶原（APDCP）：是肝细胞发生癌变后制造的一种异常凝血酶原，约90%的肝癌产生该物，对肝转移癌及AFP阴性的肝癌有诊断意义。
（5）其他：还有醛缩酶同工酶、5′-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5′-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶Ⅰ等。
2．影像诊断学检查
（1）超声显像（US）：临床上最常用，简便无创。可检出1～2cm的病变。小肝癌多为低回声、大肝癌常为高回声或混合回声，有的可见中心液化区，还可显示门静脉及其分支内有无癌栓，并可根据彩色血流信号，帮助鉴别良、恶性病变。
（2）CT：可检出1cm以上的病灶，图像清晰，分辨率高，并能了解肝癌的全貌和邻近组织器官侵犯情况。结合肝动脉造影或碘油造影，可检出0．5cm的小肝癌。
（3）磁共振（MRI）：检出率不高于CT，但可获横断面、冠状面和矢状面三种层面的图像，而且无放射线损伤。鉴别血管瘤较好。
（4）肝动脉造影＋数字减影技术，图像的对比更强。尤其是在小肝癌，可清楚显示肿瘤血管及肿瘤染色，明确肿瘤部位，为手术切除提供资料。肝动脉造影对肝癌的诊断阳性率约90%。
3．肝组织活检 在超声或CT的引导下进行肝穿刺，抽取癌组织进行病理组织学检查，阳性者可确诊。
【诊断】
1．诊断标准
（1）病理学诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌。
（2）临床诊断：①AFP＞400μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者；②AFP≤400μg／L，两种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有2种肝癌标志物（甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ-GTⅡ及AFU等）阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。
（3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。
2．诊断分期标准
Ⅰ期：1或2个、＜5cm、在1叶，无门静脉癌栓（下腔静脉、胆管癌栓），无肝门、腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能Child分级A级。
Ⅱa期：1或2个、5～10cm、在1叶或＜5cm、在2叶，无门静脉癌栓（下腔静脉、胆管癌栓），无肝门、腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能Child分级A或B级。
Ⅱb期：1或2个、＞10cm，或3个、＜10cm、在1叶，或1或2个、5～10cm、在2叶，无或分支有门静脉癌栓（下腔静脉、胆管癌栓），无肝门、腹腔淋巴结肿大，无远处转移，肝功能Child分级A或B级。
Ⅲ期：癌结节＞3个，或＞10cm，或在2叶，1或2个、＞10cm、在2叶，门静脉主干有癌栓，肝门、腹腔淋巴结肿大，有远处转移，肝功能Child分级C级。
【鉴别诊断】
1．肝内占位性病变 继发性肝癌、肝脓肿、血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、肝腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等，除病史、临床表现不同外，血清AFP多呈阴性，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。继发性肝癌大多为多发性结节。
2．AFP升高的疾病 肝硬化、肝炎、极少数胃癌、胰腺癌及生殖系胚胎源性肿瘤等，肝硬化、肝炎的血清AFP升高，但通常为“一过性”，且往往伴有转氨酶显著升高，超声、CT、胃镜检查有助鉴别。
【治疗】
1．手术治疗
（1）手术切除：对癌肿限于肝内而无肝硬化者，可进行肝叶切除术；对限于肝内有肝硬化者，若肝功能良好，则可进行肝段切除。不能一期切除的，在进行其他治疗后争取行二、三期切除。
（2）不能切除的术中各种局部治疗：①术中肝动脉门静脉化疗并结扎；②置入式注药泵输注化疗；③术中置入式微波辐射治疗；④术中冷冻治疗；⑤术中电化学治疗；⑥三苯氧胺加肝脏灌注化疗；⑦肝癌的序贯治疗。
（3）肝移植：在我国目前条件下，对已经失去手术机会和预计生存时间为2～3个月的肝癌病人，肝移植仍是一种值得选择的治疗方法。
2．肝动脉化疗栓塞 对于不能根治切除的肝癌，首选的非手术治疗方法即为肝动脉化疗栓塞，主要适用于以右叶为主或多发病灶及术后复发而无法手术切除的肝癌。对严重肝功能障碍和肝细胞性黄疸；大量腹水伴少尿；明显肾功能代偿不全；明显凝血机制障碍或出血倾向；重度高血压、冠心病、心功能不全；广泛转移；终末期患者禁忌。门静脉主干癌栓完全阻塞应视肝门侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。肝动脉化疗通常为多种药物（顺氯铵铂、阿霉素或表阿霉素、丝裂霉素、氟尿嘧啶或氟苷、羟基喜树碱等）联合应用。肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵。
3．放射治疗 近年来随着放射物理学和放射生理学的研究进展，放疗设备的改进，使肝癌放疗效果有明显的提高，不良反应则降低到最低水平。特别是立体定向适形放疗（光子刀）的问世，更是给肝癌患者带来了生的希望。
4．生物免疫治疗 过去用的生物治疗剂如卡介苗、小棒状杆菌、混合菌苗、OK-432、瘤苗、胚肝细胞、胸腺素、转移因子、免疫核酸等疗效不够显著。目前常用者为干扰素、白介素-2、淋巴因子激活杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等，但其疗效仍有待更多的实践。生物治疗适用于消灭少量的残癌，故对防治复发与转移有意义。
5．无水乙醇注射治疗 对于不宜手术切除，又＜3cm小肝癌，可在超声引导下局部注射无水乙醇，有的疗效可等同于手术切除。对大肝癌疗效不好。
6．中医中药 配合化疗、放疗，可减少放化疗的不良反应，提高疗效。
【预防】
肝癌的一级预防包括改善饮水，控制黄曲霉素的摄入和新生婴儿乙肝疫苗的接种工作。肝癌的二级预防是对高危人群普查（肝癌高发区男性＞45岁或女性＞55岁，伴HBsAg或抗-HCV阳性，或有肝炎史）每6个月检查甲胎蛋白（AFP）和超声普查。
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