儿童白血病的早期症状发热出血

一、疾病概述

流行性出血热（hemorrhagic　fever　with　renal　syndrome，HFRS）是由汉坦病毒（Hanta　virus，HV）引起的、主要经鼠类传播的自然疫源性疾病。临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为主要特征，典型病例病程呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期五期经过。全球90%以上病例均发生在我国，为我国较常见的急性病毒性传染病，属于我国乙类法定传染病。

本病病原体为汉坦病毒（Hanta　virus），由于抗原结构的差异，目前至少有20个以上血清型，我国目前流行的主要为汉滩病毒（血清Ⅰ型）和汉城病毒（血清Ⅱ型），前者感染后病情重于后者。该病毒在体外较易被灭活，对酸、热、紫外线、一般消毒剂和脂溶剂均较敏感，pH　3．0～5．0，56℃30min，70%的乙醇、0．5%的碘酒、乙醚、氯仿和丙酮都可灭活病毒。本病以啮齿类动物为主要传染源，在我国主要为黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠及实验鼠。病毒通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，污染周围环境可经破损皮肤伤口而感染；以带病毒鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而感染；进食带病毒鼠排泄物直接污染的食物或水后受到感染。也可通过带病毒的革螨和恙螨叮咬人而导致感染及可通过母婴垂直传播。本病为自然疫源性疾病，主要见于欧亚大陆，我国为疫情最严重的国家，在我国除新疆、青海外的29个省市自治区均有本病存在；人群普遍易感，青壮年发病率高，隐性感染率较低，二次感染发病罕见。流行类型主要分野鼠型（农村型、重型、姬鼠型）和家鼠型（城市型、轻型、褐鼠型）两种。前者主要分布于农作物区、垦区和林区，散发为主，局部地区可呈点状暴发；发病高峰多在秋、冬季，从10月到次年1月，少数地区春、夏间有一发病高峰，呈双峰型。后者主要分布在城镇和市郊居民区，流行季节主要为3～6月份。汉坦病毒为泛嗜性病毒，病毒的直接作用为始动因素，病毒感染后又激发机体的免疫反应并产生免疫病理损害，从而导致一系列复杂的病理生理过程，产生发热、低血压休克、出血和肾衰竭等临床经过。基本病理改变为全身性、广泛性小血管损害，从而导致皮肤、黏膜和各系统组织器官有广泛充血、出血、严重渗出和水肿，严重者伴坏死灶形成，其中以肾髓质、右心房心内膜下、垂体前叶病变最明显。

二、病历书写要点

（一）流行病学特点

注意询问患者年龄、职业、居住环境鼠类出没及卫生状况、饮食卫生及习惯、鼠类咬伤史、发病季节、周围人群发病情况、既往传染病史、预防接种史等。

（二）临床特点

1．常见症状和体征

（1）发热：少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。多数患者起病急骤，有畏寒、发热，体温一般在39～40℃，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型，热程一般为3～7d，少数达10d以上。体温越高、热程越长，则病情越重。轻症患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。

（2）全身中毒症状：主要表现为头痛、腰痛、眼眶痛“三痛”症状明显，头痛为脑血管扩张充血而致，腰痛与肾周围组织充血、水肿及腹膜后水肿有关，重者可表现为肾区明显叩痛，拒按。眼眶痛是眼球周围组织水肿充血所致，重者可伴有眼压增高，畏光、视物模糊。多数患者还可出现全身肌肉酸痛、极度乏力，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。腹痛剧烈者可有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而行手术治疗。部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，易发展为重型。也可出现皮肤巩膜黄染，肝脾大，食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀等肝脏受损症状，重者甚至出现肝衰竭。部分患者亦可有心悸、气短、胸闷等心肌受损症状。上述症状于病初即可出现，并可持续整个病程。

（3）皮肤充血潮红：于发病初期即可见患者颜面、颈及上胸部皮肤充血潮红，称为“三红”，黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部，合称之为“五红”。重者呈酒醉貌。

（4）出血：可见于黏膜、皮肤、腔道和实质脏器。黏膜出血出现最早，于病后1～2d即可见到。常见于软腭和眼结膜，软腭出血点呈针尖样或网状，具有早期诊断价值。眼结膜呈片状出血。皮肤出血多见于两腋下和胸背部，常为搔抓样或鞭痕样，也可呈点状或条索状，具有特征性。重者可在皮肤受压或穿刺部位出现大片状瘀斑。部分患者也可出现鼻出血、呕血、咯血、黑便或血尿等腔道出血现象，轻者仅在尿、便常规中发现镜下血尿、粪便隐血阳性，若同时出现腔道大出血和皮肤大片状瘀斑，则可能为DIC所致，是病情危重的表现。危重型患者还可出现脑出血、肾破裂出血等实质脏器出血。出血为本病的重要体征之一。一般认为发热期皮肤黏膜小出血点是毛细血管损伤、血小板减少和血小板功能异常所致。低血压休克期指多尿前期，主要是DIC导致凝血机制异常，此外血小板减少和功能异常、类肝素样物质增加和尿毒症等亦能导致出血。

（5）渗出水肿：表现为面部水肿、球结膜水肿和眼睑水肿，俗称“三肿”。轻度球结膜水肿为眼球转动时结膜可见漪涟波，就像有一汪水含在眼中，重度水肿患者球结膜呈胶胨样或鲜荔枝肉样，突出于眼裂，似“金鱼眼”，并可导致眼压升高、视物模糊等。重者还可出现全身水肿、胸腔积液和（或）腹水，合称之为“五肿”。面部水肿及全身水肿为非指凹性，严重渗出者易发生低血压休克，肾脏损害多严重。一般渗出水肿越重，病情越重。

（6）低血压或休克：一般于病程第4～6天出现，多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生休克。轻者血压略有下降，持续时间短。重者血压骤然下降，甚至不能测出。休克早期病人的皮肤一般潮红、温暖、出汗多，以后出现脸色苍白、发绀、四肢厥冷，口渴、呕吐加重，尿量减少，呼吸急促，脉搏细速，可出现奔马律或心力衰竭。同时有烦躁不安、谵语、摸空等精神症状，重者有狂躁、精神错乱等。若休克长时间不能纠正，可促使DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭等发生。低血压或休克持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。

（7）少尿：一般认为24h尿量少于500ml为少尿，少于50ml为无尿。本病即可出现肾前性少尿，如呕吐、不能进食、大量出汗、低血容量、休克等因素导致，亦可因肾脏本身功能障碍出现肾性或肾后性少尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重，只影响肾小球对肌酐和尿素氮的排泄。

（8）尿毒症：由于尿素氮和氨类刺激作用，胃肠道症状、神经精神症状和出血症状最为显著。可出现厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠道症状。常有顽固性呃逆，可出现头晕、头痛，烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷，抽搐等神经症状。多数患者出血现象加重，表现为皮肤瘀斑增加，鼻出血、便血、咯血、血尿和阴道出血，少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。

（9）酸碱平衡失调：本病为多器官多系统损伤，发病机制复杂，内环境紊乱，可导致多种酸碱平衡失衡或混合型酸碱平衡失调。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主，表现为呼吸增快或库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。临床上应注意鉴别。

（10）水和电解质紊乱：不同病期可出现不同的水和电解质紊乱。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高。血钾在少尿期升高，但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。由于水钠潴留使组织水肿加重，甚至可出现腹水。多尿期电解质紊乱主要是低血钾、低血钠和低血钙。高血钾和低血钾均能引起心律失常，重者高血钾可导致心脏骤停。低血钠表现为头晕、倦怠无力。严重者可有视物模糊和脑水肿、抽搐。低血钙可引起手足搐搦。

（11）高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大而使脉搏洪大，脸部胀满和心率增快。重者可迅速出现肺水肿、心力衰竭和脑水肿、脑疝形成，危及生命。

（12）多尿：多始于病程第9～14天。由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差；加之少尿期在体内潴留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿的物质基础，故出现多尿和夜尿症。一般尿量每日可达4　000～8　000ml，少数可达15　000ml以上。尿液的大量排出可导致失水和电解质紊乱，特别是低钾血症，同时易继发细菌感染。

（13）其他：由于汉坦病毒为泛嗜性病毒，基本病理损害是全身性、广泛性小血管损害，从而导致全身各系统组织、器官均有广泛充血、出血、严重渗出和水肿，临床表现亦复杂多样，因此全身任何一个组织器官受损的表现，均有可能是本病的临床表现。

2．症状加重及缓解因素　本病病死率及预后与临床类型、治疗早晚及治疗措施是否正确有关。体温越高，持续时间越长，病情越重。水肿渗出越重，病情越重。神经精神症状出现越早，越严重，病死率越高。发热期与低血压休克期和（或）少尿期交叉重叠者病情重。发热后直接进入多尿期或恢复期，病死率低。少尿期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行，若BUN每日上升21mmol／L以上为高分解型肾衰竭，预后较差。病程中出现难治性休克、出血现象严重（有重要脏器出血）、肾脏损害极为严重（少尿期超过5d，或尿闭2d以上，或尿素氮超过42．84mmol／L）、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统合并症、严重继发感染等，均是病情危重的表现。野鼠型（Ⅰ型病毒）临床表现较典型，病情经过较重，出现休克、出血、肾脏损害者较多见，病死率高。家鼠型（Ⅱ型病毒）临床表现多不典型，经过较轻，较少出现休克、出血、肾脏损害，病程较短。

3．并发症

（1）神经系统并发症：包括颅内出血、脑水肿、中毒性脑病、脑炎与脑膜脑炎、高血压性脑病、急性脊髓炎、脑神经损害，失明、失语、吉兰-巴雷综合征等。

（2）肺部并发症：原发性肺水肿、尿毒症肺、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺感染、肺出血、心源性肺水肿等。

（3）其他：腔道出血、高渗性非酮症糖尿病昏迷、自发性肾破裂、心脏损害、肝脏损害、继发感染等。

（三）拟诊讨论策略

根据发热、休克、出血、肾损害、神经精神症状、腹痛等应与相应疾病做鉴别诊断。鉴别要点是根据流行病学资料、临床症状、体征动态变化、实验室检查特点以及治疗疗效进行。本病有典型“三大主征”（即发热、出血、肾损害）临床表现、独特的五期病程经过以及血清学特异性检测等，均有助于鉴别。

1．本病早期有发热及全身中毒症状，应与上呼吸道感染、败血症及许多传染病的早期表现鉴别，如流行性感冒、流脑、伤寒、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、传染性非典型肺炎等。鉴别时应注意流行病学资料，即当地、当时周围人群发病情况，患者年龄、职业、既往患病情况。注意随着发病时间延长，病情演变情况。血、尿、便、脑脊液常规，细菌培养，特异性血清学检测及抗菌治疗反应均有助于鉴别。

2．有发热、皮肤黏膜、内脏广泛出血及肾脏损害应与血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、登革热和登革出血热和其他原因所致的DIC等鉴别。

（1）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是少见的微血管血栓出血综合征。典型临床表现为五联征：①发热；②微血管病性溶血性贫血（溶血、贫血）；③血小板减少；④中枢神经系统损害；⑤肾脏受累。病因不明，可能与细菌感染、病毒感染、药物、妊娠、结缔组织病和恶性肿瘤有关。治疗以血浆置换为首选，同时治疗原发病，去除诱因。

（2）溶血尿毒综合征（HUS）是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭为特征的一种综合征。主要见于婴幼儿，是小儿急性肾衰竭常见的原因之一。根据先驱症状（胃肠炎表现）及突然出现的溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征不难作出诊断。本病尚无特殊疗法。

（3）DIC不是一个独立疾病，而是多种病因所引起的复杂病理过程的中间环节。诱发DIC的病因十分复杂。各种严重感染性疾病（败血症、内毒素血症）、广泛组织损伤、产科并发症（羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留）、肝肾疾患（急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎、肾移植排斥反应）、各种休克、恶性实体瘤、急性白血病、胶原性疾病（类风湿关节炎、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症）、代谢性疾病（糖尿病、高脂血症）、心血管疾病（急性心肌梗死、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤）、血管内溶血（不适输血）、其他（主动脉内气囊装置、体外循环、顽固性腹水做静脉分流时、某些毒素或动物毒素）等，均可导致DIC，应注意鉴别。

3．发病早期以休克为主要表现者应与各种原因导致的感染中毒性休克鉴别，如暴发性流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、败血症、休克型肺炎等。

4．有肾脏损害者应注意与其他原因导致的肾炎和急性肾衰竭相鉴别。

5．以腹痛为首发症状或主要表现者应与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等外科急腹症和妇科急腹症等相鉴别。鉴别时应注意除腹部病症外的全身中毒症状，充血、出血、渗出的体征及血尿常规等实验室检查的特点，同时应注意收集流行病学资料。

6．以消化道出血为主要表现者应与溃疡病出血、门脉高压症出血相鉴别。

7．以咯血为主要表现者应与支气管扩张、肺结核咯血相区别。

8．头痛、呕吐、颈项强直、惊厥、意识障碍、呼吸衰竭等应与神经系统感染相鉴别。

三、规范诊断

（一）诊断术语

汉坦病毒肺综合征以发热、肌痛、头痛、咳嗽等类似流感为前驱症状，随后迅速出现急性成人呼吸窘迫综合征表现。病情凶险，病死率高达50%～70%。患者以健康状况良好的年轻人为主。

（二）诊断标准（参照中华人民共和国卫生部1997年颁布实施的《全国流行性出血热防治方案》）

1．临床诊断标准

（1）流行病学资料：患者发病在发病季节，流行地区，或发病前2个月内曾到过疫区，有与鼠类直接或间接接触，食用鼠类污染的食物或有接触带病毒的实验动物史。

（2）临床特征

①发病：突然起病，发热，体温急剧上升，多在39℃以上。一般3～7d退热。热退后其他症状反而加重。

②全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）、全身酸痛、肾区有叩击痛。有明显的消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。

③毛细血管损伤征象：面、颈、上胸部皮肤充血潮红（三红），眼结膜充血水肿，眼睑、面部水肿，呈酒醉貌。软腭黏膜呈网状充血及点状出血。腋下皮肤有线形或簇状排列的细小出血点。束臂试验多呈阳性。

④肾脏损伤表现：有腰痛及肾区叩痛，出现少尿、血尿、尿中膜状物或多尿及尿毒症表现。

⑤五期病程经过：典型病例具有五期临床经过。重症病例病期可有重叠，轻型病例或经合理治疗者可出现越期现象（即越过低血压期、少尿期或多尿期）。但多数患者具有发热期，多尿期及恢复期。

（3）实验室检查

①血象：早期白细胞总数正常或偏低，第3～4天后多明显增高，有时呈类白血病样表现。杆状核白细胞和异型淋巴细胞增多。血小板多数明显下降。

②尿常规：尿中出现蛋白，且迅速增多；出现红细胞、白细胞、管型，有时见膜状物。

③血生化检查：血尿素氮（BUN），血肌酐（Cr）上升，血浆蛋白下降。

④血清学检查：早期患者特异性IgM抗体阳性，或双份血清（发病4d以内和间隔1周以上）特异性IgG抗体4倍以上增高，可以确诊为现症或近期感染。病后5d后单份血清特异性IgG抗体滴度高达1∶320以上时，结合临床表现和流行病学史亦可诊断。

⑤病原学检查：从血清、白细胞或尿沉渣细胞查到汉坦病毒抗原或病毒RNA。

2．早期诊断　指发病后9d内作出诊断。早期诊断，尽早按出血热治疗，是降低病死率的关键。在流行区流行季节，遇到下列情况时，应首先想到本病的可能性，并根据本病与其他发热性疾病的不同点作鉴别。

（1）急性发热，全身无力，伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

（2）发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、肾区叩击痛或全身痛。

（3）发热伴面、颈、上胸部充血潮红，咽部、眼结膜充血、水肿。

（4）发热伴有咽部、软腭、球结膜出血点及腋下细小出血点，束臂试验阳性。

（5）发热，实验室检查见血小板减少，杆状核白细胞和异型淋巴细胞增多。

（6）发热，尿蛋白阳性，且迅速增加。

（7）发热伴血清ALT增高，其他原因不能解释。

对以上患者应及时取血，检测特异性抗原、病毒RNA、特异性IgM阳性或双份血清IgG抗体呈4倍增高，可确诊。

3．临床分型　确诊为流行性出血热的病例，根据其病情轻重可划分为轻、中、重及危重四型。随病程的发展，临床型可发生转化。

（1）轻型：①体温在38℃左右，中毒症状轻；②血压基本在正常范围；③除皮肤和（或）黏膜有出血点外，其他处无明显出血现象；④肾脏损害轻微，尿蛋白在（＋～），又少尿倾向，无少尿期，但有多尿表现。

（2）中型：①体温39～40℃，全身中毒症状较重，有明显的球结膜水肿；②病程中收缩压90mmHg，或脉压＜26mmHg；③皮肤、黏膜及其他部位有明显出血现象；④肾脏损害明显，尿蛋白可达（），有明显的少尿期。

（3）重型：①体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状者；②病程中收缩压＜70mmHg，或脉压＜20mmHg，并呈现临床休克过程者；③出血现象较重，如皮肤瘀斑、腔道出血等；④肾脏损害严重，尿蛋白达（）或出现膜状物，少尿持续在5d以内，或尿闭2d以内，或有病期重叠。

以上三型各具备2项或2项以上表现者，方可诊断。

（4）危重型：在重型基础上，出现以下任何严重症候群者：①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器明显出血；③肾脏损害极为严重，少尿期超过5d，或尿闭2d以上，或尿素氮超过42．84mmol／L以上；④心力衰竭、肺水肿；⑤呼吸窘迫综合征；⑥中枢神经系统并发症，如脑水肿、脑出血或脑疝形成者；⑦严重继发感染；⑧低血压与少尿期重叠出现；⑨其他严重合并症。

4．家鼠型出血热的诊断，应注意以下特征

（1）流行特征：流行高峰在每年春夏间（3～6月份），发病率的高低与当地褐家鼠密度和带病毒率高低密切相关，感染场所主要在居民区内，老年及儿童患者占一定比例。可有一家多发。

（2）临床特征：一般病情较轻，“三大主症”（发热、出血、肾脏损害）可不全，具有五期经过者少。早期接受治疗者预后多良好，病死率1%左右。热程较长（6～10d），病情与热度不完全平行，以不规则热居多。肝脏损害普遍且突出（出血热病毒性肝炎），多有肝大及ALT升高，少数有黄疸。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．血常规　病程1～2d外周血白细胞总数多正常，第3天后逐渐增多，可达（15～30）×109／L，少数重症患者可达（50～100）×109／L，分类中早期以中性粒细胞为主，核左移，有中毒颗粒，重者可见幼稚细胞呈类白血病反应，第4～5天以后淋巴细胞增多，并出现较多的异常淋巴细胞；从发热至低血压休克期因血液浓缩，红细胞总数和血红蛋白升高，可达150g／L和5．0× 1012／L以上。血小板从第2天起明显减少，并可出现异型血小板。

2．尿常规　病程第2天即可有蛋白尿，第4～5天尿蛋白可达（）～（），重症患者尿中可出现膜状物，这是大量蛋白尿与红细胞和脱落的上皮细胞相混合的凝聚物。迅速出现的大量蛋白尿对诊断很有帮助。镜检还可见到红细胞、白细胞、管型等。

3．血液生化检查　多数病人在低血压休克期，少数病人在发热后期开始出现血肌酐、尿素氮增高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。部分病人血肝酶和心肌酶（如ALT、AST、LDH等）也有不同程度升高。不同病期电解质紊乱及酸碱失衡表现不同。

4．凝血功能检查　凝血酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土部分凝血活酶时间、鱼精蛋白副凝试验（3P试验）、纤维蛋白（原）降解产物等可有不同程度的异常。

5．血清学检测　采用间接免疫荧光试验（1FA）或酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。若病人血清中IgM抗体（1∶20阳性）或IgG双份血清（间隔1周以上时间采集）滴度4倍以上升高有诊断意义。

6．病毒核酸检测　采用RT-PCR方法检测病人血或尿中病毒核酸，该方法具有特异性强、敏感度高等特点，有助于疾病的早期诊断。

（二）规范处理

早诊断、早休息、早治疗、就地或就近治疗是本病治疗的关键。本病的治疗原则是早期抗病毒治疗，中晚期针对各期的病理生理变化进行预防性对症治疗。治疗中要注意把好“五关”即发热、出血、休克、肾衰、感染和营养。

1．发热期　治疗原则是抗病毒、减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。

（1）抗病毒：发热期患者，可应用利巴韦林（病毒唑，ribavirin）lg／d，加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注。持续3～5d进行抗病毒治疗，能抑制病毒。减轻病情和缩短病程。

（2）减轻外渗：应早期卧床休息，补充足够的液体，宜用平衡盐液、葡萄糖盐水等，每日输液量为前1天出量加1　000ml，以平衡盐液为主。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加补液量。早期输液可使病情减轻。为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。发热后期，每日尿量少于1　000ml或每小时平均尿量少于40ml时为少尿倾向，应及时采取预防性治疗。在补足血容量的基础上，可酌情应用利尿药及肾血管扩张药。在无肾功能损伤者，可适量选用20%甘露醇，以提高血浆渗透压，起扩容、减轻组织水肿、利尿作用。

（3）改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量，中毒症状重者可给予地塞米松5～10mg静脉滴注，呕吐频繁者给予甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg肌内注射。

（4）预防DIC：给予低分子右旋糖酐500ml或丹参注射液40～60g／d静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出严重者，应定期检查凝血时间。试管法3min以内或活化部分凝血活酶时间（APTT）34s以内高凝状态，可给予小剂量肝素抗凝，一般用量0．5～1ml／kg体重，6～12h1次缓慢静脉注射。再次用药前查凝血时间，若试管法凝血时间＞25min，应暂停1次，疗程1～3d。

2．低血压休克期　以积极补充血容量为主，并针对微循环功能障碍、酸中毒、心功能不全等进行相应的治疗。

（1）补充血容量：宜早期、快速、适量，力争4h内血压回升并维持稳定。

①液体成分：以综合性液体（如平衡盐液、低分子右旋糖酐溶液等）为主。渗出严重者，使用低分子右旋糖酐24h用量不得超过1　000ml。有条件者，重症病人应用血浆或人血白蛋白等胶体溶液。

②早期扩容：脉压差＜26mmHg，收缩压低于100mmHg，或较其本人基础血压低20mmHg应即补液扩容。

③快速扩容：低血压时静脉快速滴注，100／min左右。休克时首次300ml液体可在30min内静脉推注，随即静脉快速滴入（130～150／min）。以后根据血压回升情况及血液浓缩改善程度调整补液速度及补液量。快速补液应注意液体温度（适当加温）、输液反应及心肺情况。对老年及心肺功能不良者，补液速度应适当减慢。

④适量扩容：根据达到下述五项指标后可适量补液：收缩压达90～100mmHg；脉压＞26mmHg；心率100／min左右；微循环障碍缓解；红细胞、血红蛋白及红细胞比容接近正常。

（2）调整酸碱平衡：有酸中毒时，可选用5%碳酸氢钠溶液或3．64%三羟甲基氨基甲烷（THAM）。

（3）强心药的应用：当血容量基本补足，而心率仍在140／min以上者，可选用毛花苷C（西地兰）或毒毛旋花子苷K。

（4）血管活性药物的应用：经快速补液及强心、纠酸等处理后，血压回升仍不满意者，可酌情选用血管活性药物，如间羟胺（阿拉明）、多巴胺等。有些病例可选用山莨菪碱（654-2）等。

（5）肾上腺皮质激素的应用：一般早期用氢化可的松200～300mg，或地塞米松10～20mg，每日1～2次，疗程不超过3d。

（6）抗出血疗法：针对凝血功能的变化，可选用双嘧达莫（潘生丁）、鱼精蛋白或肝素治疗。基层对凝血无化验指标，对高凝，纤溶不易掌握，采取抗凝治疗应慎重。

（7）中药应用：在综合治疗的基础上，可用生脉散、四逆汤或参附汤静脉注射液等静脉滴注。

3．少尿期　“稳、促、导、透”，即稳定机体内环境、促进利尿、导泻、透析。

（1）稳定体内环境：①维持水及电解质、酸碱平衡，在功能性少尿阶段，每日可补充电解质溶液500～1　000ml，同时应用利尿药，使尿量保持在50ml／h以上。进入器质性少尿阶段，应限制液体量，即：入量＝前一天出量＋500ml液体，以高渗葡萄糖液为主。但应防止高血容量出现而加重病情。除非确有低钾，一般应限制钾盐输入。②每日糖量应不低于200g，热量不低于5kJ，蛋白摄入量为0．5g／kg。③维持酸碱平衡：根据酸血症情况，酌情给予纠酸。④维持血压及血浆渗透浓度（280～320mmol／L）的稳定。血浆胶体渗透压降低时，可用人血白蛋白或血浆等。

（2）促进利尿：①高效利尿药：呋塞米（速尿）、利尿酸钠、布美他尼（丁尿胺）等。②血管扩张药：可用苄胺唑啉或山莨菪碱、普萘洛尔等。

（3）导泻疗法：可用甘露醇、硫酸镁、中药大黄、芒硝等。

（4）透析疗法：可用血液透析或腹膜透析。透析指征：①少尿超过5d或尿闭2d以上，经利尿等治疗无效；②尿量增加缓慢，尿毒症表现日趋严重，血尿素氮大于28．56mmol／L（80～100mg／dl）；③高血容量综合征经保守治疗无效。伴肺水肿或脑水肿、肠道大出血者，可与药物治疗同时进行；④合并高血钾（＞6．5mmol／L），心电图出现高血钾图形，一般治疗不能缓解者；⑤凡进入少尿期后，病情进展迅速，早期出现严重意识障碍，持续性呕吐；⑥大出血，尿素氮上升速度快，每日超过9mmol／L（高分解代谢型），可不拘于少尿天数及血液生化指标，尽早透析。

4．多尿期　多尿移行阶段和多尿早期按少尿期原则处理。多尿后期的治疗原则是调节水、电解质平衡，加强支持疗法。防治继发感染。

（1）补充适量液体：补液量原则上无需限制，但又不宜输入过多。一般多尿开始后，补液量可为尿量的2／3（欠量补液），以免延长多尿期。要维持出入量及电解质平衡。补液以口服为主。食欲不佳者，可静脉补液。

（2）支持疗法：病人应进食营养丰富，易消化，含钾量较高的食品，对严重贫血及低蛋白血症者，可酌情输入新鲜血液、血浆或人血白蛋白。

（3）尿量超过3　000ml／d时应补钾，以口服为主，必要时可缓慢静脉滴入。同时注意钠、钙等电解质补充。

（4）对每日尿量超过5　000ml，尿素氮接近正常者，可试用氯贝丁酯（安妥明）或氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、垂体后叶素、吲哚美辛（消炎痛）等。

（5）中药的应用：可选用金匮肾气汤或六味地黄汤。

5．恢复期　继续注意休息，逐渐增加活动量。加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。出院后可根据病情恢复情况，休息1～3个月，重型病例可适当延长。中药应用，可选用十全大补汤、六味地黄丸等。

（甄　真）