人类健康维护应关注的问题

一、保护环境，维护个体健康

环境（environment）是指人以外的外部世界，是地球表面的物质和现象与人类发生相互作用的各种自然及社会要素构成的统一体，是人类生存发展的物质基础，也是与人类健康密切相关的重要条件。人类的生活始终处于一定的自然环境、人工环境及社会环境中，经常受物质和精神心理的双重因素影响。

人类的所有活动都与其生存环境密切相关，不同的环境对健康影响差异很大，构成不同的健康问题。随着科技的进步和人类认识能力的提高，人类对环境与健康的研究已从刚开始的局域性疾病控制研究发展到全球环境变化研究，新技术、新方法不断涉足期间。进入21世纪，人类面临的一系列环境问题，如全球气候的变化、生态环境的破坏、环境质量的恶化等，严重威胁着人类的生存和发展，而人类要实现可持续发展，最终目的也是为了实现人类的健康发展，环境与健康是人类永恒的主题。

随着工业生产的大规模扩张，社会生产力得到极大发展。人类创造了前所未有的物质财富，推动了世界物质文明的飞速发展。但同时人们对发展的内涵却认识不足，一味地向自然索取，导致环境日益恶化、生态严重破坏、资源过度消耗。在发展中国家，产生环境相关的传染病仍然是最紧迫的卫生问题。在发达国家，突出表现的是以资源高消耗为基础、与环境污染和生活方式有关的疾病。此外，某些环境现象具有直接和间接的全球卫生影响，如大气污染物的长途运输、有害产品和废物的跨国移动及平流层臭氧空洞。许多地方的环境形势已经很严重，许多人生活在恶劣的环境卫生条件下或处于环境公害的危险中，而未来使人更为不安。例如对今后10年的预测表明，世界人口将成倍增加，而增加主要发生在人口众多的发展中国家的城市和半城市地区。目前资源消耗和废物积累的速度将加速，然而即使在今天，有关负责部门也未能提供充足的基本服务。贫困与健康不良和过早死亡密切相关，并且是环境恶化的一个原因，正以惊人的速度在加剧。随着城市扩大及其伴随的各种条件，城市环境卫生问题必然增加。

环境既是人类赖以生存的物质基础，又是人类活动的制约因素。卫生、环境、健康与发展的相互依存是多方面的、复杂的，但是占据主导地位的是2个条件：①人类的环境能在多大程度上提供维持生命和健康的需要；②人类的环境能在多大程度上消除对健康的危害。人类的健康取决于多种因素，包括物理、社会、文化和制度。这些因素之间的关系具有若干重大影响，包括基本生理需要的满足、环境危险的接触限制及维持有益于健康条件的行动。世界卫生组织和国家的卫生与发展目标就是以这类关系为基础。

在全球化的今天，我们与周围世界的联系日益紧密和复杂，人类健康更多地被认为是生态、社会文化、经济和制度所决定的综合结果。人类健康被看作是反映自然环境和社会经济环境状态的一项高水平的重要的综合指标，也是人类可持续发展追求的最高目标。因此，人类健康对环境的变化非常敏感，任何自然和人文环境的改变，都可能影响到人类健康，甚至会给人类带来危机与灾难（图4－2）。全球环境变化及其后果增强了人类对目前和未来健康的关注，对全球健康管理的需求越来越强烈。因此，人类健康已经是目前全球环境变化研究的重要内容之一。

图4－2　人类对全球环境的影响及全球环境变化对人类疾病的影响途径

人类健康问题除受常规性因素的决定外，还受来自全球环境和气候变化的影响。一些波及面广、持续时间长或具有很强的隐蔽性的环境变化，往往对人类健康具有更深刻的影响。在目前的世界卫生保障政策和支持体系中，对气候变化影响的监控和预防工作还不够完善，甚至在许多发展中国家还是空白。人类健康对环境变化影响的脆弱性和适应性问题已经成为全球变化科学和人类卫生事业所要思考的重要任务。目前关于环境健康的研究领域主要集中在疾病的空间分布和变化趋势；人口健康与环境的平衡机制；健康与发展研究（农业开发、化学物品的过度施用导致的农产品质量下降和农业食品的安全性问题）；环境、健康与发展的调控措施研究；环境、健康与发展研究的技术（疾病监测方法，疾病预测预报和医学地理信息系统等）等方面，全球气候变化、臭氧层损耗、生物多样性丧失、土地荒漠化和干旱、环境污染以及城市化等问题从多方面正给人类健康带来影响。

物质世界是在相互依存、相互联系中存在的，生命是自然界的结果，既是自然界的产物，也是社会的产物。人的健康，要考虑自然环境和社会环境对人体的影响。保持人的健康的一个必要条件，就是需要保持人与环境（自然环境和社会环境）之间的动态平衡和和谐。文明的发展提高了人类适应环境变化的能力，另一方面它又破坏了人与环境原有的平衡，文明还可能使人产生有害健康的行为模式。当环境变化的速度超过了机体适应性变化的速度，就会破坏原来的平衡，危及健康。当代的生态危机问题，所谓的“文明病”“公害病”问题，都表现为机体功能、结构的完好，机体与环境关系的协调障碍。人的健康，不仅是个体内部的局部与整体、结构与功能的统一，而且是个体与自然环境和社会环境的统一。从个体与环境的关系看，健康就是个体与环境在心理、躯体上的适应、协调的结果，健康就是处于自然和社会系统中的个体系统的平衡状态。人类健康与环境的密切关系，最典型反映在人类疾病谱和死亡谱上。随着科学技术和工业化进程的发展，人类疾病谱发生了很大变化，影响人类健康和生命的主要疾病已由传染病逐步变成非传染病。当前影响人类的健康和死亡的主要原因是心血管疾病、脑血管疾病和恶性肿瘤，这3种疾病的发病因素虽比较复杂，但环境因素却是其主要诱因。环境与健康的关系表明环境是健康的载体，良好的环境是生命的第一需要。20世纪70年代《人类环境宣言》发表并开展了“世界环境日”活动，其目的在于警示人们注意全球环境和人类活动对环境的危害，环境质量的好坏与人类生存息息相关，保护环境就是保护人类的健康和生存。人类应该通过提高自己的环保意识，认清环境与健康的关系，规范自己的行为，防止环境污染，保持生态平衡，促进环境生态向良性循环发展，建立保护环境的法规和标准，避免环境退化和失衡，保持人类与环境的和谐发展。

二、社会文明发展在健康维护中的地位

社会文明是指人类社会在初步脱离野蛮、愚昧状态之后，逐渐进步的程度和开化的状态。长期以来，“社会文明”这个概念有着广义和狭义之分。广义的社会文明在“人类社会”“社会形态”“社会历史进程”3个层次上运用，它的建设成果是一个由多方面文明综合构成的整体的社会文明，是超越物质文明、政治文明、精神文明之上，也是涵盖三大文明的广义的“社会文明”。狭义的社会文明，与经济、政治、文化并列，它的成果与物质文明、政治文明和精神文明并列，是一种狭义的、直接反映社会关系状态的“社会文明”。我们这里所说的社会文明是狭义的社会文明。

国内外的政治家与学者都存有共识：社会进步是发展生产力的竞争，发展生产力的竞争实质是科技的竞争，科技竞争的背后是教育的竞争，而教育竞争的实质又是受教育者体力和智力的竞争。归根结底，决定竞争力优劣的关键是人口素质的高低。健康是人口素质的重要组成部分与基础，因此，健康也就成为公共卫生工作的根本目的，公共卫生是社会经济可持续发展的重要保证，同时，社会经济发展又能有力地促进公共卫生事业的发展。

20世纪世界经济和文明的发展，迅速推动了医学科学的进步和人类文明程度的提高，尤其是人们对生与死的观念有了巨大的转变，许多西方人士认为死后的尸体、器官如能应用于医学科学研究或移植于需要的患者的体内，使其获得新的生命，这就是生命的一种延续。在西方许多国家，医院与患者都签有死后做尸体解剖的协议，正是由于许多人自愿将自己的遗体用于医学研究，才使得西方国家在认识生命本质、提高疾病诊治水平、发现新问题和解决疑难病症等方面有了快速的发展。因此，有些西方学者称社会文明的提高是医学发展的动力，在健康维护中起着重要的作用，主要表现在以下方面。

（一）社会文明发展促进了卫生政策的完善

第二次世界大战以后，随着经济的复苏和发展以及人们对健康需求的增加，为了提高卫生服务的可及性和公平性，西方主要发达国家政府一方面对医疗供给体系采取扩展政策，另一方面推行各种健康保障政策，扩大健康保险覆盖范围，确保人们普遍获得最低水平的卫生保健，形成了各国基本的卫生保健制度和卫生经济政策，如英国的国家卫生服务制度（NHS），德、法、日、加的全民健康保险制度（NHI）和美国的私人健康保险制度（PHI）及老人医疗保险（medicare）和穷人医疗照顾（medicaid）。1978年，世界卫生组织（WHO）提出“2000年人人享有初级卫生保健”目标，并制定了“初级卫生保健”的全球战略，对各国尤其是发展中国家确立卫生政策起了积极的推动作用。美国等一些国家，对医院病床采取了“3H”政策，即家庭护理（homecare）、保健服务（health service）和贫困者收容机构（hospice），将医院工作转移到院外社区。增进健康、预防疾病和医疗保健等公共卫生服务成为美国等许多国家20世纪90年代卫生服务的重点。

我国经济体制改革是建立和完善由政府宏观调控、有强大的社会保障系统和社会福利措施的市场经济。随着我国社会经济的发展，我国的卫生服务形式发生了变化，出现了公益性、福利性、风险性和特种卫生等多种服务方式。这些体制和卫生服务方式的形成和完善，对维护大众的健康具有非常重要的意义。

（二）社会文明发展促进了卫生技术的发展

人类健康的维护有赖于公共卫生服务技术的发展和提高。公共卫生服务技术的改善又与社会经济发展和科技进步有着密切的关系。19世纪，随着资本主义工业化的发展，西方一些国家和地区对公共卫生的功能和作用有了进一步的认识，并采取了一些公共卫生措施控制传染病，修建安全的给、排水系统，通过农业机械化为城市提供价格低廉食品；改善居民营养状况，公共卫生措施使全球健康水平有了显著提高。社会经济的发展带动了物理、化学、生物学的飞速发展，称为“医学时代”的20世纪前60年，大规模的疫苗接种及广泛使用抗菌药物治疗感染性疾病，使传染病的发病率大幅度下降。

可以肯定地说，21世纪医学的发展依然取决于整个现代科学的发展，尤其是那些突破性的进展有赖于医学与其他学科的交叉与结合。21世纪将是生物医学的世纪，但生物医学成果的取得，不仅取决于生物学家与医学家的努力，而且，甚至更大程度上，取决于数学、物理学、化学、计算机技术等的发展及其与生物医学的结合。以信息科学为例，其与医学的结合将产生不可估量的影响。远程医疗将实现普及，智能机器人用于诊断和治疗已初见端倪，生物信息学不仅将用于大量生物医学数据的处理、分析与储存，而且将直接融于医疗技术之中。

现代社会经济的发展，促进了计算机工程、信息工程、生物工程的发展与进步。从发现DNA到人类基因组测序的完成和公布，标志着生物经济时代从萌芽走向成熟，使制药业、农业和保健品行业发生了巨大的变化。生物技术在今后20年里将使有病治疗为主转变成无病预防为主。卫生服务技术的变革，使诊断技术、治疗技术、疾病监测、疫苗研制、消毒、杀虫、灭菌措施和康复手段等公共卫生服务技术发生了前所未有的改变，为促进公众健康带来广阔的前景。

（三）社会文明发展促进卫生投入的增加和合理性分配

社会经济发展对卫生总投入带来直接的影响，并根据卫生健康需求的改变影响卫生资源的配置。第二次世界大战以后，西方市场经济国家由于社会经济的发展、医学科技进步、人口老龄化以及生活和教育程度的提高，医疗健康需求的增加，卫生投入随之增加。例如，从1960年到1975年，医疗卫生费用占国民生产总值比例，德国由4．8%上升到8．4%，加拿大由5．5%上升到7．4%，美国由5．3%上升到8．6%，瑞典从4．7%上升到8．0%。随着生活水平的提高，卫生投入占国民生产总值（GDP）的比重逐年加大。

中国经济的改革开放与发展及政治制度的逐渐完善，对卫生发展产生了直接的影响：几十年来中国经济总量快速增长，用于卫生方面的资金的投入也有了较大的增长。1978年到1998年，卫生总费用从370亿元提高到3　770亿元，增长了10倍之多。随着经济的进一步发展和国家政策的进一步完善，卫生总费用的投入还在不断增加。但是，卫生费用占GDP的比例还是很有限，与世界卫生组织要求发展中国家卫生事业费应占GDP的5%以上相比，我国仍未达到这一目标。

（四）社会文明的发展促进医疗模式的转变

以工业文明为基础的现代生活方式以其深厚的社会经济、文化内涵和不可遏制的扩张力把人类带入了一种新的生存境界，由此所形成的人类健康方面的问题，必将含有一定的历史必然性和文化意义。这就要求我们必须以一种新的、更广阔的视角来重新认识疾病与健康的问题，并制定出相应的医学对策。新的医学模式，主张从生物学、心理学和社会学3个方面来综合地考虑人类的健康与疾病。健康是每个人的最大愿望与追求，维护自身健康需要每个人做出终生努力。在经济、文化落后的年代，人们对健康的追求，仅仅是一种愿望，不可能也没有条件变成有效的行动。社会发展到高度文明的今天，人们的健康意识日益增强，人们对健康的追求也越来越迫切，越来越多的人戒烟，选择健康食品，增加运动。这都告诉我们，维护健康已经从愿望变成了实际行动。

从辩证唯物主义来看，客观存在的一切事物都是质和量的统一体，事物的质是由事物内部矛盾的特殊性决定的。人是一个多层次、多方面的矛盾集合体，具有多层次、多方面的特殊性，它们形成人的多层次、多方面的质：生理层次的质、心理层次的质、社会层次的质。每一层次的质都通过多方面的量的指标体现出来。如生理层次的质通过生长发育、遗传、免疫代谢等主要反映人的生物学方面特性的指标来体现，心理层次的质通过气质、性格、情绪、智力、心理等反映人的心理学特点的指标来体现，社会层次的质通过人际关系、生活方式、环境、物质、精神生活满意度等指标来反映。这些指标体系反映了生命活动的质和量。人的健康是人的多方面质的功能和量的状态结合的结果，缺乏生命活动质与量的统一就不能准确地反映出人的健康状况。生物－心理－社会医学模式从生物、心理、社会3个层次上揭示健康是保护、利用和改善自己生理、心理、社会条件的能力，准确地揭示了健康的本质。

健康是文明的标志，健康水平是文明化的量度。健康关系到经济、文化、道德、法律乃至社会的各个方面。反过来，这些方面的水平和进步均会对健康产生非常重要的影响。健康不仅是符合需要的社会目标，而且逐渐被认为是社会和经济发展的手段，越来越多的国家将卫生纳入国家的发展计划中，使卫生事业的发展与社会经济的发展协调统一。总之，健康是人们的社会期望，是社会物质文明、精神文明建设成就的一种综合体现，是社会成员生活质量提高的一种量度。世界卫生组织提出“2000年人人享有健康”，正是以保证社会进步、增进全社会健康为目标。

三、医疗卫生服务发展直接关系人类健康

医疗卫生服务是指是卫生部门为了一定目的，使用一定卫生资源，向居民提供卫生服务的过程（如医疗服务、预防服务、康复服务等），是卫生保健专业人员从事的或指导下的服务工作，其中除了个人卫生保健以外，还包括卫生防护措施和卫生教育等。医药卫生服务的主要任务是保护人民健康、防病治病、控制人口增长、提高人口健康素质、解决经济、社会发展及人民生活中迫切需要解决的卫生问题，以保证经济、社会的顺利发展。改革开放30年以来，我国许多地方以项目建设、农村卫生、社区卫生为重点，全面推进医疗卫生领域改革与探索，使我国城乡卫生基础设施、医疗服务技术和人民健康水平都发生了翻天覆地的变化。医疗体系建设正逐步完备，很多地方基本实现了需求、服务和消费的平衡，新的卫生服务结构渐具雏形。全方位、多层次、宽领域、高水平的卫生服务体系正在形成；医疗卫生基础建设、人才队伍建设迅速起步，跨越发展，服务领域从大中城市逐渐布及到县级、乡级水平，构建了一大批集医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体，种类齐全、功能完善、结构合理的医疗预防保健网络，为广大人民群众的身体健康提供有力保障；农村医疗卫生事业发展迅速。目前，初级卫生保健工作实现阶段性目标，完善了农村三级卫生服务网建设，壮大了乡村医生队伍。广大人民群众能够享有更便利、更优质的服务。

四、康复医学在健康维护中的地位

（一）康复医学在健康维护中的价值

康复医学是一门研究病、伤、残者身心康复的综合性医学学科，其目的在于通过应用物理疗法、作业疗法、语言治疗、康复工程等多种手段，使病、伤、残者在身心功能方面得到最大限度的康复，最大可能地恢复生活自理、劳动和工作能力，为病、伤、残者重返家庭、重返社会打下基础。康复医学是医学的4大领域（即预防医学、临床医学、保健医学、康复医学）之一，是一门综合性的医学学科。在维护人类健康过程中，康复医学的价值体现在以下几个方面。

1．解决临床医疗所难以解决的问题　包括长期的功能障碍或丧失，例如完全性脊髓损伤患者，康复医疗采用配备矫形器或辅助具改善或恢复患者步行能力，进行轮椅训练使患者能及较长的距离和适应较复杂的地形，采用作业治疗提高患者生活自理能力，采用心理治疗恢复患者的自信心和自立能力等。

2．减少临床治疗的负荷或提高疗效　例如心胸外科术后的患者早期进行心肺康复治疗，是促进患心肺功能改善、减少并发症、尽早出院的基本措施之一；高血压和糖尿病患者采用运动疗法可以减少药物使用量；骨折术后早期合理的康复训练将是减少其合并症的重要措施，是促进患者恢复功能和提高患者活动能力的必要手段。

3．维护残疾人的权益　康复医疗的最终目标是使患者恢复尽可能正常的回归社会生活。许多残疾者并不能像正常人一样参与社会，同时享有社会给他们的回报。心理和社会的因素往往使许多残疾人孤立而不能独立。康复医疗是社区卫生服务的基本组成，通过康复服务许多残疾人的心理状态显著改善，参与社会活动的主动性明显提高，使残疾人的权益得到保障。

（二）社区康复成为社区卫生服务组织的另一个重要成员

社区是指进行一定的社会活动，具有某种互动关系和共同文化维系力的人类生活群体及其活动区域。

我国康复医疗得到政府的政策支持。国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局于2000年2月16日联合批准《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国务院，国办发［2000］16号）中强调，“社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复。减少过多的床位，一部分可以转向护理、康复服务”。财政部、国家税务总局在《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》（财税［2000］42号）中指出，“医疗服务指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务”。这些文件明确地将康复医疗纳入在基本医疗的范畴中，说明国家对康复医疗价值的认可。康复医疗不是基本医疗的额外附加，而是医学的重要的组成部分。

20世纪70年代后期，世界卫生组织开始倡导各个成员国，特别是发展中国家开展社区康复，旨在在社区内促进所有残疾人得到全面康复，享有平等机会和融入社会。自20世纪80年代中期以来，我国在引入现代康复医学的同时，也引入了社区康复这个新型康复医疗模式，并且结合本国国情，融入到不断发展的社区建设中，逐步加以推广。

在社区，需要康复医疗服务的患者或其家属在掌握了锻炼方法后，可以在家中进行自我治疗，减少患者对医疗机构的依赖，减轻医疗费用的负担。多数就业年龄的患者可以通过社区康复医疗及职业能力培训，恢复一定的工作能力，重新成为社会财富的创造者，实现自己的社会价值。

（杨永红）