用谈判机制大法宝推进我国公正和谐医保建设

用谈判机制大法宝推进我国公正和谐医保建设——成都市医保谈判机制理论探索与实践

张廷平　成都市人力资源和社会保障局

苏　伟　曹念东　范　涛　谢　雨　成都市医疗保险管理局

贺余伟　成都市人民政府参事

【摘　要】　公正和谐医保的内核是公平正义，和谐是医保公平正义必然的社会功能与社会成效。医保谈判机制内核是解决医药价格虚高问题，提高医药服务质量，促进医保公正和谐。医保谈判机制对公正和谐的医保建设，可能是根基要害，可能是“牛鼻子”，可能是大法宝，可能是重中之重，中央与地方应下定决心、齐心协力、克服困难，探索建立医保谈判机制，切实把我国公正和谐的医保关系建立在医药价格合理、服务质量优良、维权制度可靠、各方利益兼顾、合作互利平等的牢固根基上，用我国医保公正和谐的丰富内涵去改善民生，折服人心，赢得民心。

【关键词】　医疗保险　谈判机制　公正和谐　医保建设

Abstract Fairness and justice is the core of just and harmonious medical insurance.Harmony is inevitably the social function and social result of the fairness and justice of medical insurance.Medicare negotiation mechanism is the kernel of solving the issues of virtually high drug prices，improving medical service quality，and promoting justice and harmony of health care.For the just and harmonious construction of medical insurance，the negotiation mechanism may be the foundation，the key，the great magic weapon，or the top priority.The central and local governments should be determined to work together to overcome the difficulties and to explore ways to establish the negotiation mechanism.

Earnest work should be carried out to ensure that just and harmonious relations in medicare are established on a solid foundation of reasonable drug prices，high service quality，reliable rights protection system，the interests of all parties，and mutually beneficial cooperation.With the rich contents of justice and harmony in medical insurance，it is highly promising to improve the livelihood of the people，to gain the trust from the people in our country.

Key Words Medical Insurance Negotiation Mechanism Justice and Harmony Construction of Medical Insurance

“看病贵”“看病难”是近几年医保患者对建立公正和谐医保关系的一种典型化间接呼唤，引起了党和政府高度重视。党中央国务院于2009年在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”，医保谈判机制为我国定点医疗机构、药企药商、医保经办机构与参保人之间建立公正和谐医保关系，切实解决“看病贵”“看病难”的有失公正、不够和谐问题提供了历史契机。

自2010年下半年以来，成都市基本医疗保险药品谈判由多部门联合组织开展了四次，医保经办机构单独与医院、药企开展数十起，全年药品谈判降价千万元左右，谈判机制原理与方法应用的相关工作已经全面启动，成都市政府拨款立项开展的“基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制”课题研究已有5万字的报告初稿。成都医保谈判机制的理论探索与丰富实践让我们深刻认识到:公正和谐医保的内核是公平正义，和谐是医保公平正义必然的社会功能与社会成效。党中央国务院提出的探索建立基本医疗保险谈判机制正是我国医保解决“看病贵”“看病难”问题与实现公正和谐医保建设的重大法宝，公正和谐医保建设应用好、用活医保谈判机制这个大法宝。医保谈判机制的理论探索与丰富实践正在把成都公正和谐医保建设向前推进。

一、谈判机制意在公正

医保谈判机制在我国，初期很多人把它看成一种活动、一阵风，甚至作为一场秀。医保谈判工作的丰富实践与理论探索，让我们深刻认识到《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”具有填补我国医保谈判机制技术制度空白、拉开我国现代医保专业化、职业化奠基序幕的里程碑式的划时代意义。医保谈判机制内核是:解决医药价格虚高问题，提高医药服务质量，促进医保公正和谐。

（1）维权制度化，不当“冤大头”。我国过去的基本医疗保险在制度层面、专门机构组织化、按法定程序维护参保人权益这三个方面中是一片空白。我国医保目前探索建立的谈判机制，实质是建立一种由经办机构代表的参保人民意、民选、民决表达权益诉求的根本性法定制度。谈判机制的建立健全，首要目的是最终结束参保人、医保基金共当“冤大头”的非公平正义制度缺陷。在理论上讲，平心而论，在市场经济各个医保定点医疗机构与药企药商有其本位利益与私心的条件下，没有医保经办机构代表参保人对医与药的价格与服务质量进行法定程序的讨价还价制度设计，医药价格与服务质量由供方说了算，医保经办机构只有买单义务，没有代言权利，医保经办机构不可能不屈从，医保药品与医疗费用不可能合理、不可能不虚高，参保人享受的服务质量不可能得到保障，医保经办机构、参保人与医保基金不可能不当“冤大头”，难保医保关系公正和谐。《成都商报》2011年3月15日报道全国政协委员董协良在政协会提案中揭露医疗器械市场黑幕:“一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。”“九倍的心脏支架暴利已经超过了贩毒。”全国政协委员、中日友好医院中医肿瘤科主任医师李佩文说:“从医药代表到医生再到开处方的大夫，药品回扣已经形成了一条龙，医院院长都很难查出来。”两位全国政协委员披露的医药价虚高及主要原因客观反映出我国医保医药在没有法定程序的谈判机制的制约下部分医与药价格虚高到了令人发指的程度，参保人权益与医保基金受到极大伤害，医保关系公正和谐堪忧！我国医保已经成为全世界最大的全民医保网络，目前已有的12.7亿参保人权益呼唤建立法定的经办机构代表需方利益，对医保医药价格与服务质量进行讨价还价、优胜劣汰的监督约束谈判。我们目前探索建立的医保谈判机制就应该是这样一种从监督约束制度上填补空白、从病理上根除病灶、从制度上安装“防火墙”、从机制上培育“抗体”的崭新的促成医保关系公正和谐的制度创新。

（2）发展方式要转变，谈判机制可领衔。《人民日报》最近披露国务院医改办数据，我国基本医疗保险已经达到95%的覆盖率，全国医保扩大覆盖面工作将向最终解决参保“盲区”“盲点”决胜转变，医保覆盖战役将向质量提高战役转变，医保经办行政管理方式将向供需交流、谈判合作及专业化、职业化现代医保管理科学技术转型。医保工作发展方式转变无疑是医保战线坚持科学发展观的不二选择。医保谈判机制探索与实践工作让我们深刻认识到在我国医保经办机构工作面临的一系列重要转变中，建立谈判机制最具标志意义、放射本能与带动功效。对老百姓反映的“看病贵”问题，成都市就经过排查核实价格确实虚高的药品和有降价空间的药品与定点医疗机构、药企药商进行了降价谈判，在一定程度上缓解了“看病贵”矛盾。实践证明中央关于用谈判机制制约医保药品价格虚高、缓解“看病贵”矛盾的战略思路正确可行，成都市将再接再厉，争取更大作为。对老百姓反映的“看病难”问题，成都市政府、卫生、医管与医保部门齐心协力，全市明年将基本构建基层公益性医疗卫生服务体系，医保部门更加注重并着力把谈判机制原理与方法充分运用于与定点医疗机构、定点药店之间的协议契约管理，新一轮医保合作协议特别强调要方便参保人就医买药，确保医疗服务质量切实达到优良水准。成都市在确保医保基金不受侵蚀的问题上，彻底转变过去惯用的围追堵截方式，全面采用谈判机制原理与方法，晓之以理、动之以情，强化协议契约管理，把禁止医保定点药店摆放兜售日杂主副食品套取医保卡基金、违则中止合作协议作为关键性禁止条款。坚持不懈地说理谈判竟然让多数定点药店与行业商会态度由原来的强烈反弹甚至要挟态度，变成了积极配合，药商会主动进行自律建制与自查约束。成都市医保经办机构在谈判机制向各方面工作延伸与辐射方面取得了比较理想的效果——谈判降价缓解了“看病贵”矛盾；强化谈判契约管理、加快基层公益性医疗卫生服务体系建设缓解了“看病难”问题，公正和谐医保关系建设向前切实推进。

谈判机制的巨大意义与实践效果告诉我们:医保若干纠结事，谈判沟通弊变利；谈判机制是法宝，公平和谐不可少。公正和谐医保关系建设需要医保谈判机制探索建立步伐的加快推进。

二、谈判机制作用广泛

由于医保谈判机制在全国都处于小试阶段，目前评估医保谈判机制的作用为时过早，中试与全面推广还有很长的路要走。不过，从方向性趋势、从理论探讨角度，我们很愿把医保谈判机制的作用以学习交流目的与同行分享。

（1）降低已经出现的虚高医药价格。医保谈判机制能降低虚高的医药价格的作用已得到公认，很多地方都在用谈判机制降低药价方面下苦功并取得较好成绩。成都市一年多来开展的药品团购优惠谈判，按谈判降价品规与幅度算，全年谈判降价金额在千万元左右。虽然成都这个谈判降价金额不值得乐观，但是从成都的谈判实践已经取得的降价效果与全国媒体报道的谈判降价业绩看，医保谈判机制能够把部分虚高的医药价格通过谈判一定程度地降下来的成效与作用是不争的事实。不过，我们必须明确指出，如果把医保谈判机制的作用单纯理解为谈判降价是十分片面与有害的。目前，我们集中把谈判机制用于谈判降价明显是亡羊补牢的迫不得已之举。我们绝对不可想象全国医保医药会长期普遍存在突出的虚高医药价格供我们去谈判降价，而谈判机制制约医保医药价格虚高只能选择在形成环节，防患于未然才是应有之义。

（2）做拦截医药价格虚高的“防火墙”。医保谈判机制拦截医药价格虚高形成的“防火墙”作用，绝大多数人并无认识，全国更无实践。不过尚无认识与实践并不意味着不存在，更不意味着今后不要。我们不妨仔细阅读、深刻领会中共中央国务院与国家发改委相关文件原文，医保谈判机制的“防火墙”作用即刻显现:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”一语的“制约作用”，正确理解应是防患于未然而不是先形成虚高再谈判降价；国家发改委《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》中“积极探索医疗保险经办机构与医疗机构（医院协会）、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药费用及付费方式”一语，其中的“合理确定”才是医保谈判机制关于医药价格的精神实质，“合理确定”的含义绝对不是先让其虚高再谈判降价，而是在新的医保医药执行价、买单价形成前与形成中当“守门员”，做“防火墙”，把虚高的医药价格拦截在医保大门之外。谈判机制拦截医药价格虚高的“防火墙”作用，有居民水电气涨价之前必须开听证会、听证会通不过就不能涨价的意味，但程序应更规范，工作应更专业，内容应更具体。不必讳言，我国目前正在探索建立的医保谈判机制，在最终成为一种法定程序与制度后，谈判机制对医保医药价格虚高的“守门员”“防火墙”作用一定是主要的、基本的、巨大的。

（3）改善医保经办机构多方合作关系。谈判是平等法律主体间的协商交流与利益博弈。建立医保谈判机制使医保经办机构与相关各个单位之间的关系发生重大变化，那就是相互之间变成完全平等的合作关系。我们理解这种平等合作关系应坚持四大要点:一是谈判各方法律主体地位一律平等，只有甲方乙方之别，没有监管被管上下级之分；二是谈判过程奉行市场法则，允许竞争，以理服人，据理力争，公买公卖；三是谈判以医药价格、付款方式等利益博弈为核心，但可延伸到服务质量与标准各个方面；四是谈判结果应签署协议，注重契约化管理。

（4）缓解医保基金供需矛盾，减轻政府压力。医保谈判机制有一个十分重要的目的就是提高医保基金使用效益，提高性价比，节约使用医保基金。成都市2008、2009、2010三年，医保基金的财政补贴分别是1.7亿元、6.9亿元、13.2亿元，环比分别增长4倍、1.9倍，如此大的环比倍数增速显然不可持续，急切需要通过谈判机制节约基金使用，缓解基金供需的尖锐矛盾。或许这对全国也具普遍意义。

（5）带动提高合作各方的工作效能。谈判机制加大了经办人对医保药品、医疗服务费用成本价格控制力度与实时行情调查研判压力，可锻炼与提高经办机构人员与合作单位之间的谈判沟通能力与业务合作水平。谈判机制让部分医保定点医疗机构、药企药商再也不能依靠信息黑洞、行业垄断获取暴利，必然压出动力。谈判协商推行按病种付费，促使定点医疗机构不得不想方设法提高其医生医术、追求疗效、节省费用、降低成本。

（6）带动医保发展方式转变。谈判机制是医保基金走向谈判契约管理的“助推器”。定点医院、药店对医保基金的若干违法违规问题均可通过谈判写入协议，实现社会成本更低、更理性、更科学的人性化和柔性化契约管理。

（7）推进医保专业化、职业化进程。医保谈判机制，在发达国家早已是常规业务技术制度，也必将推进我国把医保的专业化、职业化的进程。

三、谈判工作极度艰难

中央、省级与省级以下建立各级谈判机制，权限的重大差别决定其难易程度。就副省级城市成都而言，建立医保谈判机制真也有很多困难与障碍。

（1）副省级及以下城市在现行政策制度框架内没有任何明确的权限与操作空间。众所周知，在现行政策制度框架内，药品进入医保报销目录、药品定价、药品政府招标、药品价格挂网价的决定全部集中在中央、省两级，而这些权限与操作空间又正是建立医保谈判机制的前提性条件与筹码。我市的谈判降价工作完全是在诚惶诚恐、如履薄冰的心态中艰难进行的。

（2）谈判降价面临“体制机制大摩擦”。建立医保谈判机制，从理论探索与实践体会角度讲是必要的，但却无任何一项具有法定效力的制度来保障。从现行政策、上下级关系、部门职权等方面来看，建立医保谈判机制，尤其是谈判降价，都存在“体制机制大摩擦”，导致医保降价谈判工作继续推进举步维艰。

（3）谈判降价普遍存在“既得利益大堡垒”障碍。我们的谈判降价实践、现场调研与理论探索表明:谈判降价对定点医疗机构、药企药商任何一方都是对其药品价格虚高既得利益的否定，没有任何一家单位及单位职工能够积极主动、真心实意配合支持药品降价谈判。

（4）经办机构面临“成本行情信息大黑洞”。由于我国医保经办机构过去对医保药品生产成本实时行情信息未做搜集整理工作，面临的完全就是一个“成本行情信息大黑洞”，处于知己不知彼的尴尬状态。我市正准备加强医保药品价格谈判的成本行情信息数据搜集工作，力争早日改变被动局面。

四、推进谈判急需给力

我国医保药品降价谈判目前事实处于僵持阶段，进退两难，只有由中央决策向前推进才有光明未来。我们简要建议如下:

（1）由国务院或国家发改委、人社部等相关权威部门联合颁发法规性文件。明确肯定医保谈判机制的地位，让相关部门坚定信念与决心，彻底打消人们在建立医保谈判机制方面的观望思想和犹豫情绪。

（2）明确划定医保医药价格哪些类别可进行降价谈判，哪些类别不可谈判降价，让谈判有明确目标，打消相关部门与人员的诸多谈判顾虑。

（3）从各省会城市与副省级城市是全国医保医药降价谈判的中坚与活跃地区的实际出发，中央授予省会城市及副省级城市与省级相同的权限，让众多省会城市及副省级城市成为全国医保药品价格谈判的强大引擎。

（4）中央明确把医保医药价格谈判作为今后医保医药价格调整尤其是提价的必过门槛与法定程序，从源头上有效遏制医保医药价格虚高的产生。

（5）中央明确鼓励医保经办机构把医保医药价格谈判机制可推广的原理与方法推广到各个方面，推动医保经办机构专业技术与职业化水平全面提高。

（6）明确要求中央与地方相关机构加强对各地医保医药价格谈判工作进行经验总结、问题反映与理论探讨专题调研，让全国真正形成谈判工作与课题调研结合互动、相互提高的良性循环态势。

总而言之，在医保行业系统内部，在医保服务各方之间，医保谈判机制对公正和谐的医保建设，可能是根基要害，可能是“牛鼻子”，可能是大法宝，可能是重中之重，中央与地方应下定决心、齐心协力、克服困难，探索建立医保谈判机制，切实把我国公正和谐的医保关系建立在医药价格合理、服务质量优良、维权制度可靠、各方利益兼顾、合作互利平等的牢固根基上，用我国医保公正和谐的丰富内涵去改善民生，折服人心，赢得民心。

（该文荣获2011年中国医疗保险论文评选优秀奖、2010—2011年四川省医疗保险论文评选三等奖）