关于发展我国社区医疗卫生服务事业的几点思考

关于发展我国社区医疗卫生服务事业的几点思考

钟小浜　李积萍

近年来我国一直致力于医疗卫生事业的深层次改革。一方面通过加快医疗保障制度的建设来解决医疗卫生的普及和公平性问题。另一方面针对医疗资源分配不平衡，医疗费用增长速度过快的问题试图通过一系列制度建设和相关的配套改革来降低居民负担，提高居民健康水平。其中大力发展社区医疗卫生服务是许多国家认可和接受有效解决上述问题的有效手段。早在1997年，中共中央、国务院发布的《关于卫生改革与发展的决定》就提出了开展社区医疗卫生服务作为我国社区建设的工作之一。2006年初，国务院发布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，指出社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。并要求通过大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。

从当前社区医疗卫生服务状况来看，社区医疗机构设立的速度较快，一些较为发达地区已经有了很大发展。全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成。许多经济发达城市在社区医疗服务中心及社区卫生服务站在医疗设备提供、医务人员配备和服务水平上已经基本能够达到社区卫生服务的基本要求。然而对于社区医疗发展的总体状况而言，由于受到资金、管理人员素质等多种因素影响，社区医疗服务发展依然十分滞后，普遍存在设备落后，功能单一、服务能力不强等不足，尚不能满足群众基本卫生服务需求。因此，尽快落实国务院指导意见，大力发展各地区的社区医疗建设，以方便群众就医，减轻费用负担，确保社区医疗六大功能的实现，这对于有效整合医疗资源，建立和谐医患关系等具有重要意义。

一、我国社区医疗卫生服务发展中存在的问题

我国在发展医疗卫生事业过程中，普遍存在医疗资源配置严重不均衡的现象。长期以来，政府无论从资金上还是监管上缺乏对社区医疗卫生事业足够的重视，加之社区医疗卫生服务中心(站)在建设和运营过程中存在诸多问题，使得社区医疗难以发挥出应有的功能。我们认为，社区医疗卫生在发展过程中主要存在以下问题:

1．政府支持严重不足

社区卫生服务是一套集健康教育、卫生防疫、妇幼保健、计生指导、康复服务、全科医疗六大功能为一体的综合连续性的卫生服务体系。这样一套服务体系从设立到经营，从设备购置到医务人员的配备，无一例外均需要资金上的支持。医疗保健服务的供给与经济发展有着密切的关系，基本卫生服务的保障水平取决于经济条件。各城市开展的服务内容及项目是根据各城市的经济发展水平和承受能力来提供的。而东西部地区各个城市的财政收入等不同，对社区卫生服务的投入也有很大差别。经济发达地区如上海市由政府财政按服务人口l万人拨款8万元，为社区卫生服务提供预防、保健经费，以确保社区卫生服务各项基本预防、保健工作的开展。而西部落后地区的卫生经费主要用来支持当地的大医院，在社区医疗服务上的投入少之又少。这几年一些地方政府对社区卫生虽有承诺，但卫生事业的总经费并未增加，社区卫生服务经费仍难以落实，社区卫生服务部门的运转还只能是靠药物和检验收费来维持。社区卫生由于长期缺乏政策和资金方面的协助，使得社区医疗投入不足，所谓六大功能大多无法实施。

2．受到大医院和黑诊所的双重挤压，社区医疗机构经营困难

在我国，医疗卫生事业的投入主要集中在高等级医院上，各地政府从政策上、资金上、人才培养上对其进行了重点扶持，结果造成医疗资源的严重不均衡。相反对低等级医院包括社区卫生服务站投入却严重不足。2003年卫生部统计信息中心公布的资料显示，与城市综合医院相比，人员只占医院的2．2%、房屋占1．4%、收入占1．6%，门诊人次只占15．3%。由于社区卫生服务中心(站)等发展严重滞后，自然难以提供优质的医疗服务。因此，许多社区居民对缺少医保、医疗技术不高的社区医疗服务机构并不放心，出现小病自己医、大病进医院情况。

此外，一些地区黑诊所肆虐也是社区医疗事业的一大忧患。大医院高额治疗费用把许多贫困人口挡在了医院之外。医疗资源的配置的不合理无形中就给了黑诊所在合法医疗之外存在的巨大市场空间。一些地区黑诊所和社区卫生站鱼龙混杂，甚至一些打着社区卫生服务站旗号的诊所就是未经当地卫生部门批准的“黑诊所”，使市民很难分辨。黑诊所误诊甚至致死人命的事情，时有曝光，此事“殃及池鱼”，让一些患者对社区门诊也望而却步。所以，规范医疗秩序，合理配置医疗资源，积极推进社区医疗卫生事业的发展是一件刻不容缓的大事。

3．医疗人员素质低下

社区卫生服务是一套综合性的专业卫生服务体系，其从业人员尤其是主治医生应当具备较高的综合业务水平和治疗经验。从医护人员的专业素质来看，除一些发达地区所在城市社区医疗人员专业素质较高以外，我国大多数卫生部门对社区医务人员培养的重视程度不够，常常把社区卫生服务机构当成医院分流富余人员的渠道之一，导致进入社区卫生工作的专业人员素质偏低，普遍缺乏所需的知识和技能，专业技术人员学历低，职称低，技术水平低，“三低”情况较为严重。同时，社区医务人员缺乏全科医学理论与实践的规范化、系统化训练;相当一部分人员不能有效应对重大传染病的预防和控制工作。医疗水平的低下将直接影响群众就医选择，出现所谓医疗资源分配严重不均的现象。

4．管理混乱，存在不规范行为

从我们的调查和一些文献资料中可以看到，许多地区社区卫生服务中心(站)大部分隶属于当地的医院，经济上并不独立。从其经营项目来看，许多卫生服务中心(站)从事牙科、美容等利润较高的医疗项目，并不能提供所谓六大服务。加之一些医务人员是从医院转到社区卫生服务中心(站)的。这些医务人员原来仅属于某一科室，并不能很好地满足社区医疗对全科医生的需求。近来有不少社区医患纠纷，客观地说，主要是由于社区医疗存在的不规范行为导致了这些医疗事故的发生。如西安市新城区勤民社区服务站就因为社区医疗站违规接诊，使得一女青年做人流导致子宫穿孔，肠管损伤，盆腔积液，失去生育功能。这种不规范行为在社区医疗设备不是很好的落后地区是比较多见的。这在很大程度上对社区医疗卫生服务的发展起到了负面影响，所以应该加强社区卫生服务的监督管理。规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，依法严格社区卫生服务机构，从业人员和技术项目的准入。明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度。加强社区卫生服务的标准化建设，对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员，要及时调整、退出，保证服务质量。

三、对发展社区医疗卫生服务的几点建议

开展社区医疗卫生服务是改革城市卫生服务体系的重大举措，又是一项涉及面很广的社会系统工程。如今社区卫生服务已经深入到城市的各个角落，如何才能使社区卫生服务步入良性发展的轨道，并确保社区群众健康，是值得我们思考的。我们认为，由于各地政府在社区医疗卫生事业建设中起到核心作用，因而首先应通过一系列的制度安排来确保社区医疗卫生事业的良性发展。

1．社区卫生服务的发展需要卫生制度和政策的保障

社区卫生服务是一项带有福利性质的公益性事业，医疗市场存在的客观性和病人择医的必然性注定了社区卫生服务的发展需要适当的卫生制度和政策提供保障。因此，政府具有不可推卸的支持责任，各地政府除了不断加大对社区卫生服务的资金投入之外，还应加快社区医疗卫生制度建设上的不断创新与完善，积极进行相关制度的改革及试点。如，把社区医疗服务纳入整个社会保障体系当中。当前城镇职工医疗保障制度在筹资方面存在的局限性以及参保人选择服务机构等级的自由性，使得医保并不能保证社区卫生服务机构的病源和收入。因此，有必要通过政策实施扩大医保的覆盖范围，并规定就医层次和服务项目应该积极提倡“小病在社区，大病到医院;手术在医院，术后护理在社区”的就医模式，并尝试建立新型医疗卫生服务制度。首诊制和双向转诊制度是加拿大、澳大利亚等一些发达国家实行的医疗服务制度，这对于均衡医疗资源，提高服务水平有着十分积极的作用。不过，我们也应当认真分析我国实施社区首诊制和双向转诊制的可行性及可能存在的问题。由于目前许多社区医疗机构设施缺乏，医疗水平低下，所以社区居民对社区卫生服务机构的首诊都存在一些不放心心理，这就导致社区居民宁可多花钱也要去大医院首诊。因此，我们认为应当在不取消医院门诊的前提下，降低甚至可以取消社区医疗的门诊费用，其产生的费用可由各级政府予以财政补贴。实施双向转诊制在实际施行中也可能产生一些相关问题，大医院和社区基层医疗机构在竞争中会那么理性的实行双向转诊制吗?事实上，往往是由社区向医院转诊较为容易，但要从医院转向社区却存在较大难度，原因是医院按服务收费，并不情愿把这部分收入拱手相让。因此，政府相关部门应建立相应的费用控制机制，如控制住院日或对单种疾病实行费用打包制等，以促使医院及时将病人转至社区。

2．加强对社区医疗机构的监督管理

发展社区卫生服务事业必须在保障服务质量，提高服务水平的前提下开展业务。卫生行政部门是社区卫生服务的行业主管部门，负责业务上的组织、指导、监督和管理。政府应理顺各级医疗机构的关系，打破原有的有几家大型医院垄断医疗服务的既定格局，为社区卫生服务体系的生存创造良好有序的竞争环境。同时应加强监督管理以保证社区医疗安全。各级政府需要运用法律、行政、经济、规划等手段加强社区卫生服务的宏观管理，健全行业规章、技术规范和评价标准，建立信息公示制度，发挥社会中介组织的积极作用，依法加强对社区卫生服务机构、人员和服务技术的准入管理，定期考核社区卫生服务中心的工作情况，保证社区医疗安全，促使社区卫生服务向着规范化、科学化发展。

3．积极构建社区卫生服务组织网络

建立和健全社区卫生服务组织网络是开展功能完备的社区卫生服务的前提。社区卫生服务要与社区建设组织机构和领导体制相匹配、街道办事处居委会负责人处于社区核心地位，帮助社区实现卫生服务的内容，发展全科医生制，建立个人家庭档案管理系统，把患者的个人健康信息、家族病史、家族成员疾病情况、联系电话、门诊看病记录和用药情况输入电脑，医务人员深入社区、开展巡回上门服务，对高血压、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，对高龄、残疾等特殊人群，医务人员进行跟踪随访和生活行为干预。这样就增加了社区居民的了解和对我们的信任与支持。

在英国，社区卫生服务网络是由多种类型和形式的服务机构和多学科的服务者团队共同组成，这些服务组织与其管理和经营者之间存在密切而分工合理的关系，同时与医院之间也保持必要的联系，以充分利用现有资源实现功能完善。应结合当地社区实际情况，充分利用原有的社区卫生资源基础，坚持政府主导，鼓励社会参与，建立健全社区卫生服务网络。地方政府要制定发展规划，有计划、有步骤地建立健全以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为主体，以诊所、医务所(室)、护理院等其他基层医疗机构为补充的社区卫生服务网络。使社区卫生服务中心与社区卫生服务站实行一体化管理。

4．加强社区医疗的自身建设

加强社区医疗的自身建设对发展社区医疗卫生服务也是十分重要的。首先要注重环境建设，营造良好的社区医疗卫生环境。医院环境是医院的外在表现，社区卫生服务站的环境直接关系着服务站精神、面貌、文化程度以及整体化水平，从而影响患者的就医流向。因此，社区服务站的环境建设必须要与人们的生活气息相适应。如服务站外部设施进行装修，做到美观、清洁、醒目，让人感到视觉上的焕然一新。内部环境体现以病人为中心的理念，一切从方便病人出发，使病人感到安全、快捷、舒适、温馨。其二，加强人才素质培养，提高社区整体形象。医院的竞争归根结底是人才的竞争。人才是技术创新和科学技术的核心。大量培养和造就德才兼备，适应现代医学发展的人才，是促进医院发展的重要保证。社区卫生服务不同于医院，它的独立性与综合性很强，要求医务人员能够独当一面，具有全方面的素质，社区要定期加强医务人员的医德医风建设和职业素质培训，加强社会医学、医学心理学、流行病学、老年医学、康复医学等理论知识培训，完善社区人才队伍的培养，提高整体形象。其三，创新经营管理，促进社区健康发展。作为市场主体，医院既要讲社会效益，也要讲经济效益。随着民营医院的不断兴起，医药商的大量涌入，医院面临着竞争带来的压力。因此，要改变过去传统粗放式的管理、创新管理理念。其经营的策略应以市场导向为依据。如市场的定位、目标客户群的分析论证、重点专业的评估确定、学科带头人的选拔聘用，医疗设备的购置引进等。其四人本原理的应用，做好人的工作，最大限度地调动人的积极性和创造性，搞好人力资源的开发利用，充分发挥人的主观能动性。如从感情入手，满足医务人员的物质、精神需求。所谓“以人为本，攻心为上”，建立多劳多得的激励体制等。实行了科学的管理，并结合实际走出一条让群众欢迎、政府满意、社会效益显著的新路，促进社区健康发展。^[1]

5．积极推行全科医生责任制

全科医生是指执行全科或家庭医疗的健康照顾者，他所受的训练和经验使他能够从事内、外科等若干领域的服务，对于家庭的成员不论其性别、年龄、或发生的身体、行为及社会层面的问题，均能以独特的态度和技能提供持续性与周全性的医疗保健服务，必要时也适当利用社区资源及专科咨询，向病人及其家属提供相关的健康指导。

近年来，一些发达国家积极发展全科医学，建立了颇具规模的全科医学体系，培养了为数众多的全科医生，有效地加强和充实了社区初级卫生保健队伍。鉴于我国的国情和现状，国家对发展全科医学、培养全科医生也愈来愈重视。同时卫生部提出了发展社区卫生服务的总体目标为:到2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点;2005年，各地基本完成社区卫生服务体系框架;2010年，在全国建成完整的社区卫生服务体系。这个体系的建立不仅有数量的要求，更要有质量的要求:要求有一支合格的全科医生队伍作为社区卫生服务的主力。目前活跃在社区医疗一线的卫生人员，大部分是有来自各县区级医院的专科医生组成的，全科医生为数寥寥。要使社区医院一线的卫生人员尽快担负起全科医生的重任，对他们进行规范的岗位培训势在必行。^[2]各个地区应当对社区卫生服务人员进行在职培训来完成他们向全科医生的转变。另外，良好的医患关系的连续性是实现全科医生责任制的具体体现，医患关系的连续性是社区卫生服务特色的体现，是实现社区卫生服务，改善居民健康这个最终目的创造条件。因此，要充分利用社区卫生服务的优势(如上门服务)，积极宣传，服务到位，创建良好的医患关系，为实现其连续性奠定基础。

综上所述，社区卫生服务在发展中存在的问题和不完善，是我国社会主义初级阶段所特有的客观情况，是事物发展的必然。社区卫生服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善补偿机制，加速人才培养，引入竞争机制，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上，蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志。

【注释】

[1]陈红．搞好社区卫生服务的几点建议．中华医学丛刊，2004年6月．

[2]杨玉涛．从社区医疗看全科医生培养．中国医学伦理学，1999年6月．