肝癌对化疗药物敏感吗

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。在国内，江苏启东和广西扶绥的发病率最高。本病可发生于任何年龄，以40～49岁为最多，男女之比为2～5∶1。

一、病因、发病机制与病理

（一）病因、发病机制

综合国内外研究结果，原发性肝癌的主要危险因素是乙型肝炎、丙型肝炎、食物被黄曲霉素污染、家族遗传因素、饮水污染、吸烟、饮酒等。

1．病毒性肝炎　原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史。乙肝病毒感染和乙肝病史是原发性肝癌最主要的危险因素，丙型肝炎病毒感染也与肝癌发病有关，有文献报道丙型肝炎病毒感染者患肝癌危险性相当于非感染者的6．7倍。

2．肝硬化　原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，肝细胞恶变可能在细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化，但近年来发现丙型病毒肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型肝炎，在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。

3．黄曲酶毒素　动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这与其代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用有关。流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也高。

4．饮用水的污染　饮用水被有机致癌物（如六氯苯、多氯联苯、氯仿、苯并芘等）污染。肝癌高发区启东报道，饮沟塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻也是强致癌物质。

5．家族遗传　流行病学调查肝癌存在明显家族集聚现象。

6．其他化学致癌物 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药均是可疑致癌物质。

（二）病理

1．分型 图20－0－1。

2．转移途径

（1）血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯肝门静脉分支形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如肝门静脉的干支有瘤栓阻塞，可引起肝门静脉高压的各种表现。在肝外转移中，转移至肺的概率达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。

图20－0－1　肝癌病理分型

（2）淋巴转移：转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

（3）种植转移：少见。从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等引起血性腹水、胸腔积液。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。

二、临床表现、并发症与诊断

（一）临床表现

1．肝癌的症状

（1）疼痛：①迅速生长的癌肿致肝包膜绷紧可引起间歇或持续性肝区钝痛或胀痛；②肿瘤侵犯膈肌可使疼痛放射至右肩、右背部；③肿瘤压迫腹腔干神经丛可引起腰痛；④突然发生的剧烈疼痛或腹膜刺激征可提示肝癌结节破裂。

（2）消化道症状：可出现胃纳减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，因无特殊性易被忽视。

（3）乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈恶病质。

（4）发热：与肿瘤代谢旺盛，肿瘤坏死产物吸收有关。肿瘤压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

（5）转移灶症状见表20－0－1。

表20－0－1　肝癌转移部位及相应转移灶

（6）其他全身症状：出现伴癌综合征，是由于癌肿本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，以低血糖、红细胞增多症较常见，其他少见的有高血钙、高血脂、类癌等。

2．肝癌的体征

（1）肝大。

（2）脾大：多见于合并肝硬化和肝门静脉高压的病例。

（3）腹水：淡黄色或带血性腹水。合并肝硬化门静脉高压或肝门静脉、肝静脉癌栓所致。血性腹水见于向肝表面浸润的癌肿局部溃烂或肝脏凝血功能障碍者。

（4）黄疸：肝细胞性黄疸由肝细胞损害引起。阻塞性黄疸见于肿瘤侵犯肝内胆管，肿瘤转移至肝门淋巴结压迫胆道，肿瘤坏死组织和血块脱落进入胆道。

（5）肝区血管杂音：由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤巨大本身血管丰富而产生局部血管杂音。

（6）肝区摩擦音：在肝区表面偶可闻及摩擦音，常伴上腹部疼痛，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。

（二）并发症

1．肝硬化的并发症　肝性脑病、上消化道出血。

2．癌结节破裂出血　癌肿发生自发性破裂或因外力而破裂时，如局限于肝包膜下主要为局部剧痛，如破入腹腔则出现满腹压痛，并可抽出血性腹水。

3．继发感染 如肠道感染、败血症等。

（三）诊断

1．甲胎蛋白（AFP）的检测 AFP是一种胚胎期所特有的蛋白质，由肝细胞及卵黄囊产生，出生后浓度迅速下降以致消失，在发生肝癌后又迅速上升。因而它是肝细胞癌定性诊断中最敏感的方法。正常人血清中可测出微量，小于20μg／L水平。AFP在肝癌的早期，甚至在肝癌的症状出现之前8个月，便可出现阳性结果。所以AFP可以用于肝癌的早期诊断，包括对于手术切除后复发的早期诊断。由于AFP在一定量（＞400μg／L）、一定持续时间（＞4周）的前提下对肝癌的诊断有较高的特异性，所以可以用于肝癌的鉴别诊断。

2．病理组织和病理细胞学检查　在诸种实验室检查中，病理组织学检查对肿瘤的定性诊断最有价值。但终属侵入性检查，而且带有并发出血或肿瘤播散的危险，故仅在非侵入性检查无法定性时才能考虑实施。目前多采用B超引导下细针穿刺活检。

3．B超　B超检查是肝癌定位诊断中最为简便易行的首选方法。彩色多普勒血流成像更可以充分显示病变部位的血流情况，可用于肝癌与肝血管瘤、腺瘤样结节增生的鉴别。

4．CT　CT能反映肝脏病理形态的表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等，能发现直径小于1cm的小病灶（图20－0－2）。

图20－0－2　肝癌CT图像

5．磁共振成像（MRI） MRI对显示肝癌的假包膜、内部结构及对血管的浸润较CT清晰，但对显示较小的病灶并不见长。

6．选择性肝动脉造影 由于肝癌区的血管一般较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，尤其是通过数字减影血管造影（DSA）使图像更为清晰，对小肝癌阳性率可达87%，手术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围，因而可减少盲目探查。但这项检查对少血管型和肝右叶病灶显示较差。检查有一定的创伤性，一般在B型超声显像或CT检查之后进行。

7．腹腔镜和剖腹探查 疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行腹腔镜或剖腹探查以争取及早诊断和手术治疗。

综上所述，由于AFP检测使肝癌定性诊断有较大进步，但肝癌的定位诊断方法虽多，但对小肝癌仍有较大的困难，一般肝癌的检查顺序如下。

（1）先用AFP与B型超声检查，作为肝癌定性与定位诊断的初筛试验。（2）如疑及肝癌，可进一步做肝脏核素扫描、CT、MRI或腹腔动脉造影以明确诊断。（3）如上述检查后仍不能确诊者，可短期随访，必要时可做腹腔镜检查或剖腹探查。

三、治疗原则

（一）非手术治疗

1．化学药物治疗　肝癌对现有的抗癌药物多不敏感，因而单独使用效果较差。常与中医中药治疗及免疫治疗合并应用，常用的药物有：5－FU，多柔比星、丝裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤等，静脉给药效果差，通常采用肝动脉插管选择性给药。恶病质、肝功能严重损害、白细胞及血小板明显偏低均不能化疗。

2．肝动脉栓塞化疗（TACE）　TACE系肝癌非手术治疗方法中最常选用的方案之一。化疗药物常选顺铂80～100mg，氟尿嘧啶1 000mg，多柔比星40～60mg，动脉内灌注，再将混合有丝裂霉素16～20mg的栓塞剂（碘油、吸收性明胶海绵）行远端肝动脉栓塞，1～2个月重复1次。对肝功能严重失代偿者此方法属禁忌，肝门静脉主干癌栓阻塞者属相对禁忌。

3．无水酒精瘤内注射（PEI）　能手术切除者占肝癌的10%～40%，对多数不能切除的肝癌，亦可采用超声引导下经皮穿刺于肿瘤内注射无水酒精治疗，主要利用无水酒精有脱水固定作用，直接引起肿瘤内血管栓塞，组织缺血和坏死。特别适用于不宜手术切除，直径3～5cm之肝癌，1年、2年、3年生存率分别为88．7%、66．5%和25%。

4．放射治疗　原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，且邻近器官受损较显著，故此疗法在国内适用于病灶局限、肝功能尚好、又不愿手术的病例。

5．综合治疗　综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗为四联。

6．中医中药治疗　多采用辨证施治，攻补兼施的方法，治则为扶正，活血化瘀，软坚散结，常用的中药有丹参、莪术、赤芍、三棱、全蝎、土鳖虫、半边莲、蟾蜍皮等。传统成药如逍遥丸、杞菊地黄丸、人参鳖甲丸，可单独使用或辨证论治。采用中药治疗可改善症状，延长生存期，或为配合其他化疗而用。

（二）手术治疗

目前肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好；④心、肺、肾功能能耐受者。对无远处转移者应创造条件做肝移植术。

四、常见护理问题

（一）腹痛

1．相关因素　与肿瘤生长迅速，肝包膜被牵拉；肿瘤侵犯膈肌；肿瘤压迫腹腔神经丛；肝癌结节破裂出血；肝动脉栓塞后引起肿瘤、机体组织缺血有关。

2．临床表现　肝区钝痛或胀痛，可放射至右肩、右背，如发生癌结节破裂可突然发生剧烈疼痛和（或）腹膜刺激征。

3．护理措施

（1）腹痛的观察。评估腹痛的部位、性质、程度。认真倾听病人的主诉，如疼痛发生变化，应引起重视，结合腹部查体，判断变化的原因，如怀疑癌结节破裂，立即监测生命体征，配合医生进行抢救。

（2）遵医嘱给予药物止痛。①按三级止痛的方法应用止痛药：从非阿片类镇痛药开始，如阿司匹林、吲哚美辛、布桂嗪等；若不能缓解，在此基础上加弱阿片类镇痛药，如可卡因等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛药，如哌替啶、美施康定、酚酞尼等。②选择给药途径：口服、纳肛、肌内注射、经皮肤等途径。③用药时间：按时给药优于按需给药，口服、纳肛药物可12h给药或8h给药；透皮贴剂可72h给药。④评估：用药后做好疼痛的评估，评价药物止痛的效果。

（二）感染

1．相关因素　与肿瘤消耗引起白细胞减少，化疗、放疗引起白细胞减少，胃肠道功能减退、肠道功能紊乱容易导致肺炎、胆道感染、皮肤感染、大肠埃希菌败血症、自发性腹膜炎有关。

2．临床表现　发热、咳嗽咳痰、原有黄疸加深、腹痛等，严重时可出现感染性休克。

3．护理措施

（1）避免感冒：保持空气流通，温湿度适宜，做好保暖措施，定期消毒，减少探视。

（2）预防皮肤感染。①减轻皮肤瘙痒。皮肤瘙痒常致皮肤抓伤引发皮肤的感染在临床并不少见。常用缓解瘙痒的药物有：炉甘石洗剂和氧化锌洗剂等，也可用天然芦荟汁搽抹。由胆盐沉积于皮肤刺激其神经末梢引起的瘙痒，清洁皮肤是其缓解的有效方法。皮肤干燥引起的瘙痒，增加皮肤滋润度有一定帮助。②预防压疮。长期卧床者，根据病人情况，给予使用气垫床、局部减压等措施预防压疮。

（3）预防口腔感染：做好口腔的清洁，对于血小板减少，凝血功能障碍者，要避免口腔黏膜的损伤而引发感染。

（4）预防泌尿系感染：对于长期卧床、大小便失禁、留置尿管、长期应用抗生素的病人，应注意会阴部的护理，预防泌尿系的感染。

（5）做好病情的观察，监测体温、血常规，一旦发现感染，根据医嘱行抗感染治疗。

（三）潜在并发症：癌结节破裂出血

1．相关因素 与肿瘤增大、坏死或液化，发生自发性破裂，或因外力而破裂有关。

2．临床表现 突发剧烈腹痛、并伴腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状，腹腔可抽出不凝固的血液。

3．护理措施 ①避免外力损伤，做好病人的宣教，尤其对于容易发生癌肿破裂的巨块型者。②做好腹痛的评估，对于疼痛突然加剧要结合查体，判断有无反跳痛、肌紧张等急腹症体征，配合医生行诊断性腹穿。③明确癌肿破裂出血，能耐受手术者，积极做好肝动脉结扎、大网膜包裹填塞或紧急肝动脉栓塞等治疗；不能耐受手术者，做好补液、输血、止痛、止血等对症治疗和护理。

（四）潜在并发症：上消化道出血

见第24章上消化道出血。

（五）潜在并发症：肝性脑病

见第21章肝性脑病。

（六）肝动脉栓塞化疗（TACE）病人的护理

1．术前护理

（1）向病人及家属解释有关治疗的必要性、方法和效果，使其减轻对治疗的疑虑，取得其配合。

（2）做好各种化验和检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、血型交叉备血、心电图、B超、X线胸片等，检查股动脉、足背动脉的搏动强度。

（3）行碘过敏试验。

（4）术前禁食一餐。

（5）准备好术中用药，如术中的化疗药物、镇吐药物、镇静药等。

2．术后护理

（1）饮食护理：根据患者术后消化道反应程度给予不同的饮食指导。反应轻者，6h后即可从流质逐渐过渡到术前饮食。对消化道反应比较重且有门静脉高压的患者术后第1天应禁食，1d后再逐渐由流质过渡到术前饮食。清淡易消化的饮食可减轻胃肠道反应。

（2）活动指导：术后24h卧床休息，24h后可下床活动。

（3）穿刺部位出血和血肿的观察和护理：穿刺处伤口予加压包扎，术后术肢应予制动12h，以1kg沙袋压迫伤口6h。密切观察穿刺处有无渗血及血肿，出现血肿则延长沙袋压迫和术肢制动时间。

（4）动脉栓塞的观察：术后应密切观察穿刺侧足背动脉搏动情况、皮肤颜色及温度变化、下肢有无痛感和感觉障碍等情况，如有异常应及时报告医生处理。

（5）发热的护理：如患者出现发热，应鉴别术后吸收热和感染，按医嘱抽血查血常规、血培养等，明确有无感染发生。明确感染，遵医嘱使用抗菌药物。体温＞38．5℃，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。

（6）呕吐的护理：术后胃肠道反应主要表现为呕吐，其原因有化疗药物对胃肠黏膜的刺激、TACE术后胃黏膜缺血、疼痛的刺激等。轻者可给予保护胃黏膜的药物和止痛药物后缓解。严重者可给予甲氧氯普胺、格拉司琼等药物止吐。呕吐频繁者，应合理补液，防止水、电解质和酸碱平衡的紊乱。患者呕吐后应及时协助漱口及清理呕吐物，避免刺激。

（7）疼痛的护理：TACE后，患者可出现不同程度的腹痛。观察腹痛的性质和程度，做好评估。腹痛轻微者可采用放松、转移注意力等方法缓解疼痛。腹痛严重者，可遵医嘱给予止痛药物镇痛。

（8）心理护理：向患者讲解TACE术可能发生的并发症及其预防护理措施，取得患者配合。有些患者术中所用碘油较多术后腹痛、发热后呕吐的反应较大，患者及家属会比较紧张和焦虑，这时应多向患者及其家属解释说明，使其了解这是正常的术后反应，在能耐受的前体下，肿瘤血管栓塞越充分，不良反应相对重一些，但治疗效果会更好一些，一般在术后2d左右缓解。

五、健康教育

（一）心理指导

对于确诊为肝癌的患者，心理反应程度各异。老年患者相对较平静，容易接受事实，很快能安心治疗。青壮年往往会产生怨天尤人的思想，表现出抑郁或愤怒。护理人员应密切护患关系，增进感情交流，争取患者信任。根据病人情况介绍疾病知识、治疗方法及其疗效，明确采用正规、适宜的治疗方法，是可以延长生存期，提高生活质量的。强调保持乐观情绪的重要性，切忌有病乱投医。鼓励有条件者参加社会性抗癌组织活动，增加精神上的支持，使患者的行为向着有利于健康的方向发展。

（二）饮食指导

肝癌病人消耗较大，平衡膳食能有效保证足够的营养摄入。

1．脂肪与蛋白质　肝癌患者食欲差，进食量少，应提高膳食的热量和进食易于消化吸收的脂肪、甜食，如蜂蜜、蜂王浆。蔗糖以及植物油、奶油等，低脂肪饮食可以减轻肝癌病人恶心、呕吐、腹胀等症状。选择富含优质蛋白质的食物，如瘦肉、蛋类、豆类、奶类等，以补充白蛋白的丢失。但是在肝癌晚期，肝功能差，应适当控制蛋白质的摄入，以免过多进食蛋白质诱发肝性脑病。

2．维生素　维生素A、维生素C、维生素E、维生素K等都有一定的辅助抗肿瘤作用。维生素A主要存在于动物肝脏、胡萝卜、菜花、黄花菜、白菜、无花果、大枣等食物中。维生素C主要存在于新鲜蔬菜、水果中。维生素E主要存在于小麦胚芽、棉子油、大豆油、芝麻油、玉米油、豌豆、红薯、禽蛋、黄油等食物中。维生素K具有促进凝血功能，因此又叫凝血维生素，它主要存在于苜蓿、菠菜等绿叶植物中。B族维生素富含于动物肝脏、瘦肉、禽蛋、牛奶、豆制品、谷物、胡萝卜、鱼、蔬菜等食物中，大部分是人体内的辅酶，缺乏B族维生素会造成如食欲缺乏、消化不良等，加重病人消化道症状

3．无机盐　经证实，硒、镁、铜、锌、铁等矿物质具有抗癌作用，含有这些抗癌作用微量元素的食物有如大蒜、香菇、芦笋、玉米、海藻、海带、紫菜、蛤、海鱼、蛋黄、糙米、豆类、全麦面、坚果、南瓜、大白菜、大头菜和动物的肝、肾等，抗癌中药有人参、枸杞子、山药、灵芝等。

4．避免刺激　原发性肝癌病人多有食欲减退、恶心、腹胀等消化不良的症状，故应进食清淡易消化食物。避免进食辛辣刺激、多骨、多刺、粗糙坚硬、黏滞不易消化以及粗纤维食品。根据病人喜好烹调，进食定时定量、少量多餐，切忌一次进食过饱加重胃肠道负担而影响食欲。

5．避免致癌物质　避免进食霉变食品，避免进食酸菜、咸菜、咸鱼、熏鱼等含亚硝胺食物。

（三）生活指导

1．患者应注意休息，要有规律的作息时间。保证睡眠，睡眠障碍者，可根据医嘱晚睡前口服安神助睡眠药物，如枣仁安神胶囊、思诺思等。劳逸结合，避免重体力劳动，根据病情可从事较轻松的工作。

2．保持情绪稳定。过度兴奋、愤怒都会伤害到肝脏，鼓励患者培养和发展各种生活爱好，保持对生活热爱的积极性。

3．戒烟、酒。

4．防治便秘。原发性肝癌患者因胃肠功能减退，容易发生便秘，如再合并食管胃底静脉曲张，需避免粗纤维食物，更易发生。食物中蜂蜜和酸奶对肠道可以起到很好的润滑作用。药物常用益生菌制剂和乳果糖，可起到满意的防治效果。

（四）药物指导

1．保肝药物。根据医嘱应用1～2种保肝药物，如甘草酸二胺胶囊、水飞蓟宾、苦参素、秋水仙碱等。各种药物应根据医嘱，不可随意增减或擅自服用加重肝脏损害的药物。

2．利尿药。一般排钾和保钾利尿药联合使用（见肝硬化章节）。服用利尿药者，应每日观察尿量，如尿量变化较大，如尿量＞3 500ml或尿量＜400ml时应及时就医。

（五）定期随诊，复查