目前关注的问题

金属-金属（MOM）表面置换会导致血液或尿液中金属离子浓度升高，这是学术界目前普遍关心的问题。Clarke等对22例行MOM髋表面置换的患者进行了检测，根据其检测结果，采用金属-金属为关节面的表面置换假体的患者血液中钴和铬的浓度明显增高，其术后血液中金属离子浓度，不仅高于正常人，与同为MOM表面的THA术后患者相比也有明显升高。认为这与假体采用大直径设计，导致骨与金属的接触面增大有关。

虽然金属假体会引起血液或尿液中金属离子浓度升高，但究竟这种变化会对人体产生多少影响仍未有定论。已有人通过动物模型证明钴、铬、镍离子浓度过高与恶性肿瘤相关，但目前还没有表面置换假体引起人体肿瘤的报道。而且大部分动物模型对于人体肿瘤的研究并没有指导性意义。另外，到目前为止对于如何测量血液中金属离子仍未有公认一致的标准、方法或技术。现存的所有方法对如何界定离子浓度高低存在很大差异。因此，对于MOM表面置换术后血液金属离子浓度升高问题，仍然需要长期以及系统性的研究。

髋关节表面置换需要谨慎地选择合适的患者。从髋关节表面置换的特点来看，保留股骨侧的骨量以及大直径假体能提供良好的功能。年轻以及对关节活动度有要求的患者是首选。在大多数的文献里，其作者都提到了全髋置换术在青年人群中有较低的假体留存率，这本身是表面置换的优势所在。患者的平均年龄比较接近，而且无论采用哪个公司提供的产品，术者都将适宜人群定为小于50～55岁的患者，见表9-1）。Daniel在报道中提到通过与Swedish Register同年龄段、相同疾病诊断的全髋患者的比较，青年人群中髋关节表面置换术的翻修率明显低于全髋置换术。

然而不可否认的是，活动量的增加必然是假体使用寿命的影响因素。这与青年患者需要改善髋关节活动功能的迫切愿望是一个矛盾。在缺乏长期随访结果的情况下，仍然需要对如何增加患者活动量以及增加多少活动量持谨慎的态度。另外，考虑到金属离子的影响，肾功能不佳的患者以及对金属材料过敏者都应谨慎使用。

另一方面，目前第三代表面置换假体的非骨水泥髋臼普遍采用单体设计而不可单独更换不同内径的内衬，这就导致了股骨头和髋臼假体的固定匹配关系，多大直径的股骨头假体必须使用相应直径的髋臼假体，这对手术技术提出了很大的挑战，特别是对于髋关节发育不良的患者，这一缺点暴露得尤为明显。随着材料学的进步，可能在不久的将来，我们能拥有更高强度且耐磨的材料，使我们能在假体的设计上作出改进，从而在手术时有更多的选择余地。

表面置换要提高手术效果同时降低并发症，与精确的手术操作有密切的关系。从我们已有的经验来看，目前的手术器械还存在着体积较大、定位不准的缺点，与微创的手术理念存在着矛盾之处。如何进行手术器械的改进，使之达到易用、精确、微创的标准，是需要我们在实践中加以解决的问题。

总之，初期髋关节表面置换失败的重要原因在于不适合的假体、较差的假体设计以及不适合的工具。现代髋关节表面置换的早期结果令人满意，20世纪70～80年代常见的并发症（如假体松动和股骨颈骨折），在行现代髋关节表面置换术后已大幅度降低。尽管对于早期结果的关注需要慎重，但髋关节表面置换毕竟在骨量保留方面是现阶段最大的，对于年轻患者也能最大限度地恢复功能。

表9-1　假体留存率的比较

由于耐磨损性的要求，髋关节表面置换假体对生产标准的要求非常高。学术界其他的关注重点是：金属-金属承重摩擦表面引起的体内金属离子浓度过高所产生的生物学影响，尽管目前为止尚未见不良反应报道。只有长期随访生存率的报道，以及骨科界广泛开展这一技术所获得的经验才能最终证明这一技术的可靠性。

一些主要公司关于髋关节表面置换假体的产品，见图9-1至图9-4。

图9-1　Conserver Plus系列假体（Wright Medical）

图9-2　BHR系列假体（Smith&Nephew）

图9-3　Comet系列假体（Corin Medical）

图9-4　Durom系列假体（Zimmer）