患者女性,61岁。食欲缺乏伴腹胀月余,不发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无肝炎及结核病史。家中无肝炎病人。10年前绝经,其后妇科无异常情况。既往体健,无烟酒嗜好。腹部超声显像显示明显腹水,于肝内发现数个0.5cm大小的低回声结节,其周边可显示彩色血流,并可引出波动性血流频谱,当时考虑为转移性肝癌。根据声像特征考虑为腺体恶性肿瘤转移,又根据中老年男性腹水首位原因为肝硬化肝癌,中老年女性患者发生腹水首发原因是卵巢癌的临床经验,当即给病人做盆腔超声检查,发现左侧卵巢有5.8cm×4.9cm不规则低回声肿块,其内有无回声区。其周边彩色血流丰满,超声提示卵巢癌、肝转移、腹水。手术后病例报告为卵巢浆液性囊腺癌。
【讨论】
1.关于转移性肝癌 转移性肝癌(livermetastases)又称继发性肝癌,是指身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝的肿瘤。肝是肝内最大的实质器官,血源丰富,70%的血流直接来自胃肠道的门静脉。肝又与众多脏器毗邻。这些特点决定了肝是其他脏器恶性肿瘤最易转移并继发的器官。胃肠和胰腺的癌瘤可经门静脉转移至肝;肺癌、皮肤癌及转移至肺的乳腺、肾、生殖腺的癌瘤可由血行播撒经肝动脉至肝;乳腺癌、淋巴肉瘤可通过淋巴系统转移至肝;胃癌、胆囊癌可直接浸润肝。转移性肝癌在欧美国家较为多见,高出原发性肝癌20余倍。我国原发性肝癌发病率较高,转移性肝癌发病率与原发性肝癌大体相当。
转移性肝癌的超声显像表现:
(1)无肝硬化超声显像征象,在肝以外可发现原发癌肿。
(2)门静脉内一般无癌栓。
(3)小的肝转移癌肝形态无改变,较大转移癌肝有不同程度增大。
(4)95%转移性肝癌为多发、形态相似、大小不一。大多位于肝被膜、肝静脉、下腔静脉附近。形态、回声与原发癌一致。
(5)肿块周围有明显低回声晕带(>3mm)。
(6)转移性肝癌病灶的超声表现以高回声型最为多见(肿块周围有明显低回声晕带),大多来源于消化系统肿瘤,其中以结肠癌最为典型,发生在肝右叶者,其原发灶多在右半结肠,发生在肝左叶者,其来源大多为左半结肠。
(7)低回声肝转移癌多见于较小的转移肿块,也常见于肺癌、乳腺癌、平滑肌肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤肝转移,其中某些淋巴瘤肝转移可偶见类囊肿无回声肿块。肝转移癌肿块较大是,其中心易发生坏死、液化,肿块中心可见不规则无回声区。
(8)等回声肝转移癌常需观察有无晕带来判定。
(9)卵巢癌、胰腺囊腺癌转移至肝时,可于肝内发现具有原发肝癌特征的囊性病灶。
(10)来源于胃、结肠、甲状腺囊腺癌以及骨肿瘤的肝转移灶可出现钙化,超声显像可发现肿块内有强回声伴声影的征象。
(11)转移性肝癌晚期,肝内发生弥漫性大小不等结节,超声表现类似原发肝癌,有时不好区别。门静脉内也偶见癌栓。
(12)转移性肝癌一般不发生破裂出血。
在肿瘤治疗前后及随访中,超声显像检查能较早的提示肝内有无转移性病灶存在。一般直径>0.5cm的癌瘤,现代高分辨超声显像诊断仪都可显示。但如果癌肿位于肝右叶上段接近横膈处或位于远场区可能漏诊,需仔细寻找。来自不同脏器的转移性肝癌,超声显像大多数特征性不强,难以判断其原发癌所在脏器,因此,对原发灶不明确的肝转移癌有必要进行超声引导下组织学活检,有利于确定原发癌的组织学特征和部位。
转移性肝癌多为灰白色结节,质硬常多发在肝表面,其形态相似,大小不等。早期转移癌可呈单个结节。转移癌患者一般无肝硬化,亦无门静脉、肝静脉癌栓及癌结节破裂之内出血,这也是与原发性肝癌的不同之处。转移性肝癌早期无明显的症状和体征,一旦出现临床症状,癌肿多已巨大或数目众多。其临床表现与原发性肝癌相似,有的肝转移癌患者最先表现为不明原因低热。直径<3cm的转移性肝癌超声显像表现为低回声,>3cm体积较大的转移性肝癌因内部癌细胞和间质增生、变性和坏死等病变,超声显像可表现为不均质的混合回声或高回声。当患有肝外其他脏器恶性肿瘤或有肝外脏器恶性肿瘤手术史,肝内发现单个或多个形态相似、大小不等的异常回声结节,其周围有明显低回声晕时,便可以作出转移性肝癌的超声诊断,但找不到肝外癌肿的原发病灶,也不能排除转移性肝癌,转移性肝癌主要要和原发性肝癌相鉴别,同时也须和肝其他实质性局灶病变相鉴别。
2.关于卵巢癌
(1)目前采用FIGO制定的标准,根据临床、手术和病理来分期,用于估计预后和比较疗效,见病例25表1。
卵巢恶性肿瘤早期常无症状,多在妇科检查偶然发现盆腔肿块。出现症状时,常有腹胀、腹部肿块及腹水。症状轻重取决于肿瘤大小、位置、侵犯邻近器官的程度、肿瘤组织学类型及有无并发症。若肿瘤向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;压迫盆腔静脉出现下肢水肿;如为功能性肿瘤。则出现相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。肿块多为双侧,实性或半实性,表面不光,不活动,常有腹水。转移者于腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。
病例25表1 原发性卵巢恶性肿瘤的分期(FIGO,1986)
注:Ⅰc及Ⅱc若细胞学阳性,应说明是腹水或腹腔冲洗液;若包膜破裂,应注明是自然破裂或手术操作破裂
(2)超声显像检查在卵巢恶性肿瘤分期中的应用:卵巢恶性肿瘤是生殖系统恶性肿瘤中最具致死的肿瘤,76%患者诊断后仅存活1年,5年存活率为46%,2/3患者在诊断时肿瘤已扩散至盆腔外。因此,早期诊断,积极治疗是提高卵巢恶性肿瘤生存率的关键所在。手术治疗是治疗的主要措施,同时根据肿瘤转移扩散情况辅以术前、术后的化疗和放疗。治疗方案的制定及疗效的判定与临床分期密切相关。超声显像检查方法简便、无创伤,鉴别卵巢良、恶性肿瘤的价值已得到充分肯定(尤其是采用阴道B超和CDFI检查),对于其在卵巢恶性肿瘤术前分期中的价值,近年来也进行了较广泛的研究。
腹膜种植播散是卵巢恶性肿瘤较特征的扩散方式,这与腹水的存在有关。脱落或游离的癌细胞常出现在腹水或腹腔冲洗液中,即便是早期病例也如此。所谓的Ⅰ期及Ⅱ期病例中,近50%的腹水或腹腔冲洗液为阳性。腹水积聚部位易发生卵巢恶性肿瘤种植转移,故横膈、结肠旁沟、大网膜及肠系膜、盆腔腹膜及直肠子宫凹陷等部位在超声显像检查时尤其应予仔细观察。Tempany等总结分析了118例卵巢恶性肿瘤,70例(59%)有腹膜转移,其中大网膜转移者70例、膈下转移45例、系膜转移38例、腹腔前壁转移37例、结肠旁沟转移35例、肝表面转移25例。对于小病灶(<2cm),超声显像诊断价值有限。
卵巢恶性肿瘤的淋巴转移常见,转移率高达50%~60%。淋巴转移与淋巴引流有关,主要有3个途径:①从卵巢门分出集合淋巴管,沿卵巢蒂、骨盆漏斗韧带上行,注入腰淋巴结与腹主动脉淋巴结;②部分集合淋巴管沿阔韧带走向盆壁,进入髂内、外,髂总淋巴结;③沿阔韧带流至髂外血管及腹股沟淋巴结。其中以腹主动脉及腔静脉旁淋巴结转移最为常见。淋巴结转移率随卵巢恶性肿瘤期别上升而增加,Ⅰ~Ⅳ期的转移率分别为19%,44%,62%和64%~87%。也随细胞分化的不良而增加,交界性肿瘤几乎无淋巴转移,1级、2级为10%,3级达26%。转移性淋巴结的术前诊断主要依靠影像学,以短径≥1cm作为淋巴结转移的标准,CT诊断准确率达88%。另外,淋巴结中心坏死对于诊断转移性淋巴结的意义显著,阳性预测值达100%。影像学检查方法诊断淋巴结转移有相当的价值,但仍存在一定的局限性。
以往认为血行转移相对少见,近年来由于超声显像检查的广泛应用,血行转移率的诊断有所提高。据统计,肝转移率为45%~48%,肺34%~49%,肾上腺15%~21%,胰腺11%~21%,脾15%~20%,骨及骨髓11%,肾7%~10%,皮肤5%,脑3%~6%。肝转移最常见。由于肺转移率较高,而CT对胸膜病变诊断的灵敏度高,故做胸部的CT检查。
卵巢恶性肿瘤是依据肿瘤大小、累及范围、有无淋巴结及远处转移进行分期的。Ⅰ期:病变局限于卵巢;Ⅱ期:病变累及一侧或双侧卵巢伴盆腔转移;Ⅲ期:病变累及一侧或双侧卵巢伴盆腔以往种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移;Ⅳ:远处转移。
目前,卵巢恶性肿瘤分期采用的仍是手术病理分期,即以术中所见肿瘤范围及高危区域的全面评估为基准确定的,但影像学检查方法已被建议应用于大多数生殖系统恶性肿瘤的最初分期中,认为Ⅰ期和Ⅱ期是早期,肿瘤局限于卵巢和盆腔;Ⅲ期及Ⅳ期属于晚期或进展期,肿瘤已扩散到腹腔,甚至达到腹腔外或伴有肝实质的转移。由于超声显像检查对各部位的转移灶均有较高的诊断价值,因此对卵巢恶性肿瘤分期的价值也是值得肯定的。近年来研究表明,CT对卵巢恶性肿瘤的分期准确率达70%~90%。超声显像检查对分期诊断的价值只达到中等(54%),以前被用作卵巢恶性肿瘤的最初检查方法,近年来随着多普勒超声的出现,以及经阴道高频超声的应用,超声显像检查的价值也得到了肯定。然而影像学分期并不能取代手术病理分期,因其存在分期过高或过低的情况。但是超声显像等影像学诊断手段,因其对卵巢恶性肿瘤分期的较高准确性,简便又无创伤,重复性好,仍然成为卵巢恶性肿瘤分期常用的检查方法。
超声显像图例见病例25附图1~6。
病例25附图1 转移性肝癌、腹水
病例25附图2 转移性肝癌血流频谱
病例25附图3 转移性肝癌肝动脉血流频谱
病例25附图4 转移性肝癌、腹水
病例25附图5 卵巢癌(原发灶)
病例25附图6 转移性肝癌
(富 玮 王晓红 贾玉萍)
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