团体人身保险

第五章　人身保险

【学习目的】

掌握人身保险的概念、特点、分类及运行，明确人身保险合同的主要条款，重点掌握人身保险业务中主要包括的人寿保险、意外伤害保险和健康保险的功能和特点及承保范围，最后在明确团体人身保险的概念、特点、分类的基础上重点掌握主要的团体人身保险的业务特点。

人类在进行物质生产，向自然界索取生活资料的过程中，乃至在日常生活中，常常有可能遭遇各种危险；同时，人类自身还要受到生、老、病、残、亡等自然规律的支配，影响和危害身体健康和健全的事件时有发生。人身风险的存在及其给人们带来的物质与精神损害等损失后果有时是难以独自承担的，因此，需要有社会化的风险分散与控制机制。人身保险作为一种经济补偿手段，也就很自然地成为常备的人身风险管理工具。

第一节　人身保险概述

一、人身保险的概念及特点

（一）人身保险的概念

人身保险是指以人的寿命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或保险期满时，由保险人向被保险人或受益人给付保险金的一种保险。人身保险包括几点基本内容：

（1）人身保险的保险标的是人的生命或身体。

（2）人身保险的保险责任包括生、老、病、死、伤、残等方面。

（3）人身保险的给付条件是当被保险人遭受保险合同范围内的保险事故，以致死亡、伤害、残废、丧失工作能力或保险期满、年老退休时，由保险人依据保险合同向被保险人或受益人给付保险金。

（二）人身保险的特点

1．保险金额的确定及其定额给付性

人身保险的保险标的是人的生命和身体，而人的生命和身体是无法用货币衡量其价值的。因此，与财产保险根据保险标的价值确定保险金额不同，人身保险的保险金额是根据投保人的需要和缴费能力，与保险人协商后确定的。对于人身保险的需要程度，保险金额的确定一般采用“生命价值理论”或“人身保险设计”的方法进行粗略测算。

人身保险标的的特殊性，使得当被保险人发生责任范围内的保险事故时，不能像财产保险那样根据事故发生时财产损失的实际程度支付保险赔款，人身保险只能按照保险合同规定的保险金额支付保险金。

2．保险期限的长期性

人身保险的保险期限大都是长期，特别是人寿保险，其保险的有效期限往往可以持续十几年甚至几十年。而且，保险的缴费期和领取期也可以长达几十年。具体与保险险种和被保险人的年龄及投保人的选择有关，视具体情况而定。

3．保险利益的特殊性

在财产保险中，保险事故发生时，可保利益是请求赔偿的条件。但在人身保险中，保险利益的存在只是订立保险合同的前提条件而不是维持保险合同效力、保险人给付保险金的必要条件。财产保险中，投保人对保险标的的可保利益就是保险标的的实际价值。但在人身保险中，由于保险标的的不可计量，可保利益一般没有量的规定，最主要取决于被保险人的缴费能力。除了在特殊情况下，如债权人以债务人为被保险人投保死亡保险，可保利益以债务额为限。

4．保单的储蓄性

人身保险在为被保险人提供风险保障的同时，还兼有储蓄性质。人身保险的保险费分为风险保费和储蓄保费两部分，在长期的缴费期间内，储蓄保费以预定利率进行累积。由于保单具有储蓄性，保单的所有人可以用保单作抵押贷款，在中途退保时可以得到退保金。

5．保险费率确定的特殊性

财产保险是根据风险发生的概率再加上各种业务附加费制定费率的。而人身保险费率的确定要考虑到被保险人的生命期望值以及分散风险等需要，需要采用“精算技术”来制定费率。

二、人身保险的种类

1．按保险范围分类

人身保险可分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。

人寿保险是以被保险人的生命为保险标的，以保险人在保险期限内死亡或生存到保险期满为给付保险金条件的人身保险。人寿保险合同期限一般较长，而且带有储蓄性质。根据合同规定的不同，人寿保险可以分为终身寿险、定期寿险、定期两全保险、定期生存保险、生存年金保险等。人寿保险是人身保险的主要险种。

人身意外伤害保险简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险事故的一种保险。人身意外伤害保险由于其保费较低、保障性高、投保简单、无须体检等优点，已逐渐被人们接受，投保人次逐渐增加。意外伤害可以单独承保，也可以作为人寿保险的附加责任保险。单独承保的意外伤害保险期限较短，一般不超过一年。

健康保险是以被保险人的身体为保险标的，以被保险人在保险期限内因患病、生育所致医疗费用支出和工作能力丧失、收入减少及因疾病、生育致残或死亡为保险事故的人身保险。其保险责任包括医疗、疾病造成的残疾、生育、收入损失等。通常将不属于人身保险和人身意外伤害保险的人身保险都归为健康保险。健康保险可以单独承保，也可以作为人寿保险或意外伤害保险的附加责任保险。由于短期的健康保险和人身意外伤害保险业务，寿险公司可以经营，财险公司也可以经营，因此，可将健康保险和人身意外伤害保险称为第三领域的保险。

2．按投保方式分类

按投保方式不同，人身保险可分为个人保险、联合保险和团体保险。

个人保险是指单个被保险人在自愿选择的基础上投保人身保险。

联合保险是指以存在一定利害关系的两人或两人以上的人为联合被保险人，如夫妻、父母、兄弟姐妹、子女或合作人等，作为联合被保险人同时投保的人身保险。联合保险中第一个被保险人死亡，保险金将给付其他生存的人，如果在保险期内无一人死亡，保险金将给付所有被保险人或指定的受益人。

团体保险是以团体为保险对象，以集体名义投保并由保险人签发一份总的保险合同，保险人按合同规定向其团体中的成员提供保障的保险。它不是一个具体的险种，而是一种承保方式。团体保险一般有团体人寿保险、团体年金保险、团体意外伤害保险和团体健康保险四类。

3．按保险期间分类

按照保险期间划分，人身保险可分为短期业务、一年期业务和长期业务三类。

短期业务是保险期间不足一年的人身保险业务，主要指意外伤害保险或短期健康保险，也有一年期以下的定期寿险业务。

一年期业务是保险期间为一年的人身保险业务，主要是意外伤害保险，短期健康保险业务，一般定期寿险都是一年期业务。

长期业务是指保险期间超过一年的人寿保险和长期健康保险业务。

4．按投保动因分类

人身保险可以分为自愿保险和强制保险两大类。

自愿保险是保险双方当事人在公平自愿的基础上，通过签订保险合同自愿缔结保险关系，双方均可自由选择。自愿保险的投保人有选择险种、保险期间、保险金额以及退保的权利，而保险人可以选择被保险人和保险标的。

强制保险是根据国家法律规定开办的保险业务，不管被保险人是否愿意投保或保险人是否愿意承保，都必须依法建立保险关系，所以强制保险也叫法定保险。国家为了保护社会公共利益，通过立法规定一定范围内的公民或组织必须投保某种强制保险，保险金额和保险期间也是统一规定的，不能自由选择。

商业人身保险以自愿投保为基本原则，因此在人身保险业务中，强制保险只占极少数，一般只有意外伤害保险等少数险种属于强制保险，社会保险一般属于强制保险。凡是没有国家立法规定必须投保的保险都属于自愿保险。

5．按是否是纯保障分类

按保单是否为纯保障，人身保险可分为纯保障保险和非纯保障型保险。

纯保障保险是指该保险只具有保障功能，仅在保险责任事故发生后进行保险赔付，不具有投资等其他功能。

非纯保障型保险是指该保险不仅具有保障功能，还具有投资等其他功能。投资连接保险及分红保险都属于非纯保障型产品。投资连接保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品，其具有投资等功能。分红保险是指被保险人可以每期以红利的形式分享保险人盈利的保险；不分红保险是指被保险人不分享保险人盈利的保险。

6．按被保险人的危险程度分类

按被保险人的危险程度不同，人身保险可分为健体保险和次健体保险两种。

健体保险又称为标准体保险，是指生命危险程度可依保险公司所订标准或正常费率来承保的人寿保险，前面提及的普通人寿保险一般都是健体保险。

次健体保险又称为弱体保险，是指危险程度较高而不能按正常费率承保，除非由保险人和投保人商定以特别条件来承保的一种特殊人寿保险形式，因此该险种属于特种人寿保险。

三、人身保险的运行

人身保险的运行一般包括展业、承保和理赔三个过程。

1．展业

保险展业是保险展业人员引导具有保险潜在需求的人参加保险的行为，也是为投保人提供服务的行为，是保险经营的起点。保险展业由保险宣传和销售保单两种行为构成。保险展业的方式分为直接展业、保险代理人展业、保险经纪人展业三种。

2．承保

保险承保是指保险人对投保人的保险标的给予保险保障的合同行为。保险核保是指保险人对投保申请进行审核，决定是否承保并确定保险费率的过程。核保的过程包括接受投保单、体格检查、核保调查、核保决定四个环节。

3．理赔

保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人或受益人提出的索赔要求进行处理的行为。保险理赔的程序主要是保户向保险公司发出出险通知、申请人填写《理赔申请书》，并提交相关材料、申请人资格认定、立案处理、领款五个环节。

四、人身保险合同的常见条款

（一）不可抗辩条款

不可抗辩条款又称为不可争议条款，其内容是：在保险单生效两年之后，保险人不得以投保人在投保时的误告、漏告和隐瞒重要事实等为理由来使合同无效或拒绝给付保险金。合同订立的头两年为可抗辩期。保险人在两年内可以来调查投保人是否违反诚信原则和行使解除合同的权利，如果这两年内保险人没有提出异议，以后就不能提出争议。这项条款主要是为了保护受益人的利益，防止保险人滥用最大诚信原则，随便解除保险合同。如果保险人知道投保人隐瞒了一些真实情况，投保时不提出异议，按期收缴保险费，一旦发生保险事故就以投保人违反最大诚信原则主张解除合同，显然有失公平。

（二）年龄误告条款

年龄误告条款规定，如果投保人在投保时错报了被保险人的年龄，致使投保人支付的保险费少于或多于应付保险费的，保险合同仍然有效，但保险人有权更正并要求投保人补缴保险费或向投保人退还多缴保费，或者根据被保险人的真实年龄予以调整保险金额。如果发现投保时被保险人的真实年龄已超过可以承保的年龄限度，保险人可以解除合同，并将已收的保险费扣除手续费后，无息退还给投保人，但是自合同成立之日起逾两年后发现除外。

如果在合同有效期内发现了年龄误告，被保险人健在，可以及时调整。

（三）宽限期条款

宽限期条款规定，当投保人未按时缴纳当期的保险费时，规定一个缴费宽限期，在宽限期内，保险合同仍然有效，若发生保险事故，保险人应承担保险责任，但要从保险金中扣回所欠的保险费。超过宽限期，保险合同效力中止。宽限期条款的规定一般是为了防止投保人因疏忽、外出、经济变化等因素，不能及时缴纳保险费而造成保险合同失效，我国新《保险法》规定宽限期为60天。

（四）保费自动垫付条款

保费自动垫付条款规定，投保人按期缴纳保费满一定时间以后，因故未能在宽限期内缴付保险费时，保险人可以用保单的现金价值自动垫缴投保人所欠保险费，使保单继续有效。如果垫缴后，投保人仍未缴付，垫缴应继续进行，直到累计垫缴本息达到保单的现金价值数额为止，此时若投保人仍不缴纳保险费，保单合同效力中止。

（五）复效条款

复效条款规定，若保单因投保人不按期缴纳保险费失效后，自失效之日起的一定时间内（一般是两年），投保人有权向保险人申请复效，经过保险人审查同意后，投保人补缴失效期间的保险费及其利息，保险合同即恢复效力。保险人对失效期间发生的保险事故不承担责任，即使复效后仍不承担失效期间的保险责任。

（六）不丧失价值条款

不丧失价值条款规定，长期寿险合同的保单所有人享有保险单现金价值的权利，不因保险合同效力中止而丧失，保单所有人有权选择有利于自己的方式来处理保单所具有的现金价值。保险公司往往将现金价值的数额列在保单上，说明计算方法及采用的利率，使保单所有人可以随时掌握保单的现金价值量。

现金价值的处理可以有三种方式：

（1）保单所有人退保，保险人退还现金价值量。

（2）将原有保单变更为减额缴清保险，变更原保险单的保险金额，原保险单的保险期限与保险责任保持不变。

（3）将保单变更为展期保险，变更原保险单的保险期限，原保险单的保险金额与保险责任保持不变。

（七）保单贷款条款

保单贷款条款规定，人寿保险合同生效满一年或两年后，投保人可以以保单为抵押向保险人申请贷款，金额以低于该保险单项下积累的责任准备金或退保金即保单的现金价值为限。如果在归还本息之前发生了保险事故或退保，保险人则从保险金额中扣还贷款本息。当贷款本息等于或超过保单的现金价值时，保险所有人应在保险人发出通知后的一定期限内还清款项，否则保单失效。该条款使投保人在遇到急需款项的情况时，能迅速将保险单变现以应急，增大了保险合同的灵活性。

（八）保单转让条款

人寿保险单作为一项金融资产，是保单持有人的资产，保单持有人对其拥有财产所有权。保单转让条款规定，只要不是出于不道德或非法的考虑，在不侵犯受益人权利的情况下，保单可以转让。对于不可变更的受益人，未经受益人同意，保单不可转让。将保单所有权完全转让给一个新的所有人的转让方式称为绝对转让，转让时，被保险人必须在世。把一份具有现金价值的保单作为被保险人的信用担保或贷款的抵押品，受让人得到保单的部分权利，这一种转让类型被称为抵押转让。

（九）受益人条款和共同灾难条款

受益人条款包括两方面内容：一是明确规定受益人；二是明确规定受益人是否可以更换。

投保人在签订合同时约定的受益人为原始受益人，当被保险人死亡后有权领取保险金。当原始受益人先于被保险人死亡，投保人或被保险人再次确定后继受益人。若投保人或被保险人没有继续指定受益人，或是受益人依法丧失受益权和主动放弃受益权而无其他受益人的，则在被保险人死亡后，保险金作为遗产由被保险人的继承人继承。

共同灾难条款是为确定在发生被保险人与受益人同时遇难的事件时使用的，如果第一受益人与被保险人同时死于一次事故中，而不能证明谁先死，则推定第一受益人先死。若保险合同中有第二受益人，则保险金由第二受益人领取；若无其他受益人，保险金则作为被保险人的遗产处理。

（十）自杀条款

自杀条款是包括死亡给付责任的人寿保险合同中列示的保险人的免责条款。以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同生效后（包括复效）起两年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。该条款的设置是为了防止一些投保人的逆选择，为了偿还债务或是使家属获得保险金而投保高额的人寿保险。

（十一）红利任选条款

在分红保险中，当寿险公司经营有盈余时，投保人按照合同约定参与公司分红，领取保单红利。一般红利的领取有多种选择方式：领取现款；以红利额作为抵免费用以调整下一期保费；存在保险公司，以公司的保证利率累计生息；作为趸交保费购买增额缴清保险，使得保险金额年年递增，同时也提高保单的现金价值；获得一年定期保险选择权，并可以在以红利的一部分行使此权利后，为余下部分作其他选择。

（十二）保险金给付任选条款

人身保险的保单中一般会列出多种保险金给付方式供投保人选择。这些条款可以扩大对投保人的服务机会，提高服务质量，增强业务吸引力。通常有以下几种：

（1）一次性给付现金方式。

（2）利息收入方式，受益人将保险金存在保险公司可以定期获得保证利率利息，也可以随时提取本金。

（3）定期收入方式，由受益人选定期间，以分期支付的方式进行给付。

（4）固定收入方式，即按受益人确定的某一金额给付，直至本息用尽。

（5）终身收入方式，即在受益人的预测终身期间按期支付年金。

案例5－1

严某于2003年4月28日为其9岁的女儿向某保险公司投保了5份少儿保险，事故受益人为严某。2004年3月22日晚，严某的妻子刘某携带其女儿从11层办公楼跳楼死亡。经公安部门现场勘察和调查询问，认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。事故发生后，受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀，但其女儿年仅9岁，属于无民事行为能力，试分析：其自杀是否适用责任免除条款？

资料来源：施建祥：《保险学》，立信会计出版社，2005年版。

案例5－2

王某于2004年7月28日为自己向某保险公司投保了10年期定期寿险，保险金额为100000元，事故受益人为其妻刘某。投保时其年龄为35岁，每年应缴保费为300元，投保年龄为36岁时，每年应缴保费为320元，王某在投保时所报年龄为35岁，但在其死亡后，保险人发现他在投保时的真实年龄为36岁。请问其保险金额应调整为多少？

资料来源：张洪涛：《人身保险》，中国人民大学出版社，2009年版。

第二节　人寿保险

一、人寿保险的概念及特点

（一）人寿保险的概念

人寿保险简称寿险，是以被保险人的生命为保险标的，以生存或死亡为给付保险金条件的人身保险。人寿保险是人身保险的主要组成部分，被保险人在保险期内死亡或者生存期满，都可以作为保险事故。

人寿保险的品种随着人们对寿险产品的需求越来越多而增加。从传统的寿险产品到现代新型的寿险产品，品种越来越齐全。传统的寿险产品包括为被保险人提供死亡保险保障的死亡保险；为到期被保险人仍然生存而提供的生存保险和既提供死亡保险保障又提供生存保障的生死两全保险；以被保险人生存为条件，以年金方式定期给付保险金的生存年金保险；为保障老年人的基本生活需求，为其提供稳定可靠的生活来源的养老保险。现代寿险产品包括变额寿险、万能寿险、变额万能寿险、分红保险等。

（二）人寿保险的特点

1．人寿保险具有长期性

人寿保险的保单，短则三五年，长则十几年、几十年甚至终身。投保期限的长短可根据个人对保险保障的需求由投保人自行决定。

2．人寿保险合同为给付性合同

保险合同约定的保险事故发生或约定的保险责任期限届满时，由保险人支付保险金的保险合同。

3．人寿保险不存在超额保险、重复保险、代位追偿问题

人寿保险合同的标的是人的生命，其价值是无法用货币价值进行衡量的。

4．部分人寿保险的保单具有投资和储蓄性

人寿保险采用均衡保费制，纯保险费中的大部分用于提取准备金，它是保险人的负债，保险人为了保证偿付能力，寿险公司必须利用这些准备金进行可靠的资产增值以取得足够的投资收益；投保人可以从保险公司得到投资收益，其中以红利和储蓄收益方式存在。终身寿险以及两全保险等保险具有储蓄性。

二、人寿保险的种类

人寿保险经历了从无到有、从少到多、从简到繁的漫长发展过程，随着人们对寿险产品需求的日益增加，人寿保险的产品种类也发展得越来越多。在各国，人寿保险的发展速度已远远超过了财产保险，业务繁盛，规模庞大。

1．按保险性质分类

在人寿保险实务中，人们习惯上按保险性质将传统人寿保险分为普通人寿保险和特种人寿保险。

所谓普通人寿保险，是对个人或某个家庭的保险，它保障的是人的生、死等基本风险。普通人寿保险的保险品种主要有定期人寿保险、终身人寿保险和两全保险等。

所谓特种人寿保险则是指那些从普通寿险发展而来，在寿险保单条款的某一或某几方面做出特殊规定而形成的新险种，主要有年金保险、简易人寿保险、团体人寿险和次标准体保险等。

2．按保险事故不同分类

按保险事故的不同，人寿保险可以划分为死亡保险、生存保险及两全保险三种。

（1）死亡保险是指以被保险人的死亡为保险金给付条件的人寿保险，即当被保险人在保险期限内死亡时，由保险人给付约定的保险金。死亡保险是人寿保险中最基本的组成部分。依据保险期限的不同，死亡保险又分两个基本种类，定期死亡保险和终身死亡保险。

（2）生存保险是以被保险人于保险期满或达到某一年龄时仍然生存为给付条件的一种人寿保险。生存保险又分为单纯的生存保险和生存年金保险两类。生存保险和生存年金保险的目的主要有：为子女的教育提供资金支持，或是为年老者提供养老保障等。

（3）两全保险是指无论被保险人在保险期内死亡或保险期满时生存，都能获得保险金给付的保险。它既为被保险人提供死亡保障，又提供生存保障。

3．按保险利益分配与否分类

按保险利益的分配与否，人寿保险可以划分为分红人寿保险和不分红人寿保险两种。

（1）分红人寿保险，又称为利益分配寿险，是指保险公司在每个会计年度结束后，将上一会计年度该类保险的可分配盈余按一定比例，以现金或增值红利的方式分配给保单受益人的一种人寿保险。

（2）不分红人寿保险，又称无利益分配寿险，是指投保人交付保险费后，无营业盈余分配的一种人寿保险。

此外，按保险金的给付方法，人寿保险还可分为一次给付保险和分期给付保险两种；按保险人年龄则可划分为儿童保险和成人保险；按投保方式可划分为个人人寿保险和团体人寿保险等。

上述对人寿保险的种类划分都是在传统型人寿保险范畴内进行的，随着人寿保险的发展，还出现了一些不同于传统型人寿保险品种的创新型品种。创新型人寿保险是保险人为适应新的需求，增加产品竞争力而开发的一系列新型的保险产品。这些产品与传统产品相比较，通常具有投资功能，是投资连结产品，或称为投资理财类保险产品。

三、人寿保险实务

（一）人寿保险的展业

保险展业是指通过保险展业人员的宣传和引导使有保险潜在需求的人购买保险的行为，也是为投保人提供投保服务的行为。

直接展业是指保险公司直接通过本公司的专职人员向顾客推销保险产品和提供服务。间接展业包括保险代理人和保险经纪人展业两个方面。

保险代理人展业是指代理人根据保险人的委托，在保险代理协议规定的范围内为保险人招揽业务，保险人按照保费收入的一定比例支付佣金或手续费。保险经纪人展业是指独立于保险人之外，在保险人与投保人之间专门从事保险业务联系的中介机构，能为保险双方提供服务。保险经纪人是投保人的代理人，为投保人提供各种保险咨询服务。

（二）人寿保险的承保

保险承保是指在投保人提出投保申请后，经风险审核，同意接受并与之签订保险合同的全过程。保险承保是保险展业的继续，在保险展业的基础上，进一步就保险条件进行实质性谈判，签订保险合同、收取保险费等。

在人寿保险经营中，当保险人接到新的投保申请时，需要把准保户的情况与以往被保险人的患病、残疾、死亡等经验数据相比较而决定是否承保以及以什么条件承保，这个过程被称为核保。

（三）人寿保险的理赔

人寿保险的理赔主要包括接案、立案、初审、理赔调查、理赔计算、复核审批和结案归档等几个步骤。接案是指保险事故发生后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程。立案是指保险公司理赔部门受理客户索赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以使案件进入正式处理阶段。初审是理赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行初步审查的过程。理赔调查就是对保险事故进行核实和查证的过程，对理赔处理结果有决定性的影响。理赔计算，简称理算，是指理算人员对索赔案件作出给付、拒付、通融理赔、豁免处理和对给付保险金额进行计算的过程。复核是理赔业务处理中的一个关键环节，复核能够发现业务处理过程中的疏忽和错误，并及时予以纠正。结案人员收到复核人员送交的理赔案卷后，进行案卷移交登记，并根据给付案件、拒赔案件和豁免案件分别进行处理。

四、传统型人寿保险

寿险分为广义的寿险和狭义的寿险，其中狭义的寿险仅仅指死亡保险，而广义的寿险包括死亡保险、生存保险、两全保险和生存年金保险等。传统的人寿保险按照保险责任分为死亡保险、生存保险、两全保险和生存年金保险。

（一）死亡保险

死亡保险又称寿险，是以被保险人的死亡为保险事故，当保险事故发生时，保险人给付一定保险金额的保险。死亡保险所保障的是被保险人的受益人在被保险人死亡后能维持一定的生活水平，避免因被保险人的死亡而失去生活保障。按照保险期限的不同，寿险又可分为定期寿险和终身寿保险。

1．定期寿险

定期寿险是以被保险人在保险合同的保险期限内死亡时，保险人向受益人给付保险金的保险。如果被保险人在保险期间未发生死亡事故，则合同到期时终止，保险人不用给付保险金。

定期寿险通常有以下几个特点：

（1）保险期限有多种选择，可以为5年、10年、15年、20年或25年不等。

（2）保费低廉，在相同保险金额和投保条件下，其保险费低于任何一种其他人寿保险，因为定期死亡保险只提供风险保障，没有储蓄功能。

（3）定期保险的低价位和高保障，使得被保险人的逆选择增加，也易诱发道德危险。

（4）定期寿险的保险期限和保险金额可以视投保人的经济状况进行变更，以灵活满足不同需要。

2．终身寿险

终身寿险与定期寿险的区别在于它的期限无限期，是以被保险人的死亡为保险事故而由保险人给付保险金的保险，期限直至被保险人死亡。

终身寿险通常有以下几个特点：

（1）终身寿险没有确定的保险期限，自保险合同生效之日起至被保险人死亡为止。

（2）几乎所有的终身寿险所使用的生命表都假设105岁为人的生命极限，当被保险人存活至105岁，从保险人的角度看相当于定期寿险到期，被保险人被视为死亡，保险人给付全部保险金。

（3）终身寿险的保费中含有储蓄成分，保单具有现金价值，若保单所有人在保险期间中途退保，可获得一定数额的退保金。

终身寿险可分为分红终身寿险和不分红终身寿险。分红终身保险可以在每个保单周年日分享保险公司的可分配盈余，还可以抵御利率变化的风险。

（二）生存保险

这里的生存保险也称为纯生存保险，是以被保险人在保险期满或达到某一年龄时仍然生存为给付条件，并一次性给付保险金的保险。只要被保险人生存到约定时间，保险人就给付保险金。若在保险期间内被保险人死亡，则保险人不给付保险金，且所缴保费不予退还。

（三）两全保险

两全保险是指无论被保险人在保险期间内死亡或保险期满时生存，保险人均需给付保险金的保险。它既为被保险人提供死亡保障，又提供生存保障。如果在保险有效期内，被保险人死亡，则保险人给付死亡保险金；如果被保险人生存至保险期满，则保险人给付生存保险金。

两全保险具有以下特点：

（1）两全保险是人身保险中承保责任最全面的一个险种，被保险人无论是生是死都可以得到保险人的给付，它是死亡保险和生存保险的结合。

（2）其保险费率也较高，因为两全保险每张保单的给付都是必然的。

（3）无论被保险人生存与死亡，受益方都能得到保险金，因而其具有储蓄性。该性质使保单与终身寿险一样具有现金价值，保单所有人享有由现金价值带来的权益。

（四）生存年金保险

生存年金保险，属于广义的寿险，是指以生存为给付保险金条件，保险金以年金方式支付的保险，因此被称为生存年金保险，简称为年金保险。只要被保险人生存，被保险人就能通过年金保险在一定时期内定期领取保险金，获得因长寿所致的收入保障，达到养老的目的。

年金保险有多种分类方式：

（1）按缴费方法的不同，年金保险分为趸缴年金和分期缴费年金。

趸缴年金又称为一次缴清保费年金，投保人一次性缴清全部保费，从约定的年金给付开始日起，被保险人按期领取年金。

分期缴费年金指投保人在保险金给付开始日之前分期缴纳保费，从约定的给付开始日起，被保险人按期领取年金。

（2）按年金给付开始时间不同，年金保险分为即期年金和延期年金。

即期年金是指缴纳所有保费且保险合同生效后，保险人立即按期给付保险金的年金保险。通常即期年金采用趸缴方式缴纳保费。

延期年金是指保险合同成立生效后，经过一段时间或被保险人达到一定年龄后，保险人才开始给付年金的年金保险。

（3）按被保险人不同，年金保险分为个人生存年金、最后生存年金和联合生存年金。

个人生存年金的被保险人为单独的一个人，以其生存为给付条件的年金。

最后生存年金是指保单中有两个或两个以上的被保险人，在约定的给付开始日，至少有一个生存即给付，直至最后一个生存者死亡为止的年金。但通常此种年金数额在一人死亡后按约定比例减少金额。

联合生存年金是指保单中有两个或两个以上的被保险人，只要其中一个死亡则保险金给付即终止的年金，它以两个或两个以上的被保险人同时生存为给付条件。

（4）按给付期限不同，年金保险分为定期年金、终身年金和最低保证年金。

定期年金是指保险人与被保险人有约定的给付期限的年金。

终身年金是指保险人以被保险人死亡为终止给付保险金的时间，只要被保险人生存，就可以一直领取保险金。

最低保证年金是为了防止被保险人过早死亡，丧失领取年金的权利而产生的年金形式。最低保证年金又分为两种：一种是确定给付年金，其规定了一个最低保证确定年数，在规定期间内无论被保险人生存与否均可得到保险金。另一种是退还年金，当年金受领人死亡而其年金领取总额低于年金购买价格时，保险人以现金方式一次或分期退还其差额。

（5）按保险年金给付额是否变动，年金保险分为定额年金与变额年金。

定额年金的保险金给付额是固定的，不因为市场通货膨胀的存在而变化。因此，定额年金与银行储蓄的性质类似。

变额年金属于新型寿险产品，设有投资账户，变额年金的保险年金给付额随投资账户的资产收益变化而不同。变额年金因与投资收益相连而可以抵消通货膨胀的影响。

五、创新型人寿保险

创新型人寿保险又称为非传统寿险或投资连结保险、投资理财类保险等，为了适应新的需求，增加产品竞争力而开发的一系列新型的保险产品。创新型人寿保险最主要的特点就是除保障功能以外，还包含了投资功能，其至少在一个投资账户中拥有一定资产价值的人寿保险，这种人寿保险可以让客户直接参与由保险公司管理的投资活动。新型寿险与传统寿险的区别在于新型人寿保险具有投资功能，或者保费、保险金额可变。

现代寿险产品主要有变额人寿保险、万能人寿保险、变额万能人寿保险和分红保险。

（一）变额人寿保险

变额人寿保险是一种终身寿险，其保险金额随其所设的保费投资账户中投资基金的投资业绩不同而变化。

变额寿险产品与传统寿险产品相比，具有以下特点：

1．保险金额可以变动

变额寿险保费的缴纳与传统寿险产品相同，是固定的，但保单的保险金额在保证一个最低限额的前提下是可以变动的。变额寿险保险金额的变动取决于投保人所选择的投资账户的投资收益。

2．开设投资账户

在寿险公司内部，对应于传统终身寿险的保单责任准备金的资产都要计入保险公司的综合投资账户，为了使这些资金获得较为稳定的资产回报率，保险公司将这些资金投资于一些较为安全的项目；而对应于变额寿险的保单责任准备金的资产，则单独开设一个投资账户或多个不同收益、风险的投资子账户，由投保人或保单所有人自由选择，由保险公司本身或委托基金公司专业经营。投保人缴纳的保费减去费用和死亡给付分摊额后被存入选择的投资账户。在这种保单的死亡给付中，一部分是保单约定的固定的最低死亡给付额，一部分是其投资账户的投资收益额。保险人根据资产运用情况，对投资账户的资产组合不断进行调整；保单所有人也可以至少每年一次地在各种投资产品中自由调整组合。所选择投资账户的投资收益高，则保单的现金价值高，死亡保险金也高；反之，则保单的现金价值低，死亡保险金也低。

3．保单的现金价值是变动的

变额寿险保单的现金价值随着客户所选择投资组合中投资业绩的状况而变动，某一时刻保单的现金价值决定于该时刻其投资组合中投资账户资产的市场价值。

变额寿险产品的投资风险由保单所有人承担，保险人只负责管理投资账户，保单的现金价值可能因投资账户的收益不好而为零。变额寿险可以是分红的，也可以是非分红的。对于分红的变额寿险，分红的金额决定于该险种的费差益和死差益。而利差益在扣除投资管理费用后，用于增加保单的现金价值。保费的缴纳方式为规则的均衡保费，若没有按时缴纳保费，保单就会失效；也可以选择红利抵冲保费或利用红利变更保单为减额缴清保险等红利领取方式，使保单继续有效。

（二）万能人寿保险

万能人寿保险简称为万能寿险，是一种缴费灵活、保险金额可调整的人寿保险。该保险产品的出现是为了满足保费支出较低、缴纳方式要求灵活的消费者的需求。万能寿险的保费缴纳方式很灵活，保险金额也可以调整，而且保险人的经营费用非常透明。投保人在缴纳首期保费后可选择在任何时候缴纳任何数量的保费，只要保单的现金价值足以支付保单的相关费用，有时可以不用缴纳保费。投保人还可以在具有可保性的前提下，提高保额或降低保额。

投保人在缴纳首期保费后，首期的各种费用、死亡给付分摊、附加优惠条件的费用等从首期保费中扣除，剩余部分为保单最初的现金价值。该部分价值按当时的利率计息累积到期末，成为期末现金价值，同时也是下一周期的起初现金价值。在第二个周期，投保人根据自己的情况缴纳或不缴纳保费，若该周期的起初现金价值足以支付第二周期的费用及死亡给付分摊额，投保人就不用缴纳保费；若现金价值额不足，投保人缴纳的保费不够，则保单会因此失效。该过程不断重复。

万能寿险产品有以下几个特征：

1．死亡给付模式

万能寿险主要提供两种死亡给付方式，投保人可以任选其一，给付方式也可以随时改变。这两种方式称为A方式和B方式。A方式是一种均衡给付的方式，死亡保险金不变，始终等于保单保险金额。B方式是直接随保单现金价值的变化而改变的方式，死亡保险金等于保单保额和现金价值之和。

2．保费缴纳

万能寿险的投保人可以用灵活的方法来缴纳保费。保单持有人可以在保险公司规定的每次缴费的最高和最低限额内，选择任何一个数额，在任何时候缴纳保费。大多数保险公司仅规定第一次保费必须足以涵盖第一个月的费用和死亡成本，但实际上大多数投保人支付的首次保费会远远高于规定的最低金额。

3．结算利率

保险公司为万能寿险设立单独账户，在此账户中，不得出现资产小于负债的情况。万能寿险的保单应该提供一个最低保证利率。单独账户的实际利率低于最低保证利率时，结算利率应当是最低保证利率。保险公司可以自行决定结算利率的频率。

4．费用收取

万能寿险保单包括以下几种费用：初始费用，即进入个人账户之前所扣除的费用；风险保险费，即保单风险保额的保障成本；保单管理费，即为了维持保险合同有效向投保人收取的服务管理费、手续费、退保费用。

（三）变额万能人寿保险

变额万能人寿保险是一种终身寿险，是融合了保费缴纳灵活的万能寿险和投资灵活的变额寿险而形成的新险种。变额万能寿险遵循万能寿险的保费缴纳方式，而且保单持有人可以根据自己的意愿将保额降至保单规定的最低水平，也可以在具备可保性的条件下，将保额提高。但是其资产由投资账户保存，现金价值的变化与变额寿险相同，没有最低投资收益率和本金的保证，即现金价值可能降为零。

变额万能寿险也是多种投资基金的集合。保单所有人可以在一定时期内将其现金价值从一个账户转移到另一个账户，但其死亡保险金采取与万能寿险相同的方式，可由投保人选择。此外，保单所有人承担了其投资账户上资产的全部投资风险。如果投资账户的投资增值，不会发生什么收益减少，则保单也有效；但一旦保单的现金价值减少为零，若没有缴纳足够的保费，那么保单将会失效。

（四）分红保险

分红保险，指在获得人寿保险的同时，保险公司将实际经营生产的盈余，按一定比例向保险单持有人进行红利分配的人寿保险品种。分红保险的红利来源于寿险公司的死差益、利差益和费差益。红利的分配方法主要有现金红利法和增额红利法。在现金红利的分配方式下，红利可以采取多种领取方式：现金、累积生息、抵交保费和购买交清增额保险。

案例5－3

王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同生效时间为2003年3月1日，因王某没有履行按期缴纳保费的义务，此保险合同的效力遂于2004年5月2日中止。2005年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。2005年10月10日，王某自杀身亡。其受益人向保险公司提出给付保险金的请求，而保险公司则认为复效日应为保险合同的起算日，于是便以合同效力不足两年为由予以拒赔。试分析：保险公司是否应予赔付？

资料来源：施建祥：《保险学》，立信会计出版社，2005年版。

案例5－4

罗某于2001年9月在某保险公司投保了6份终身寿险。2003年9月，罗某因家庭收入减少，要求退保。保险公司按照保险法合同条款的规定，认为投保两年以上的退保，应退还保单的现金价值，于是根据该险种现金价值表确定退保金为2723元。但是罗某声称自己的保单中无现金价值，签订合同时保险公司及代理人也未解释条款中现金价值的意义，自己对保单现金价值的理解是已缴全部保费，因此主张保险公司应退还已缴的全部保费7300元，双方由此产生纠纷。罗某在2004年3月将保险公司告上法庭。试分析：保险公司应怎样退还保费？

资料来源：施建祥：《保险学》，立信会计出版社，2005年版。

第三节　人身意外伤害保险

一、人身意外伤害保险的概念与特点

（一）人身意外伤害保险的定义

人身意外伤害保险，简称意外伤害保险或意外险，是指在保险期间内，被保险人由于外来的、突然的、剧烈的事故（即意外事故）造成身体的伤害，并因此致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险。由定义我们可以看出，意外险保险人承保的危险是意外伤害事故造成的残疾或死亡。

（二）意外伤害的含义

意外伤害包括“意外”和“伤害”两个必要条件，缺一不可。仅有主观上的意外而无伤害的客观事实，有惊无险，不能构成意外伤害；反之，有伤害的客观事实发生而无主观上的意外支持，只能是“必然伤害”或是“故意伤害”，因此在理解意外伤害的含义时必须从主观和客观两个方面考虑。只有在意外的条件下发生伤害，才能构成意外伤害。

1．意外

所谓意外，是指被保险人主观上没有预计会发生致伤的事故或是虽然预计到事故的发生，但由于各种约束、限制而不得不接受与自己本来的主观意愿（回避外来侵害）相反的现实结果。归纳起来，对意外的含义应从以下几个方面去理解：

（1）非本意的。非本意的是指事故的发生不是本人意志的结果。也就是说，事故发生的结果是本人不能预见的。如飞机坠毁、行道树倒下等情况；有些意外事故是被保险人应该预料到的，但由于疏忽而引致的，如在停电时未切断电源修理线路，因不久恢复供电而触电身亡；另有一些事故虽是被保险人可以预见到的，但在客观上无法抗拒或在技术上不能采取措施避免的事故，如楼房失火，火封住门口和走道，被保险人迫不得已从窗口跳下，摔成重伤；或者虽在技术上可以采取措施避免，但由于法律和职责上的规定，或履行应尽义务，不去躲避，如银行职工为保护国家财产在与抢劫银行的歹徒搏斗中受伤。以上这些均属于意外事故。

凡是故意行为的结果或能预见行为后果并希望这个后果发生，或有意识地任其发生的事故，都不是意外事故。这主要是针对与本人行为有关系的事故而言，如自杀、自伤等。

（2）外来原因造成的。由被保险人自身以外的偶然原因造成的伤害均属外来原因伤害。如行人被车撞伤、裁切机将工人手指切断、食物中毒、游泳溺水等意外伤害；如游泳时突发心脏病导致死亡，就不属于意外伤害，因为它是身体内部本已存在的疾病引起的。

（3）突然发生的。突然是指意外伤害在极短的时间内发生的，来不及预防。如行人突然被汽车撞倒。铅中毒、矽肺等职业病虽然是外来致害物质对人体的侵害，但由于伤害是逐步造成的，而且是可以预见和预防的，不属于意外事故。突然发生强调的是在事故的原因和伤害的结果之间有着直接的因果关系，而不是长期形成的。

2．伤害

伤害是指被保险人身体遭受到外来致害物侵害的客观事实。伤害必须由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。

（1）致害物。致害物是直接造成伤害的物体或物质。没有致害物，就不可能构成意外伤害。意外伤害保险强调的致害物是外来的，是存在于被保险人身体之外的物质，与那些在被保险人身体内部形成的内生疾病截然不同。

（2）侵害对象。侵害对象是指遭受致害物侵害的客体，在意外伤害保险中，只有当致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才能构成伤害，即这里的伤害必须是身体或生理上的伤害。这里的身体，是指一个人的生理组织的整体，有时专指躯干和四肢。人工装置以代替人体功能的假肢、假眼、假牙等不是人身躯体的组成部分，不能作为意外伤害保险的保险对象。

（3）侵害事实。侵害事实是指致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。侵害方式可以有碰撞、撞击、坠落、跌倒、坍塌、淹溺、灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电、掩埋、倾覆等多种。

案例5－5

被保险人邢某投保了一份意外伤害保险，保险金额为20万元。在保险期限内的某日，邢某突然晕倒，经医院抢救无效死亡，医院诊断为突发性脑血管破裂出血。邢某家属要求保险公司按照意外事故死亡给付20万元。经调查，被保险人生前有高血压等既往病史，且事发当时邢某坐在办公桌前打电话，突然头部侧落，脸色苍白，由同事送往医院进行抢救。

问题：保险公司是否应该赔付保险金？

资料来源：池小萍、郑祎华：《人身保险》，中国金融出版社，2006年版。

（三）人身意外伤害保险的特点

1．意外伤害保险的基本特点

（1）期限短，保险期间与责任期限不一致。意外伤害保险是短期险，通常都是一年期，也有几个月或更短的。如各种旅客意外伤害保险，保险期限为一次旅程；游泳者平安保险期限更短，其保险期限只有一个场次。但是，有些意外伤害造成的后果却需要一段时间以后才能确定，因此，人身意外伤害保险有一个关于责任期限的规定（参见“人身意外伤害保险的责任范围”）。

（2）灵活性较大。意外伤害保险可以量身定做，投保人可根据自身的职业特点选择投保险种。出差多的商务人士可购买交通意外、航空意外伤害险；建筑工程师、运动员等特殊职业者可购买特种意外伤害保险等。意外伤害保险中，保险金额亦可经双方协商议定（不超过最高限额），投保手续也十分简便，无须被保险人参加体检，只要有付费能力，一般的人均可参加。

（3）保费低廉。一般不具备储蓄功能，在保险期终止后，即使没有发生保险事故，保险公司也不退还保险费，所以一般保费较低，保障较高。和其他人身保险险种相比较，意外伤害保险多为纯保障型险种，客户能用较少的钱获得较高的保障。

2．人身意外伤害保险与人寿保险的比较

与人寿保险相比，意外伤害保险与其共同具有的特性包括：

（1）二者同属人的保险，都以人为直接的保障对象。

（2）由于生命和身体是无法用货币衡量的，因此，二者的保险金额由双方约定，都是采用定额给付方式，保险合同都是给付性质的；投保人和被保险人都可以是同一人或两个主体，需要指定受益人来领取保险金；都不适用损失补偿原则和代位追偿原则。

二者在许多方面也存在着不同之处：

（1）二者的可保风险不同。人寿保险承保的是人的生存或死亡给付、养老年金或满期领取等；而意外险承保的则是被保险人由于意外事故造成身体的伤害，并因此而致使被保险人死亡、残疾。这种风险对每个人来说其危险程度大致相同，与年龄的关系不大。

（2）人寿保险是纯粹的定额给付保险，保险事故发生时，保险人不问有无损失或损失程度大小，都按保险合同的约定给付保险金，合同同时终止；而在意外险中，保险事故发生时，死亡保险金的给付按合同约定，残疾保险金则按保额的一定比例进行支付，而且合同也不一定终止。

（3）费率确定不同。人寿保险的纯保费依据生命表和利息率计算；而意外伤害保险承保的是意外伤害事件，费率厘定是根据过去各种意外伤害事故发生概率的经验及其对被保险人造成的伤害程度、对被保险人的危险程度等进行分类而统计计算的，尤其注重职业危险。被保险人的职业危险程度越高，则费率越高。

（4）保险期限不同。人寿保险的期限一般较长，超过一年；而意外伤害保险的期限则较短，最多3年或5年，一般不超过一年，短的甚至只有几十分钟。

（5）人寿保险的年末未到期责任准备金是依据生命表、利息率、被保险人年龄、已保年数、保险金额等因素计算的；而意外险的年末未到期责任准备金是按当年保险费收入的一定百分比（比如50%）计算的。

案例5－6

李某在游泳池内被从高处跳水的王某撞昏，溺死于水池底。事前，游泳馆为每位游客投保了一份意外伤害保险，保额2万元。事后，王某承担民事损害赔偿责任10万元。

问题：

1．保险公司如何处理？说明理由。

2．对王某的10万元赔款应如何处理？说明理由。

资料来源：中央电大2003～2004年第一学期开放本科期末考试金融学专业保险学概论试题。

3．人身意外伤害保险与人身伤害责任保险的比较

两者虽在字面上有相似之处，而且都有以发生人身伤亡事故为条件进行给付保险金或赔款的保险业务，但是两者实质上却有很大的不同。前者是人身保险业务中的一种，后者是责任保险的一种。两者的区别主要表现在：

（1）合同主体不同。人身意外伤害保险合同的投保人和被保险人可以是同一主体。也可以是两个不同的主体，投保人是自然人或法人，被保险人只能是自然人，需要指定受益人；而人身伤害责任保险的投保人和被保险人必须是同一主体，法人或自然人，无须指定受益人。这种保险实际上承保的是被保险人对他人实施的伤害，即被保险人是有可能造成他人人身伤害的人。

（2）保险标的不同。人身意外伤害保险的保险标的是被保险人的生命或身体。人身伤害责任保险的保险标的是被保险人对他人的民事赔偿责任。

（3）适用的赔偿原则和赔偿金额的确定方式不同。人身意外伤害保险适用定额给付原则，赔偿金额是根据保险合同中规定的死亡或伤残程度给付标准来给付保险金；人身伤害责任保险适用补偿原则，保险赔偿是以被保险人依照法律或合同对第三者的人身伤害承担民事赔偿责任为依据，赔偿金额以保险单规定的被保险人应对第三者负责的赔偿限额为最高限额。

（4）保险责任不同。人身意外伤害保险只要被保险人在有效期内遭受意外伤害导致死亡、残疾等，就构成保险责任，保险人要依约给付保险金；人身伤害责任保险中，只有依据法律或合同的规定，被保险人应对第三者承担民事赔偿责任时，才构成保险责任，由保险人支付责任保险赔款。

二、人身意外伤害保险的适用范围与责任范围

（一）人身意外伤害保险的适用范围

意外伤害保险承保的人身危险是意外伤害，按照保险人的担保能力，可以将意外伤害划分为一般可保意外伤害、特约可保意外伤害和不可保意外伤害三种。

1．一般可保意外伤害

一般可保意外伤害是在一般情况下都可以承保的意外伤害。我国的意外伤害保单中将“意外伤害”定义为“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人的身体遭受伤害的客观事实”。归纳来说，一般可保意外伤害主要包括以下几点：

（1）必须是被保险人身体上的伤害。伤害特指身体受到侵害造成损坏、创伤的客观事实，与精神上或称心灵上的创伤没有关系。意外险的承保条件首先要求有身体伤害事实存在，而且这种伤害必须发生在被保险人身上。

（2）必须是由外界原因、意外事故所致的伤害。①外界原因引起的伤害是相对于内部疾病而言的。但事实上，很多疾病先是外界环境诱发的，像空气污染造成的呼吸道感染，居住环境缺碘而引发甲状腺肿大等。少数伤害也存在所谓的潜伏期，比如剧烈的碰撞使得内脏或头部受伤，当时没有任何过度不适的反应，但实质上已造成脑震荡或内脏位置偏离，在以后的某个时候会突然发作脑震荡后遗症或者由此引起内脏功能失调等，这都使得外来伤害与内生疾病的界限趋于混淆。而保险的经营原则要求必须有一定明晰的界限，所以对特种伤害或是特殊疾病在保险单中都要单独列示，以便于赔付工作的进行，避免争执的发生。②意外事故造成的伤害是指被保险人事先对伤害的发生不能预见或无法预见到，因此也无法躲避；或者被保险人虽已预见到伤害，但伤害仍然是违背被保险人的主观意愿而最终发生的。

（3）非故意诱发的伤害。意外伤害保险中强调所承保的意外伤害是偶然的、突然发生的意外事件，是被保险人主观上不曾预见或违背其主观意愿而发生的身体上的伤害事实。

故意自我伤害是指被保险人故意使自己的身体遭受伤害，比如自残、自虐行为，这不符合意外伤害的定义，因此也不属于意外伤害的承保范围；故意诱发意外伤害是指伤害的最终发生是由于被保险人的主观意识、主动行为的诱发或推动，比如故意穿得很少在冬季进行户外活动引起冻伤。

被保险人故意使自己受到伤害，与被保险人已经预见伤害即将发生，但由于法律或职责上的规定不能躲避，或是为了抢救集体财产、他人生命而甘冒危险，性质是完全不同的。后者，被保险人并不希望自己受到伤害，只是出于责任或出于道义而没有躲避伤害的发生，这已经违背了其主观意愿，属于意外，因而可以承保。

2．特约可保意外伤害

特约可保意外伤害是指那些理论上可以承保，但保险人出于保险责任区分的考虑、承保能力的限制或盈利的需要而一般不予承保的意外伤害危险。这类危险只有经过双方的特别约定，在另加保费或其他条件下才准予承保的意外伤害。一般包括：战争等使参战、非参战的被保险人遭受的意外伤害；被保险人在从事登山、跳伞、滑雪等剧烈的体育活动、竞技性体育比赛或特别冒险活动中遭受的意外伤害；由于医生误诊、药剂师错发药品、检查中忽略了潜伏病痛、手术中错切除等医疗事故造成的意外伤害等。这些意外伤害可以通过特别约定，使之从除外责任中剔除，转为可保风险。

3．不可保意外伤害

不可保意外伤害，一般是指那些因违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的意外伤害，这种风险，保险人一般都不予理睬。比如，被保险人在违法犯罪活动中受到的伤害。被保险人在寻衅斗殴中受的意外伤害不可保。被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害也不可保。

一般来说，对于不可保意外伤害，保险公司均要以除外责任的形式在保险条款中加以明确列示。

（二）人身意外伤害保险的责任范围

意外伤害保险的保险责任是指由保险人承担的被保险人因意外伤害所导致的死亡和残废给付保险金的责任，不负责疾病所致的死亡。死亡保险的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡，不负责意外伤害所致的残废。两全保险的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡以及被保险人生存到保险期结束。上述关系如表5－1所示：

表5－1　人身意外伤害保险、死亡保险和两全保险的保险责任示意

意外伤害保险的保险责任由以下三个必要条件构成，缺一不可：

1．被保险人遭受了意外伤害

被保险人在保险期限内遭受意外伤害是构成意外伤害保险保险责任的首要条件。这一首要条件包括以下两方面的要求：

（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。

（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受过意外伤害，而在保险期限内死亡或残废，则不构成保险责任。

2．被保险人死亡或残废

被保险人在责任期限内死亡或残废，是构成意外伤害保险保险责任的必要条件之一。这一必要条件包括以下两方面的要求：

（1）被保险人死亡或残废。死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况：一是生理死亡，即已被证实的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。残废包括两种情况：一是人体组织的永久性残缺（或称缺损），如肢体断离等；二是人体器官正常机能的永久丧失，如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能、运动障碍等。

（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内。即只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（即责任期限内，如90天、180天、360天等）造成死亡残废的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。即使被保险人在死亡或确定残废时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人就要负责。

责任期限对于意外伤害造成的残废实际上是确定残废程度的期限。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，治疗结束后被确定为残废，且责任期限尚未结束，当然可以根据确定的残废程度给付残废保险金。但是，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时治疗仍未结束，尚不能确定最终是否造成残废以及造成何种程度的残废，那么，就应该推定到责任期限结束时，在这一时点上被保险人的组织残缺或器官正常机能的丧失是否是永久性的，即以这一时点的情况确定残废程度，并按照这一残废程度给付残废保险金，以后的情况既不追究也不再负责。

3．意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因

在意外伤害保险中，被保险人在保险期限内遭受了意外伤害，并且在责任期限内死亡或残废，并不意味着必然构成保险责任。只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。意外伤害与死亡、残废之间的因果关系包括以下三种情况：

（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。即意外伤害事故直接造成被保险人死亡或残废时，构成保险责任，保险人给付保险金。

（2）意外伤害是死亡或残废的近因。即意外伤害是造成被保险人死亡、残废事件或一连串事件中最有效、起决定作用的原因。根据近因原则规定，保险人承担保险责任。

（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成被保险人死亡或残废时，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。

三、人身意外伤害保险的保险金给付

（一）死亡保险金的给付

1．死亡保险责任的构成

一般情况下所谓的死亡都是指医学意义上的生理死亡，即指机体生命活动和新陈代谢的终止。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，在责任期限内生理死亡，并且保险期限内的意外伤害是导致被保险人死亡的直接原因或近因，显然已经构成意外伤害保险的保险责任，保险人即当准备给付保险金。

但是，如果被保险人在保险期限内因飞机、车、船失事等原因下落不明，那么，从事故发生之日起满2年，法院宣告被保险人死亡时已经超过了意外险的责任期限（一般都规定在1年以内）。在这种情况下，可以在意外伤害保险条款中订立失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限（如3个月、6个月等）时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还，受领保险金的人应本着诚信原则将保险金退还保险人。

2．死亡保险金的给付方式

在确定了被保险人死亡，的确构成意外伤害保险的保险责任之后，保险人就要按照保险单的规定履行死亡保险金给付的义务。

在意外伤害保险合同中，要规定死亡保险金的数额或死亡保险金占保险金额的比重。例如规定被保险人因意外伤害死亡时给付保险金3000元、5000元，或规定给付意外伤害保险金额的100%、70%、50%等。

另外，有些人寿保险合同的附加意外伤害保险条款将死亡保险金的给付按行业危险程度做出了规定。如将意外伤害保险金分为特殊保险金和普通保险金两种，凡从事井下作业、海上作业、航空作业及其他高危险工作的人员适用特殊保险金，其他人员适用普通保险金，特殊保险金和普通保险金的比例为1∶2，从而体现了人身保险合同权利和义务的对等原理。

（二）残疾保险金的给付

1．残疾及残疾程度的评定标准

保险学所说的“残疾”是纯粹医学意义上判断人的身体组织或部分器官丧失正常活动机能，永久性地、不可挽回地缺失某种正常的生理活动能力的一种状态。意外伤害保险所指的残疾与医学意义上的基本一致，包括两种情况：一是人体组织的永久性残缺（或称缺损），如肢体断离等；二是人体器官正常机能的永久丧失，如失去视觉、听觉、嗅觉，语言障碍或行为障碍等。

在保险期限内发生意外伤害事故，由伤害引致并且能够在此期间或规定的责任期限内，由指定医院确诊的永久性残疾构成意外伤害险的保险责任，保险人应按残疾程度的高低，根据事先约定给付全部或部分保险金。若治疗延续的时间较长，在责任期限结束时仍未能确定是否造成残疾或造成何种程度的残疾，则根据责任期限结束时被保险人的状态推定残疾程度，并以此为基础进行给付；若被保险人遭受意外伤害后通过治疗或自身修复在180天内未遗留组织器官缺损或功能障碍的，则不属于残疾。

2．残疾程度的评定

一般来说，保险公司并不是对所有的意外伤害都承担保险责任，而只对符合保险合同约定的伤残程度和给付标准的意外伤害事故，按照合同约定的给付比例承担保险责任。目前各家保险公司确定残疾保险金给付比例的标准是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（参见附录）。该表将人身保险残疾程度分为7个等级，等级下又分有项目，共34个。第一级保险金最高给付比例为100%，分为8个项目，其中包括：①双目永久完全失明的；②两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的，等等。第二级保险金最高给付比例为75%，有2个项目，如十手指缺失的。第三级保险金最高给付比例为50%，有5个项目，如双耳听觉机能永久完全丧失的，十手指机能永久完全丧失的，十足趾缺失的等。第四、五、六、七级保险金最高给付比例分别为30%、20%、15%、10%，其各级项目数分别为7个、7个、3个、2个。因此，意外伤害保险残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。其中，残疾程度的确定最为关键，也最为复杂。人身保险残疾程度与保险金给付比例详见附录。

3．残疾保险金的给付

在残疾程度确定后，保险人应根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按照保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。也就是说，在残疾程度确定以后，计算应给付的残疾保险金事实上很简单，其公式为：

残疾保险金＝保险金额×残疾程度百分比

在意外伤害保险合同中，应将残废百分比列举得越详尽越好，以避免在计算残废保险金时双方发生分歧。对于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中未作规定的残疾，确定是由意外伤害造成的，可以参照最相似的项目评定残疾等级，给付残疾保险金。

（三）医疗保险金的给付

在人身意外伤害保险中，被保险人在保险有效期内遭受承保风险事故导致身体伤害，并因此发生了医疗费用开支，在责任期限内提出申请的，由保险人按合同约定予以补偿。严格来说，意外伤害医疗保险金的给付一般不属于人身意外伤害保险的责任范围，它是补偿性的保险，不是给付性的保险，大多数情况下须经当事人同意，以特约条款方式附加于意外险合同中。（普通的意外险可以承担意外事故导致的身故责任、意外事故导致的高残责任，但是，并不承担意外事故导致的医疗保险责任；综合型意外险才包括意外伤害医疗费用的补偿）

意外伤害医疗保险金的给付应同时具备遭受意外伤害和由此而发生了医疗费用两个条件。由于同时具备这两个条件，意外伤害险医疗费用的给付较健康险医疗费用给付的比例要宽一些。保险金额包括实际医疗费用和住院费等项，前者是被保险人必须支付的合理的实际医疗费用，给付医疗保险金，但每次给付不得超过保单所规定的“每次伤害医疗保险金限额”；后者是指被保险人因意外伤害经县级及以上医院或保险人指定医院住院治疗发生的费用，由保险人按其住院日数给付保单所载的“伤害医疗保险金日额”，或按规定金额报销，但每次伤害的给付或报销天数不得超过规定时日。

四、人身意外伤害保险的常见险种

人身意外伤害保险包括普通意外伤害保险和特定意外伤害保险两大类。前者承保的危险是在保险期限内发生的各种一般可保意外伤害和特别约定的特约保意外伤害，目前我国开办的学生平安保险、普通伤害保险、团体人身意外伤害保险等都属于普通意外伤害保险。所谓特定意外伤害保险是以特定时间、特定地点或特定原因发生的意外伤害为保险危险的意外伤害保险，目前主要有旅客意外伤害保险、职业意外伤害保险等大险种。

下面就人身保险业目前经营的几个主要意外险险种做一简单介绍。

（一）普通意外伤害保险

1．学生平安保险

学生平安险是以在校学生为保险对象，既可以采用团体方式，也可以采用个人方式投保的一年期意外伤害险附加医疗费保险的险种。其特点是：费率低，保障广，已成为人身意外伤害保险的主要险种之一。

投保时要求被保险人是在校学生，身体健康，能正常学习和生活。保险金额一般为每位学生3000～10000元，保险费率在0．025‰～3‰，保险期限为1年，期满时可办理续保。

学生平安险的保险责任包括：①被保险人在保险期限内遭受意外伤害而死亡，由保险公司给付死亡保险金；②被保险人在保险期限内因意外伤害以致残疾，由保险公司给付残疾保险金；③被保险人在保险期限内因意外伤害需要治疗时，由保险公司给付医疗保险金。医疗保险金的给付采用补偿方式，即按实际支出的医疗费用给付。

2．普通伤害保险

普通伤害保险也称个人伤害保险，或一般伤害保险。这是一种独立经营的险种，适合于为被保险人为单个自然人因意外伤害事故而致身体伤害提供保险保障。这种保险的给付，通常包括因伤害致死的死亡保险金的给付和因伤害致残的残疾保险金的给付两种，而医疗保险金的给付则要经过当事人双方的协议，以特约条款方式附加于保单之中。普通伤害保险的保险期限都比较短，通常是一年以下的短期险或就某一事件的全过程投保意外险。

普通伤害保险投保时一般不需要进行严格的身体检查。出于避免道德危险发生的考虑，保险人一般要对未成年人、超高年龄者在保额上加以限制或加入相关的加费标准。

3．团体人身意外伤害保险

团体人身意外伤害保险是以各种社会团体为投保人，以该团体的全体在职人员为被保险人的意外伤害保险。团体意外伤害保险规定：凡机关、团体、企事业单位的在职人员，身体健康，能正常工作或劳动的，都可作为被保险人，由其所在单位向保险公司办理集体投保手续。这一险种的最大优点就是可以一定程度地减轻被保险人的保险费负担。

团体意外险一般期限为一年，期满可申请续保。保险金额根据投保单位支付保费能力而定，一般要以每千元为单位进行增减变化。保险金额一旦确定，中途不得变更。

被保险人在保单有效期间发生意外事故而导致死亡、残疾或就医治疗的，保险人按事先约定给付全部或部分保险金。被保险人在保单有效期内无论一次或连续多次发生意外伤害事故，保险人都须按规定给付保险金，直至累计达到保险金额为止。一旦给付总额达到保险总金额，保险责任自动终止。这一点与个人意外伤害险保单的要求是一致的。

与团体寿险相类似，参加团体意外伤害保险，投保团体要填写投保单和全体被保险人名单，由保险人核定承保后签发保险单，保单由投保团体持有，被保险人只持有保险凭证。被保险人在投保时可以指定受益人，如果没有指定受益人的，可作为遗产由法定继承人继承。在保单有效期间，投保团体如因人员变动需加保、退保，或应被保险人的要求变更受益人，投保人应填写变动通知单，送交保险人核发，并作为保单附件。被保险人中途离职，不论是否已办理批改手续，均自离职之日起丧失保险保障，保险人应退还已缴纳的未到期保险费。

被保险人发生保险事故后，可以由被保险人本人或其受益人通过投保团体向保险人申请给付保险金。如果保险事故发生之日起满一年，被保险人或受益人不提出保险金给付申请的，按自动放弃权益处理。

（二）旅行伤害保险

旅行伤害保险其实是将与旅行密切相关的所有意外伤害保险汇总在一起，主要险种包括：

1．在运输工具上的旅客意外伤害保险

近现代旅行与交通工具有着密切的关系，远途徒步旅行只有在特定情况下才会发生，大多数情况下人们都利用各种交通工具——汽车、轮船、火车、飞机。但迄今为止还没有哪一种交通工具可以确保旅客的绝对安全。旅行者在搭乘交通工具的过程中，如果发生了因天灾人祸等造成的意外伤害事故，就由各种旅客意外伤害保险提供保障，比如公路旅客意外伤害保险、铁路旅客意外伤害保险、航空旅客意外伤害保险、轮船旅客意外伤害保险等。

2．旅游者意外伤害保险

旅游是外出旅行的一个重要组成部分，这种旅游者意外伤害保险为旅游者的旅行过程提供人身风险方面的保险保障，是以旅行社、机关、团体、企事业单位组织的团体旅游者为保险对象的一种意外伤害保险。保险期限根据旅行安排可长可短，从被保险人乘上由旅行社等单位指定的汽车、火车、轮船或飞机时开始，至本次旅游结束离开相应的交通工具时为止。如遇旅游中因故延长日期，可以补交保险费，保险责任则继续有效。这种保险由旅游组织单位统一代办。

保险有效期内，被保险人因意外伤害事故，由保险人一次性给付包括受伤、残疾所需的抢救及医疗费用在内的保险金，但最高不超过合同约定的保险金额。

被保险人在保险事故发生后一年内，提交有关证明，填写人身保险给付申请书，经保险人核实即可按规定领取保险金。

3．住宿旅客意外伤害保险

衣、食、住、行是人们日常生活的四大要素。外出旅行中，住宿更是一个不可忽视的方面。住宿旅客意外伤害保险是以在持有合法营业执照的宾馆、饭店、招待所、旅社等登记住宿的旅客作为保险对象的一种意外伤害保险。保险期限自被保险人办理完住宿手续开始，直至其办妥退宿手续并按退宿规定停留在住宿地的时间结束为止。

每一被保险人的保险金额按住宿标准不同而有差异。住宿费用高的，保险金也高，反之保险金就低。被保险人的保险费包含在旅客客房的租价内。住宿单位每月按住宿营业额的一定比例计算后向保险人缴纳保费。

保险人在保险有效期内承担以下责任：被保险人无论外出或在住处因意外伤害导致死亡或残疾，或因遭受意外伤害而需要抢救治疗时，保险人都要根据保单规定给付保险金或补偿被保险人支出的医疗费。

被保险人在保单有效期内发生了保险事故的，由其本人或其受益人通过投保的住宿单位向保险人提出给付保险金的申请，并提供有关证明、凭单等供保险人审核。保险人核实无误，即给付保险金。从保险事故发生起三个月内不报案，六个月内不提供书证或一年之内不申领保险金者，视为自动弃权。

（三）职业伤害保险

从字面就可以看出，这是一种为那些因从事特定职业在执行公务之时遭受人身意外伤害事故，并因此暂时或永久丧失工作能力的人群提供保障的人身保险，即在被保险人遭受意外伤害之后，由保险人按规定给付保险金，以使得被保险人不因履行职责而承受身体上、精神上和经济上的多重损害。这种保险多采用团体投保的方式，如英美等国现行的职业灾害赔偿保险，就属于职业伤害保险的范畴；我国保险公司经营的外出人员和执法人员平安保险，从性质上讲也属于职业伤害保险。

我国的外出人员和执法人员平安保险又称公务人员意外伤害保险，它是面对经国家机关、政府部门、企事业单位、社会团体聘用，并经委派授权执行政策、法律、履行公共管理事务权力的专业人员，在其外出工作期间，执行政策、维护法律过程中，受到自身以外的机械力量或不法歹徒的伤害和攻击，致使残疾或死亡，而由保险公司给付保险金的一种人身保险业务。

（四）作为附加险的意外伤害保险

在人身保险实务中，意外伤害保险既可以作为单一的险种进行承保，也可以作为其他人身保险的附加险，还可以与其他险种合二为一。

1．健康保险含有意外伤害保险条款

意外伤害保险作为健康保险的附加险，即除因病致残或致死外，被保险人遭受意外伤害导致残疾或死亡或需要就医治疗时，保险人也负责给付保险金。如医疗保险中，被保险人在保险期间因疾病或遭受意外伤害支付的医疗费用超过免赔额之后，保险人根据合同约定支付保险金，这就是健康保险包含意外伤害保险条款。个人住院医疗保险、个人住院医疗补贴保险、少儿住院医疗保险等都是此类保险。

2．人寿保险含有意外伤害保险

人寿保险附加意外险的实质是人寿保险附加残疾、死亡条款的综合保险。这种保险在保险费的收取和保险金的给付上一般都有特殊的规定。被保险人因意外伤害致残时，保险人给付残疾津贴，并对分期缴付保险费的被保险人免收全残以后的保险费或减收半残以后的保险费，对因意外伤害致死的被保险人给付保险金额的2或3倍。

案例5－7

小学生王某，男，11岁。2002年年初参加了学校组织的学生团体平安保险，保险期限为当年2月1日至次年1月31日。当年10月3日张某在家附近的一幢住宅楼施工工地玩耍，被突然从楼上掉下的一块木板砸在头上，送医院抢救无效死亡。

有人认为保险公司先给付张某死亡保险金，然后向造成这起事故的施工单位索要与此等额的赔偿金；还有人认为事故不是在校内发生的，不予赔付。试分析该案例。

资料来源：考试大网，http：／／www．examda．com／bx／Agent／moniti／20080911／094458685．html，保险代理人模拟题，选择及案例强化题集。

案例5－8

2008年5月，投保人王某向保险公司为自己投保了人身意外伤害保险，保险金额为10000元。在受益人的项目内，王某填写的受益人为“法定”。2009年5月，其妻张某因家庭纠纷将王某杀害，王某的父母向保险公司提起索赔。试分析：保险公司是否赔付？如何赔付？

资料来源：考试大网，http：／／www．examda．com／bx／Agent／Instructs／20061223／085448849．html，代理人保险学概论模拟测试题一。

第四节　健康保险

一、健康保险的概念与特征

（一）健康保险的概念

健康保险是指以被保险人身体为保险标的，保险人承担对被保险人在保险期限内因患疾病、生育或发生意外事故受到伤害时所导致的医疗费用或收入损失进行补偿的一种保险。健康保险并不是保证被保险人不受疾病困扰、不受伤害，而是以被保险人因疾病等原因需要支付医疗费、护理费，因疾病造成残疾以及因生育、疾病或意外伤害暂时或永久不能工作而减少劳动收入为保险事故的一种人身保险。根据人身保险业界的习惯，往往把不属于人寿保险、意外伤害保险的人身保险业务全都归入健康保险中。

（二）健康保险的特点

健康保险虽然与人寿保险、人身意外伤害保险同属人身保险的范畴，但健康保险也有许多不同于其他人身保险险种的特点，甚至在某些方面，与普通寿险业务有着较大的区别。一般来讲，健康保险有以下几方面的特点：

1．保险期限

保险期限除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同，原因在于医疗服务成本不断上涨，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而一般的个人寿险合同则主要是长期合同，在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。

2．精算技术

人寿保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险则主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。

3．健康保险的给付

费用型健康保险适用补偿原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。对于前者而言，强调对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供补偿，与人寿和意外伤害保险在发生保险事故时给付事先约定的保险金不同，而类似于财产保险。

4．经营风险的特殊性

健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。为降低逆选择风险，健康保险的核保要比人寿和意外伤害保险严格得多；道德风险导致的索赔欺诈也给健康保险的理赔工作提出了更高的要求；精算人员在进行风险评估及计算保费时，除了要依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。

5．合同条款的特殊性

健康保险的被保险人和受益人常为同一个人。健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。此外健康保险合同中有较多的名词定义，有关保险责任部分的条款也显得比较复杂。

6．健康保险的除外责任

除外责任一般包括战争或军事行动；故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废；堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。

二、健康保险的种类与责任范围

（一）健康保险的种类

20世纪以来，健康保险在世界各国都得到了较大的发展，承保范围日益扩大，险种日益增多，它已成为各国福利制度不可缺少的组成部分。健康保险按照不同的标准，可以分为不同种类。

1．按给付方式分类

健康保险是以被保险人所患疾病作为保险事故的，按给付方式划分，一般可分为三种：

（1）给付型。保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或发生合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人给付保险金。保险金的数目是确定的，一旦确诊，保险公司按合同所载的保险金额一次性给付保险金。如特种疾病保险、重大疾病保险等就属于给付型。

（2）报销型。保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销。如住院医疗保险、意外伤害医疗保险等就属于报销型。

（3）津贴型。保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数及手术项目的不同而不同。如住院医疗补贴保险、住院安心保险等就属于津贴型。

2．按保险保障的内容分类

按照保险保障的内容不同，健康保险可划分为医疗保险、残疾收入补偿保险和护理保险。

医疗保险，又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育治疗时支出的医疗费用损失。常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、综合医疗保险、重大疾病保险等。

残疾收入补偿保险，又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险、收入保障保险^[1]等，是指对被保险人因疾病或意外事故导致残疾后，不能正常工作而失去原来工资收入的补偿保险。在实际生活中，残疾的原因常常是身体内潜伏病症与外在突发伤害的共同作用，因此，需根据近因原则确定责任归属。此种保险常附加有生活指数条款，这样，保险人给付的保险金可随着生活指数进行调整。

护理保险是指以保险合同约定的日常生活能力障碍引发的护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

3．按损失种类分类

健康保险以此可划分为收入保险、死亡和残疾保险、费用保险三类。

收入保险是指当被保险人因患病或遭受意外伤害而丧失部分或全部工作能力时，由保险人定期给付收入保险金。

死亡和残疾保险在被保险人意外死亡时或意外丧失肢体、器官等残疾时给付一次性死亡或残疾保险金。

费用保险是指当被保险人因病或遭受意外伤害导致医疗费用支出时给付医疗保险金，如住院费用保险单、普通医疗费用保险单等。

4．按投保方式分类

健康保险可以此划分为个人健康保险和团体健康保险。

个人健康保险是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是对某一个人或某几个人提供保障的保险。

团体健康保险则是保险公司与团体保单持有人（雇主或其他法定代表）之间订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。团体健康保险与人寿保险中的团体保险性质相似。

团体健康保险除提供与个人健康保险相类似的医疗保障，如住院、手术、高额医疗费用保险、长期或短期残疾收入给付外，还提供一些个人健康保险所没有的保障，如牙科医疗、处方药费用等。

5．按照组织性质分类

健康保险可以此划分为商业健康保险、社会健康保险、管理式医疗保险^[2]、自保计划。

商业健康保险是指投保人与保险人双方遵循自愿原则，以双方所达成的保险合同为基础，在被保险人出现合同中约定的保险事故时，由保险人给付保险金的一种保险。

社会健康保险是指国家通过立法形式，采取强制的方式对劳动者因患病、生育、伤残等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助而实施的一种制度。

管理式医疗保险是指将提供医疗服务和提供医疗服务所需资金相结合的一种医疗保障管理模式或管理系统。

自保计划是指企业或事业单位或雇主，通过部分或完全自筹资金的方式承担其职工或雇员的医疗费用开支，并为此承担部分或全部损失赔偿责任。

除了上述比较常见的划分外，我们还可以按险种结构把健康保险划分为健康保险主险和健康保险附加险。前者即单独开办的一张保险单，保险人所承保的责任仅限于健康保险或包括健康保险在内的几项保险责任的组合。后者是附加于主险之上，并且与主险同时投保的健康保险，如危险疾病保险、外科费用保险、意外伤害附加医疗保险等。

（二）健康保险的责任范围

健康保险的保险责任范围主要包括：疾病、分娩、因疾病或分娩所致的残疾和因疾病或分娩所致的死亡四项。前两项以补偿医疗费用损失为目的，属单纯的健康保险。第三项除医疗费用外，还补偿被保险人生活收入的损失，属于残疾保险。第四项弥补丧葬费用并给付遗属生活费用，类似以死亡为条件的人寿保险。因此也有人说健康保险是一种综合保险。事实上，健康保险单独承保的情况比较少，大多数时候都是作为人寿保险的附加险出现，即附加疾病保险和附加分娩保险。

概括地讲，健康保险的承保责任范围包括：工资收入损失；业务利益损失；医疗费用；残疾补贴以及丧葬费及遗属生活补贴等。从总体上看，健康保险承保的主要内容可以分为两大类：一类承保的是由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗保险或医疗费用保险；另一类承保的是由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，如果被保险人完全不能工作，则其收入损失是全部的；如果无法恢复所有工作，只能从事比原工作收入低的工作，那么收入损失是部分的，损失数额就是原收入与新收入的差额，一般称这种健康保险为残疾收入补偿保险（该险种目前我国较为少见）。

三、健康保险合同的特殊规定

1．责任期限

责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，是指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时期（90天或180天等）。在此期间内，被保险人因意外伤害导致的死亡、残疾、医疗费用或收入损失由保险人承担。

2．观察期条款

观察期，也称试保期，是指健康保险合同成立之后到正式开始生效之前的一段时间。由于保险人仅仅凭借过去的病历难以判断被保险人是否已经患有某些疾病，为防止已经患有疾病的人带病投保，保证保险人的利益，通常在首次投保的健康保险单中规定一个观察期（90天或180天等）。被保险人在观察期内所患疾病都推定为投保之前已经患有，其所支出的医疗费或所致收入损失保险人不负责，只有观察期结束后保险单才正式生效。及时续保的健康保险合同不再设置观察期。

3．等待期条款

等待期，也称免赔期，是指健康保险中因疾病、生育及其导致的疾病、全残、死亡发生后到保险金给付之前的一段时间。等待期的时间长短视健康保险种类及其规定而有所不同。

4．犹豫期

犹豫期也叫冷静期，是指投保人收到保单之日起10日内的一段时间，投保人可以无条件地要求保险公司退还保费，但保险公司可收取最多10元的成本费。

5．免赔额条款

在健康保险合同中通常对医疗费用保险有免赔额条款的规定，在规定的免赔额以内的医疗费用支出由被保险人自己负担，保险人不予赔付。

6．共保比例条款

共保比例条款，也称共同分摊条款，类似于保险人与被保险人的共同保险：它是指按照医疗保险合同约定的一定比例由保险人与被保险人共同分摊被保险人医疗费用的保险赔偿方式。例如共保比例80%，表明保险人只对医疗费用负担80%，被保险人要自负20%。

7．给付限额条款

由于健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，为保障保险人和大多数被保险人的利益，在补偿性质的健康保险合同中通常实行补偿性原则，即对于医疗保险金的给付一般有最高给付限额的规定。

8．连续有效条款

为方便客户获得保险保障，对于有些希望长期投保健康保险的客户，保险人一般可以通过在保险单中设定保单连续有效的条款。

四、健康保险的实务

（一）医疗保险

医疗保险，又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。各种不同的医疗保险所保障的费用一般是其中一项或若干项医疗费用的组合。

在医疗保险中，疾病发生导致被保险人遭受的实际医疗费用损失可以用货币来衡量，所以医疗保险具有补偿性，即保险人在保险金额的限度内补偿被保险人实际支出的医疗费用。当然，医疗保险也可以采用定额给付方式，但仅适用于某些特定保障项目，如住院医疗费、手术费、护理费等。当医疗保险采用补偿方式时，保险人通常按实际医疗费用进行补偿。

医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。各种不同的健康保险保单所保障的费用一般是其中的一项或若干项之组合。

常见的医疗保险包括普通医疗保险、住院保险、手术保险和特种疾病保险、住院津贴保险、综合医疗保险等。

1．普通医疗保险

普通医疗保险为被保险人提供与治疗疾病相关的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险比较适用于一般社会公众，因为到医院看病是常有的事，这种保险的保险费成本较低。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般也有免赔额和比例给付规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比（例如80%），保险费用则每年规定一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负责任。

2．住院保险

由于住院所发生的费用是相当可观的，故将住院的费用作为一项单独的保险，住院保险的费用项目主要是每天住院的床位费用、住院期间的医生费用、使用医院设备的费用、手术费用、医药费等，住院时间长短将直接影响其费用的高低。由于住院费用比较高，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制无必要的长时间住院，这种保单一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比（例如85%）。

3．手术保险

这种保险提供病人做必要的手术而发生的费用。这种保单一般负担所有手术费用。

4．综合医疗保险

综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围则包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。一般确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例（例如80%）。

（二）疾病保险

疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付。例如癌症、心脏疾病等，这些疾病一经确诊，必然会产生大范围的医疗费用支出。因此，通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。

1．疾病保险的基本特点

（1）个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。

（2）疾病保险条款一般都规定了一个观察期，观察期一般为90天或180天。

（3）疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。疾病保险保障的重大疾病，均是可能给被保险人的生命或生活带来重大影响的疾病项目，如急性心肌梗死、恶性肿瘤。

（4）保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通常设有宽限期条款。

（5）疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。

2．重大疾病保险

重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾病一般有心肌梗死、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。

（1）重大疾病保险按保险期间划分，可以分为定期和终身两类。

①定期重大疾病保险为被保险人在固定的期间内提供保障，固定期间可以按年数确定（如10年）或按被保险人年龄确定（如保障至70岁）。②终身重大疾病保险为被保险人提供终身的保障。“终身保障”的形式有两种：一种是重大疾病保障，为被保险人终身提供；另一种是指定一个“极限”年龄（如105周岁），当被保险人健康生存至这个年龄时，保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金，保险合同终止。终身重大疾病的保险产品都会含有身故保险责任，费率相对比较高。

（2）按给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。

1）提前给付型重大疾病保险产品的保险责任包含有重大疾病、死亡和（或）高度残疾，保险总金额为死亡保额，但包括重大疾病和死亡保额两部分。如果被保险人罹患保单所列重大疾病，被保险人可以将一定死亡保额比例的重大疾病保险金提前领取，用于医疗或手术费用等开支，身故时由身故受益人领取剩余部分的死亡保险金；如果被保险人没有发生重大疾病，则全部保险金作为死亡保障，由受益人领取。

2）附加给付型重大疾病保险产品通常作为寿险的附约，保险责任也包含有重大疾病和死亡高残两类。不同于提前给付型的是该型产品有确定的生存期间。生存期间是指被保险人身患保障范围内的重大疾病始至保险人确定的某一时刻止的一段时间，通常为30天、60天、90天、120天不等。如果被保险人死亡或高残，保险人给付死亡保险金；如果被保险人罹患重大疾病且在生存期内死亡，保险人给付死亡保险金；如果被保险人罹患重大疾病且存活超过生存期间，保险人给付重大疾病保险金，被保险人身故时再给付死亡保险金。此种产品的优势在于死亡保障始终存在，不因重大疾病保障的给付而减少死亡保障。

3）独立主险型重大疾病保险产品包含的死亡和重大疾病责任是完全独立的，各自的保额为单一保额。如果被保险人身患重大疾病，保险人给付重大疾病保险金，死亡保险金为零；如果被保险人未患重大疾病，则给付死亡保险金。此型产品较易定价，即单纯考虑重大疾病的发生率和死亡率，但对重大疾病的描述要求严格。

4）按比例给付型重大疾病保险产品针对重大疾病的种类设计，同时可应用于以上诸型产品中，主要考虑某一种重大疾病的发生率、死亡率、治疗费用等因素，被保险人罹患某一种重大疾病时按照重大疾病保险金总额的一定比例给付，其死亡保障不变。

5）回购式选择型重大疾病保险产品针对前文述及的提前给付型产品存在的因领取重大疾病保险金而导致死亡保障降低的不足，规定保险人给付重大疾病保险金后，如被保险人在某一特定时间后仍存活，可以按照某固定费率买回原保险总额的一定比例（如25%），使死亡保障有所增加；如被保险人再经过一定的时间仍存活，可再次买回原保险总额的一定比例，最终可以使死亡保障达到购买之初的保额。此型产品最早出现在南非，在澳大利亚和英国非常普遍，在我国尚属空白，回购式选择带来的逆选择是显而易见的，因此对于“回购”的前提或条件的设定至关重要。

3．特种疾病保险

特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿的保险。

（1）生育保险^[3]是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。

我国的生育保险待遇主要包括两项：一是生育津贴，用于保障女职工产假期间的基本生活需要；二是生育医疗待遇，用于保障女职工怀孕、分娩期间以及女职工实施节育手术时的基本医疗保健需要。

生育保险关系到广大女职工的切身利益，对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。我国生育保险工作的实践证明，在市场经济条件下，实行生育费用社会统筹和社会化管理服务，对于均衡企业负担、改善妇女就业环境、切实保障女职工生育期间的基本权益，发挥了重要作用。同时，对计划生育、优生优育等工作也产生了积极影响。

（2）牙科费用保险在西方发达国家十分普遍，它是为被保险人的牙齿常规检查、牙病预防、龋齿等口腔疾病治疗而提供医疗费用保障的保险。牙齿常规检查和牙病预防可以有效降低牙科医疗费用总额，因此保险人往往将此列入保障范围内。

（3）眼科保健保险是为被保险人提供接受眼科常规检查和视力矫正时所发生的医疗费用的保险，如眼科检查费、眼镜配置费、隐形眼镜等。

（4）艾滋病保险是一种专门针对普通团体提供的专项艾滋病保险产品，承保因输血导致的艾滋病病毒感染或其他因工作中的意外感染、受犯罪侵害感染等引起的赔偿责任。保险期限1年，保险金额为每份1万元，总保险金额最高不超过30万元。

（三）收入保障保险

如果一个人因疾病或意外伤害事故而不能参加工作，那么他就会失去原来的工资收入。这种收入的损失数额可能是全部的，也可能是部分的，其时间可能较长，也可能较短。提供被保险人在残废、疾病或意外受伤后不能继续工作时所发生的收入损失补偿的保险即是收入保障保险。收入保障保险一般可分为两种：一种是补偿因伤害而致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。在实践中，因疾病而致的残废比因伤害所致的更为多见一些。收入保障保险的给付方式一般有以下几种：

1．按月或按周给付

根据被保险人的选择而定，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。

2．按给付期限给付

给付期限可以是短期或长期的。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失；长期补偿则是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险人的收入，通常规定给付到60周岁或退休年龄，被保险人死亡时停止给付。短期给付期限一般为一年到两年。

3．按推迟期给付

残废后的前一段时间被称为推迟期，在这期间不给付任何补偿，推迟期一般为3个月或6个月，这是由于在短时间内，被保险人还可以维持一定的生活；同时，取消对短期残废的给付可以减少保险成本。

（四）护理保险

中国老龄办统计数据显示：2009年内地60岁以上老龄人口已超过1．67亿人，占总人口的12．5%；并以每年3%以上的速度递增，远高于总人口6．6‰的自然增长速度；65岁以上老年人已超过9000万人，其中有960万老年人生活不能自理。^[4]虽然我国健康保险的分类中还没有长期护理保险，但长期护理保险是健康保险非常重要的组成部分，在国外也比较流行。长期护理保险是为那些身体衰弱不能自理或不能完全自理生活、需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人（基本是老年人），提供经济保障或护理服务的一种保险。

长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。

典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。除此之外，患有老年痴呆等认知能力障碍的人通常需要长期护理，但他们却能执行某些日常活动，为解决这一矛盾，目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其他精神疾患包括在内。

医护人员看护是最高级别的护理，需要特殊的护理专长，在医师医嘱下进行24小时看护，由有执照的护士或看护人员担任，或由治疗师提供康复治疗。与住院相比，选择医护人员看护会较为便宜。中级看护与医护人员看护相似，只是病人不必24小时接受看护，即一种非连续性的医护人员看护。照顾式看护是最基本的看护，通常不含医疗性质，只对那些无人协助就不能做基本活动的人在日常生活上提供照顾，看护人员不需要经专业训练。是否需要照顾式看护由医生决定，护士来监督执行。家中看护指护士或治疗师到病人家中做医疗照顾或治疗，佣人提供家政服务或外出看病购药等的交通服务。越来越多的长期护理保险保单为在家中看护提供了保障。在家中看护比在看护机构看护要便宜，较受老年人欢迎。

长期护理保险保险金的给付期限有一年、数年和终身等几种不同的选择，同时也规定有20天、30天、60天、90天、100天或者80天等多种免责期，例如选择20天的免责期，即从被保险人开始接受承保范围内的护理服务之日起，在看护中心接受护理的前20天不属保障范围。免责期越长，保费越低。终身给付保单通常很昂贵。

长期护理保险的保费通常为平准式，也有每年或每一期间固定上调保费者，其年缴保费因投保年龄、等待期间、保险金额和其他条件的不同而有很大区别。一般都有豁免保费保障，即保险人开始履行保险金给付责任的60天、90天或180天起免缴保费。

此外，所有长期护理保险保单都是保证续保的，可保证对被保险人续保到一特定年龄，如81岁，有的甚至保证对被保险人终身续保。保险人可以在保单更新时提高保险费率，但不得针对具体的某个人，必须一视同仁地对待同样风险情况下的所有被保险人。

最后，长期护理保险还有不没收价值条款的规定，当被保险人撤销其现存保单时，保险人会将保单积累的现金价值退还给投保人。

案例5－9

2002年11月4日张某为自己在保险公司投保了重大疾病保险10份，保险金额为10万元，根据合同约定，张某如在合同生效180天后患合同列明的重大疾病或接受合同列明的重大手术，保险公司将按保险金额的3倍给付重大疾病保险金。2003年1月7日张某因多发性脑梗塞、高血压、肾上腺瘤住院治疗，1月24日好转出院；9月5日张某突发冠心病、高血压、脑梗塞、脑萎缩、肾上腺瘤，手术后再次住院治疗，20日好转出院。2003年10月10日张某向保险公司提出索赔申请，要求保险公司给付其重大疾病保险金30万元，并提供了相关索赔资料。保险公司经过多方调查，发现张某曾在2001年8月1日因TIA、脑梗塞、高血压住院治疗，8月5日出院；8月21日又因同种疾病再次住院治疗。这两次住院治疗情况张某投保时均未告知保险公司。据此，保险公司根据《保险法》第十条、保险合同责任免除条款之规定拒绝给付张某重大疾病保险金。2004 年6月7日张某因治疗无效死亡。试分析：若张某之妻严某向当地仲裁委员会提出仲裁申请，要求保险公司给付重大疾病保险金30万元，仲裁委员会将如何裁决？

资料来源：我要正义网，http：／／51zy．cn／125570649．html，法律文献。

第五节　团体人身保险

一、团体人身保险的概念与特征

（一）团体人身保险的概念

团体人身保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。在团体人身保险中，符合保险公司“团体”条件的为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。

团体人身保险的概念基础就是团体的含义。在实践中，各国都将对团体的有关规定作为规范团体人身保险的重要内容，往往通过立法限定其范围以及投保团体人身保险的团体应具备的条件，将具备条件的团体称为合格团体。

保险监管机构对团体的界定一般是从团体的组成、团体人数和参保比例、团体参保人员资格认定，以及投保金额的规定等方面进行的。

1．团体组成的规定

参加团体人身保险的团体，不能是为投保团体人身保险而组成的团体，而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。该项规定的目的在于，将以购买保险为目的而组成的团体排除在团体人身保险的承保范围之外，避免吸引大量高风险人组成团体，从而给保险公司带来“逆选择”风险。

2．团体人数和参保比例的规定

团体人身保险是以团体作为投保人，通过减少管理费用来降低附加费用，从而达到降低保险费的目的，所以团体人数的规定一般为5人以上，若人数较少，一般要求团体内100%的人都应投保；若人数较多，一般要求团体内成员投保的比例应达到一定比例（75%～80%）。为了防止逆选择的发生，我国规定当投保团体的人数等于或少于8人时，所有成员必须全部投保；投保人数多于8人的，投保成员应占团体成员总数的75%以上（含75%）。保险公司可以在条款或合同中约定，被保险人数减少到团体成员总数的75%以下时，保险公司在提前30天书面通知投保人后，有权解除保险合同。

3．团体人员参保资格的认定

团体保险虽然不对单个成员进行保险选择，但是为了合理地控制理赔成本和管理费用，避免逆选择，通常对投保团体保险中的成员参加保险的资格也有一定的限制。如雇主为雇员提供团体人身保险时，通常有如下规定：

（1）全职或专职工作的规定。大部分的团体人身保险通常只针对全职或专职员工。全职上班的员工，往往健康状况较好，工作与生活较为稳定，流动率较低。

（2）正常在职工作的规定。为了避免承保在团体保险合同生效前已患疾病的专职成员，雇主要求每一成员在保险生效日均能正常上班且实际参与工作。

（3）试用期间的规定。雇主要求新进入成员必须工作一段时间后才能参加团体保险，其长短依据投保团体的流动性高低而定。

4．投保金额的规定

一般来说，团体保险对每个被保险人的保险金额按照统一的规定计算，其目的主要在于消除逆选择的行为。具体做法有：

（1）整个团体的所有被保险人的保险金额相同。

（2）按照被保险人的工资水平、职位、服务年限等标准，分别制定每个被保险人的保险金额。

（3）对单个被保险人的投保金额设有上限，一般以平均保险金额的数倍为上限（大多以3．5倍为上限）。

（二）团体人身保险的特征

1．团体保险风险较为稳定

团体人身保险最显著的特点就是用对团体的风险选择来取代对个人的风险选择。团体保险投保过程中无须提供团体中个人的可保证明，保险人只需对整个团体的可保性做出判断。

团体保险的风险比较稳定，主要原因包括：

（1）团体的风险分散，逆选择风险小。团体规模较大，可以自动发挥风险分散作用。

（2）团体保险合同再订。团体保险中风险程度高、保险保障要求高的人寿保险产品多以短期险形式出现的，在保险期结束后，往往会根据过去的赔付记录、被保险人的可保性证明来重新订立保险合同，调整费率。

（3）团体的退保风险小。

2．团体保险计划灵活

与普通个人保险的保单不同，团体保险单并非一定是事先印就而一字不可更改的。较大规模的团体投保团体保险，投保单位可以就保单条款的设计和保险内容的制定与保险公司进行协商。团体保险单也应遵循一定的格式和包括一些特定的标准条款，但与个人保险合同比较，则其明显具有更大的灵活性。

3．经营成本低廉

对于保险人而言，团体保险的经营成本会低于个人保险，这主要是因为：

（1）单证印制和单证管理成本低。团体保险一般采取一张主保单承保一个群体的做法，节省了大量的单证印制成本和单证管理成本，简化了承保、收费等手续，获得了规模效应。

（2）附加佣金所占的比例较低。团体保险的佣金占总保险费收入的比率较个人保险的这一比率要低。许多大型的团体投保人常常直接与保险人洽谈，免除了佣金支出，从而降低了保险公司的经营成本。

（3）核保成本低。由于团体中参加保险的人员比例较高，逆选择风险较小，体检和其他一些核保要求可以适当免除，节约了保险公司的体检费用。

4．服务管理专业

团体保险的投保人是团体，其对保险的要求、谈判能力往往高于个人。因此，在团体保险市场的激烈竞争中，要获得更多的客户，就要求从业人员必须具有相关的社保、法律、财税、医疗、金融、管理等方面的知识，具有前瞻性、创造性的优势。

5．保费分担多元化

团体保险的保费可以有不同的分担方式：

（1）由雇主负担全部的保费；

（2）由雇主和雇员共同承担保费；

（3）由雇员单独负担保费。

二、团体人寿保险

团体人寿保险通常可分为团体定期人寿保险、团体信用人寿保险、团体养老保险、团体终身保险、缴清退休后终身保险、团体遗属收入给付保险和团体万能寿险等险种。

1．团体定期人寿保险

绝大部分团体定期寿险以年更新式的定期保险单方式承保，实际上是以团体方式投保的一年定期的死亡保险。由于保险期限只有一年，所以采用自然保险费，保单没有现金价值。投保最初以及续保时无须经过体格检查。每年更新合同时，剔除已脱离企业的职员，增加新雇员，而且保险人有权根据投保团体的年龄结构、性别等方面的变化，调整费率。

2．团体信用人寿保险

团体信用人寿保险是指为保全住宅贷款、定期付款销售等分期偿还债权，由贷款提供机构或信用保证机构作为投保人和受益人，以与其发生借贷关系的众多分期付款债务人作为被保险人，同保险人签订的一种团体保险合同。团体信用人寿保险合同以未清偿的债务额为合同的保险金额，在债务清偿前，如果被保险人死亡或达到合同预定的高度残障状态致使其收入中断，则由保险人给付相当于未清偿债务额的金额给受益人。

3．团体养老保险

由于考虑员工在退休后的生活保障需要，团体向保险人购买一份生存保险合同，员工退休后，由保险人一次性按保险金额向退休员工支付一笔款项，供其养老所用，这种团体保险被称为团体养老保险。

4．团体终身保险

团体终身保险则是指以团体或其雇主为投保人，团体员工为被保险人，以死亡为保险责任，由保险人负责给付死亡保险金的一种保险产品。团体终身保险可以为团体员工提供退休后的死亡保障，以弥补团体定期保险期限较短的不足。

5．缴清退休后终身保险

这是一种以企业年金方式设立的团体终身保险，团体的员工自行负担保险费，逐年约定缴清，每年保障的差额由团体的雇主以购买定期保险的方式来弥补。随着缴清保险保额的不断累积，团体定期保险的保额越来越小，雇主负担也越来越轻，当员工退休时，保险单具有现金保值。在缴清退休后终身保险的过程中，团体保险合同逐渐变成了缴清保险合同，团体保险的性质已非常之少。

6．团体遗属收入给付保险

以团体或其雇主作为投保人，团体所属员工为被保险人，员工的遗属作为受益人，团体或其雇主与保险人签订保险合同，约定在员工死亡时，由保险人向死亡员工的遗属给付死亡保险金。保险金的给付方式通常按月给付，给付金额通常按该死亡员工的原工资额确定。

三、团体人身意外伤害保险

团体意外伤害保险是团体保险最早的形式之一，它是指当被保险人遭遇意外事故导致死亡或残疾时，由保险人负责给付死亡保险金或残疾保险金的一种团体保险。团体意外伤害保险常常与团体短期丧失工作能力收入保险等一起附加于团体人寿保险合同之中，当被保险人在残疾医疗期间丧失收入所得，其应缴付的部分保险费可以由附加的意外伤害保障来提供。

四、团体健康保险

团体健康保险是指以团体或其雇主作为投保人，同保险人签订保险合同，以其所属员工作为被保险人（包含团体中的退休员工），约定由团体雇主独自缴付保险费，或由雇主与团体员工分担保险费，当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责给付其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。

1．团体基本医疗费用保险

当被保险人在保险责任期开始后，因疾病而住院治疗时，保险人将负责给付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等。其中，住院费用的给付按照住院天数乘以每日住院给付金额进行计算。

2．团体补充医疗保险

团体补充医疗保险也称团体高额医疗保险。由于大部分基本医疗保险对于药品、器材、假肢、假牙、血或血浆、诊断服务、预防性药物、门诊治疗、护理及其他很多费用均不予承保，基本医疗保险对于各种医疗费用也有许多限制，团体补充医疗保险以排除基本医疗保险中的诸多限制为主要目的开始出现。团体补充医疗保险通常由团体或雇主与保险人共同协商医疗费用的限额，保险人为了规避医疗费用过高的风险，在团体医疗保险合同中，还常常附加有免赔额条款及共同保险条款。

3．团体特种医疗费用保险

团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼科保健保险等。长期护理是帮助那些因为残障或老年痴呆症等慢性病而生活不能自理的人完成诸如吃饭、洗澡、穿衣和移动等日常活动。传统的医疗保险一般不对与长期护理相关的费用进行保障，而团体长期护理保险就是以团体或团体雇主为投保人，以团体下属员工（包括退休员工）及其眷属、年长的家庭成员为被保险人，承担被保险人的长期护理服务费用，保障他们退休后的财产或生活的一种团体保险。

4．团体丧失工作能力收入保险

团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险，它是以团体或雇主作为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入的责任的一种团体保险。一般情况下，团体丧失工作能力收入保险合同按月提供给付金额，此金额的高低与被保险人的正常收入成一定比例。

案例5－10

2001年，小张所在的公司为员工投保了团体健康保险，保险金额为10000元，保险期限为3年，保费是由公司从工会经费中支出。加入团体保险1年后，小张离开公司另谋高就。于是，该公司在没有通知小张的情况下，以书面形式向保险公司提出了变更申请，并到保险公司办理了变更手续，以在团体健康保险合同中备注批单的形式将小张删除。在该合同变更半年后，小张不幸患了条款规定的大病，病床上的小张想到了2年前的那份团体保险，于是他向保险公司提出了理赔申请，保险公司拒赔。小张将保险公司告上了法庭。试分析：小张原公司与保险公司的做法是否合理？团体保险合同是否可以擅自变更？

资料来源：百度文库，http：／／wenku．baidu．com／view，保险案例分析。

重要概念：

人身保险　人寿保险　健康保险　意外伤害保险　疾病保险　医疗保险　收入保障保险　护理保险　定期寿险　终身寿险　两全保险　年金保险　变额寿险　万能寿险变额万能寿险　责任期限　观察期　等待期　团体保险　团体人寿保险　团体意外伤害保险　团体健康保险

思考题：

（1）简述人身保险的特点。

（2）简要介绍人身保险合同中的常见条款。

（3）简述人寿保险的特点。

（4）简述人寿保险的主要种类。

（5）试比较变额人寿保险、万能人寿保险与变额万能人寿保险的区别。

（6）简述意外伤害保险与人寿保险的联系与区别。

（7）简述意外伤害保险的可保风险。

（8）简述意外伤害保险责任的判定。

（9）简述健康保险的含义及基本内容。

（10）健康保险的主要特点是什么？如何对其业务进行分类？

（11）健康保险合同有哪些特殊条款？

（12）简述医疗保险的主要种类。

（13）疾病保险承保的“疾病”应具备的基本条件是什么？

（14）护理保险的主要承保内容是什么？

（15）简述团体人身保险的特点。

（16）简述团体人寿保险的主要种类。

（17）简述团体健康保险的主要种类。

附录：

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

续表

注：
（1）失明包括眼球缺失或摘除或不能辨别明暗或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0．02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬或麻痹或关节不能随意识活动。
（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能做咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
（8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或1／2缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。
（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

【注释】

[1]20世纪70年代末，美国和加拿大产生了一种特殊的残疾收入补偿保险即收入保障保险，并受到了高收入阶层的欢迎。它将全残定义为被保险人因病或遭受意外伤害致残而收入损失的情况。

[2]20世纪60年代，美国的医疗费用成本急剧增长，产生了能够控制成本增长的医疗保险产品的需求，管理式医疗保险应运而生。管理式医疗保险是一种特殊的医疗保险，它把管理学的理念和方法引入医疗保险领域，如组织绩效管理、质量管理、过程管理和360°管理等方法，承认“经济人”的理性选择假设，采取疏而不是堵的办法，主要对医疗服务三要素——医疗质量、医疗费用和医疗服务利用度进行管理，最终将医疗成本控制和医疗服务质量整合起来的保险方式。

[3]中华人民共和国劳动和社会保障部，http：／／www．molss．gov．cn／gb／ywzn／2005－12／05／content＿96642．htm。

[4]中新社北京，http：／／nf．nfdaily．cn／ttlist／content／2010－02／07／content＿9038675．htm。