对城镇居民医保门诊统筹的法律思考

对城镇居民医保门诊统筹的法律思考

伍长康　四川大学卫生法研究所

【摘　要】　文章比较当前世界各国存在的四类医疗保险模式并简要分析其优劣后，根据我国医疗改革的根本目标——预防和减少大病，提出政府以购买医疗服务方式确定社区医疗服务项目，建立高水平的社区医师制度，鼓励高级医师与病人建立固定的防治联系；同时医疗行业内部实行三级医院整合，垂直管理和轮岗培训，实现防治一体化，确保一方医疗安全；对社区门诊采取“总额付费”和“人头付费”的新思路，不仅可调动社区医师的积极性和主动性，密切医患关系，还能有效解决看病贵和看病难。

【关键词】　医疗保险　社区医师　防治一体化

Abstract By comparing the current medical insurance of four countries in the world，this article give a brief analysis on the pros and cons of the medical insurance model.According to the fundamental goal of health care reform in China to prevent and reduce serious illness，the author thinks that government should purchase health care services to determine community health services，establish a high level of community physicians system to encourage senior physician to establish a fixed link with the patient.On the other hand，the government should implement the consolidation of three levels of hospitals，vertical management，rotation training，to achieve the integration of prevention and treatment and to realize the medical safety.For community clinics，taking the new way of“gross pay”and“capitation”，can not only mobilize a community physician enthusiasm and initiative，and establish a close doctor－patient relationship，but also effectively solve the problem of“difficult and expensive to see a doctor”for patients.

Key Words Medical Insurance Community Physicians Integration of Prevention and Treatment

2009年3月18日国务院下发了《医药卫生体制改革年重点实施方案》（2009—2011），明确下一步改革目标是解决“看病难、看病贵”问题。

回顾医改十年，出现医疗市场化和机构公司化后，城镇大中型医院技术装备和就医环境得到全面改善，诊疗项目、新技术业务也不断增多，高技术人才和名医云集，几乎形成城市医院垄断市场的局面。其次，有关大病住院统筹报销的政策规定，诱导医院倾向于多收住院病人；患者为了报销医药费，无论大小病都遵医嘱入院；大病患者为了得到更好的医疗，也舍近求远来到城里的大医院排队候诊，甚至择期手术排队等待1年，病人也心甘情愿！“看病难”是真难！至于看病贵，无须解释住院费用肯定高于门诊，再加上医院为了防范医疗纠纷，采取过度医疗，更增高了医疗费！结果是患者支付了昂贵的医疗费却没有达到自己的预期效果，心中不平就会产生纠纷。近十年，医疗纠纷逐年增多，赔偿金额越来越高，严重地影响了正常医疗秩序和社会和谐。难怪国务院发展研究中心课题组宣告“医疗改革基本不成功！”

今年7月人社部根据国务院颁布的卫生体制改革实施方案，发布了推进城镇居民门诊基本医保统筹的指导意见。这是继大病统筹改革后，进一步深化医疗卫生体制改革的重大举措，是切实改变“看病难、看病贵”的具体路径。在强制参保的城镇职工中80%～90%并非大病患者，因此对于绝大多数职工而言，医疗保险的实惠主要体现在门诊医疗上。如果门诊医保统筹解决好，大病住院的数量会迅速减少，医保基金支付和个人给付都会减少，“看病贵、看病难”现象就自然得到缓解！

人社部在《居民基本医保门诊统筹指导意见》中提出了“总额付费”或“按人头付费”的新思路，将医务人员和医疗机构作为医疗改革的主要力量，充分调动他们主动参与医保改革的积极性。笔者认为，只要有他们的热忱参与，就可期望“看病难、看病贵”的现象得到明显改善！

一、以史为鉴，选择适合我国国情的医保模式

医疗保障是一项基本的社会保障，是公民享有的基本权利。人的一生可以躲过失业风险，躲过意外伤害的风险，但谁也躲不过老和病。政府组织实施覆盖全体人民的基本医疗保险，是现代各国的通行制度。略览世界各国医疗保险制度历经百余年的发展与演变历史，可见主要存在四种医保模式:

（1）以加拿大、英国等为代表的全民保险模式，是政府直接建立医疗保险事业，将税收的一部分调拨给公立医院，医院直接向居民提供免费或收费服务。

（2）以德国、日本、韩国等国家为代表的社会医疗保险模式，是医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗。

（3）以美国等国为代表的商业医疗保险模式，是以自由医疗保险为主，依据市场规律以赢利为目的的保险制度。参保自由，灵活多样，适合多种需求。对健康条件差、收入低的居民而言，买不起保险则得不到任何医疗保险的保障。公平性较差。

（4）以新加坡等国为代表的储蓄医疗保险模式，是强制雇主和雇员分别缴纳储蓄公积金转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用，同时实施大病保险计划。政府还拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。

以上四种医疗保险模式各有利弊，对我国正在进行的医改有着很多启示。我国有限的公益事业的医疗资源，要在全社会尽可能公平地分配，就只能保证公民享受基本的医疗服务；政府保障大病医疗的同时个人也必须承担一定经济责任。我们借鉴新加坡模式，强制个人、单位普遍共同出资，建立覆盖城镇居民的个人账户和地方统筹基金，个人账户支付部分门诊费用，部分由统筹基金报销，并对报销部分设置起付线和封顶线。同时也借鉴美国模式，既鼓励个人购买商业补充保险，又鼓励居民与社区医师建立固定关系，统筹基金对门诊就医采用“总额预付”方式以加强医师责任，降低医疗费用。

二、参保居民中80%～90%并非大病患者，预防和减少大病是医保根本目标

（1）门诊基本医保的保障对象是居民健康。参保居民中80%～90%并非大病患者，门诊基本医保统筹前，由于居民医保卡上的存款数量有限，居民一般不主动花钱定期体检，缺失了早期预防、早期发现和早期治疗的防病环节。其次，门诊基本医保统筹前医保卡上的存款支付门诊费后不能得到统筹补偿，促使居民习惯小病自己购药而不看医师，造成小病不治成大病的风险。而常识告诉我们，防病比治病更省钱。因此参照新加坡模式，增加医保卡储蓄金额，在统筹基金“总额预付后”开展定期免费体检，是预防和减少大病的有效途径。

（2）针对在健康参保人群中一老一小的疾病是群众感觉负担较大、拖累重的多发病、慢性病的特点，提倡以家庭单位与社区医师建立固定联系，以便社区医师重点访视一老一小，预防慢性病反复发作，减轻病痛对家庭的拖累；政府则根据人头拨付保险金，将全家纳入医保范围，减少大病发生。

三、“总额付费”和“人头付费”，利于调动社区医师积极性，解决看病贵和看病难

“总额付费”国外医疗保险金的一种付费方式，一般是指政府出钱支付预防接种费、妇幼保健费及应由统筹基金支付的居民门诊费，即政府直接把钱花在预防和初级医疗保健上，而不搞政府花钱建医院再派医生驻诊的办法。目前我国已经建立有形成网络的社区卫生院，政府只需鼓励有独立执业能力的医师前往工作，与病人之间建立固定联系关系即可开展工作。政府将参保居民的人头费预先支付给该医师，医师则按照医学原则和医疗常规，为患方建立健康档案，接受居民咨询，并进行定期访视，及时处理门诊医疗。由于医师已收到政府的预付保险金，其目标将是尽力预防疾病，减少复发和减少医疗费用的不当支出，尽心竭力地选择最有效最省钱的医疗手段，达到最好的治疗效果。实际上，医师是药物疗效和性价比的最佳评判人。“总额付费”形成的利益格局，可有效地遏制大处方和过度医疗，将明显减少医疗腐败和抑制药物涨价。

四、建立社区医师制度，利于密切医患关系，减少医疗纠纷

社区医师制度即建立基层医师制度，是指医生和病人之间存在固定关系的一种制度。是发达国家普遍采用的医疗制度，即PCP制度。实行全民保健的加拿大、英国、德国及其他西欧国家也都实行PCP制度。建立社区医师制度，鼓励医生和病人之间建立固定的医患合作关系，方便医师对病人知根知底，相互信赖。病人的疑惑，随时可以从医师哪里得到答案。这样既可以减少医疗纠纷，也更利于实现以病人为中心的个体化、人性化的医疗服务。社区医师制度，密切了医病关系，增强了医师责任感并提高了工作效率。

五、基层医师的诊疗质量监督和报酬

（1）在西方国家，PCP医师一般具有独立开业资格，即相当于国内的主治医师资格，能独立地全面诊疗患者。而我国目前社区医师，尤其在缺医少药的边远山区，很难达到独立开业水平，难以胜任社区独立诊疗工作。因此，我国应当制定政策，鼓励有一定资历和经验的医师到社区工作，独立开业，只有提高社区诊疗水平才能取得社区居民信任，减少小病大治的情况。政府行政机关千万不能降低社区医师标准，放任低水平医师在社区独立工作，而应该对现有的社区医师进行水平考核。达不到标准的，分批回到到教学医院完成3～5年的住院医师规范化培训，经考核合格后才能回到社区工作，毕竟人命关天。

（2）根据医生的工作量和质依法计酬。量指一位医生名下被照顾病人数量，该医生负责的病人多，工作量和责任都相对更大，理应获得更多报酬，体现按劳分配原则。质指根据完成预防工作指标来评定工作质量。只有把对社区医师的考核直接落实到具体预防项目上，才能有高质量的预防。对门诊医疗的考核，应以医疗行为符合询证医学规则和医疗常规为医疗质量的标准。当然病人的满意也是参考因素，当患者不满意自己的医师，可以投诉到行业协会，也可以另选自己的社区医师。当病人越过自己的社区医生到上级医院看病时，应当费用自理，若经过PCP推荐上送的，则给付应当有相当比例减免。

国家应采用相应的经济措施鼓励病人和自己满意的医师建立固定关系。人头费和其他医疗服务费在城乡、在大城市和小城市之间应当大致相当，以鼓励医师到缺医少药的地方行医。

必须克服既往计划经济“养人办事”的缺陷，改进服务质量；以提高效率为目标，扶持民营基层医疗，重建新型基层医疗保健网。

六、三级医院整合，疾病防治一体化，政府享有考核权和处理纠纷权

（1）破除预防和治疗之间的隔阂，实现防治一体化，是今后疾病防治的需要。对民众健康和社会经济发展构成较大危害的是高血压、糖尿病、动脉硬化性心脑血管病、肺气肿、传染性肝炎、AIDS及各种癌症。这些疾病的共同特点是病程漫长，晚期并发症后果严重，从经济上讲对家庭社会都是巨大负担。但这些疾病大多可以预防或早期发现尽早干预，治疗效果良好。预防是最好的治疗，预防又寓于治疗，预防不单是社区医师的事，专科医师、护士及其他辅助人员都负有预防的责任。因此我国在设计基层医疗网时，不宜把预防和治疗截然分开。

（2）医疗行业内部形成业务上的垂直分级管理，着眼于治小病、防大病和并发症。制定上级医院派员巡视查房制度、医师轮换培训制度、会诊制度等，充分发挥医疗集团的技术优势，保障一方医疗安全。

（3）政府购买医疗服务后，采取定服务机构、定服务项目、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式考核完成医疗服务情况，再决定预付款及年终为社区医师奖励或分红。同时政府卫生行政部门接受患者投诉后，有权查处医疗违法违规行为，控制门诊医疗费用；调处医疗纠纷，有权从拟付款中扣除纠纷赔偿款并决定奖惩。

综上，开展城镇居民基本医保门诊统筹改革具有重大意义。选择适合我国国情的医保模式，将预防和减少大病作为医保根本目标，采用“总额付费”和“人头付费”的新思路，调动基层医师积极性，利于密切医患关系，减少医疗纠纷，有效地解决“看病贵”和“看病难”。

（该文荣获2009年四川省医疗保险论文评选优秀奖）