加快建立医保谈判机制

云南省玉溪市红塔区人力资源和社会保障局 马儒刚 陈东明

2009年3月，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》第十一条中提出，要“建立科学合理的医药价格形成机制，积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”，从三年后的今天来看，如何进行落实仍然是一个令各地方医保部门头痛的问题，已建立科学常态化医保谈判机制并取得明显管理效益的地方，依然很少。

不少地方的医保管理部门，在如何建立与定点医疗机构间“博弈和谐”的关系上，总是面临各种窘境：比如，每年度与定点医疗机构服务协议的签订难以及时顺利完成，在与一些较大的定点公立医院签协议时尤甚。有些定点医疗机构不满于医保基金支付不足，或者质疑医保部门某些结算方式支付标准低，要么采取消极对抗，迟迟不肯签订落实年度服务协议；要么主动出击，一再上访于各级政府相关部门及领导间，申请其出面“干预协调”。这常让医保管理部门疲于应付，苦不堪言。

又如，由于没能通过科学合理的谈判机制达成让定点医疗机构真正接受认可，并自觉履行的付费方式、支付标准、激励和制约办法，即使双方签订了服务合作协议，但在执行落实上仍会存在不少问题：不管协议内容规定的再全再细，不管对定点医院的日常巡查再频繁，过度检查治疗，推诿重病，医保基金支付压力大等问题并未得到有效解决。医保工作人员仍必须要整天核查“实际费用”，大部分的人力、物力和精力仍要放在如何剔除“不合理费用”上，形形色色的行政化扣款手段仍是控制费用的主要方式，而通过协议管理发挥定点医院自身控制医疗费用的积极性，效果薄弱。这就造成医保机构工作人员常很苦很累，但构建医、患、保三方博弈和谐关系的目标却仍难以实现。即所谓游戏规则没有设计好，事情自然不好办，这是众所周知的道理。

上述问题的有效解决，离不开科学合理常态化的医保谈判机制的建立。基本医疗保险制度改革启动实施十余年来，对于如何认识和定位医疗服务提供者与医疗保险机构（医、保）之间的复杂关系，各地实际上已经逐步形成了一些共识：“医、保二者间是一种以保障合同形式存在的契约关系。在合同中，医疗保险机构与医疗服务提供者之间必须就对被保险者（参保人员）提供哪些医疗服务、支付方式、付费标准、权利与义务、核查与奖惩等达成协议，因此从实质上看，二者间是契约化的市场关系，而市场关系的建立必然离不开谈判机制的制度化”。

基于此，2012年3月，国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中，对于建立医保谈判机制的必要性再次强调指出，要“改革完善医保支付制度，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构。要积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制”，而这同时也是新医改逐渐步入深水区后，切实加强医保管理经办能力建设，提高管理精细化水平，努力践行科学发展的必然要求。

当前，医保谈判机制仍没能在各地方有效建立，笔者认为主要有两方面的原因。

一是部分地方医保管理部门对于新医改要求建立医保谈判机制，要么认识不足不到位，或把谈判误解为和定点医疗机构搞讨价还价，或内幕交易，即使和医疗机构进行正常的协商都是遮遮掩掩，怕引起外界质疑；要么已经习惯多年来主要依靠行政管理手段所形成的惯性和惰性，对建立医保谈判机制这一新事物不愿去尝试。

二是即使一些地方医保管理部门认识到建立医保谈判机制必要性并进行尝试，但局限于专业知识和经办能力的不足，如人手、经费、信息缺乏，而且对于这一新事物各地还没有太多成功的经验可供借鉴，因此对于建立医保谈判机制的努力还主要停留在行政推动层面，效果有限。

地方医保管理部门尝试医保谈判的成功案例。2011年8月，云南省人力资源和社会保障厅下发了“关于社区获得性肺炎等64个病种实行按病种结算的通知》，要求各地州医保部门结合当地实际执行，同时允许各地州对文件中公布的各病种参考费用标准有15%的弹性浮动，这里虽然没有明确的提出谈判的概念和操作，却在实际上提供了进行专项谈判的空间。玉溪市率先在省内各地州间实施了该文件。玉溪市人力资源和社会保障局及下辖市医保中心的操作过程：首先，召集市内几家规模大、级别高医疗服务相对规范的公立医院进行情况通报，由院方安排相关科室专家就各病种按临床路径测算所需医疗费用（包括药品及耗材、诊疗服务等），几家医院各自进行报价，然后医保中心对照由过去三年医保系统数据统计调查得到的相关病种发生费用中数据；接下来，保、医双方多次开会就报价与参考值之间的差额，超支或节约机制等进行协商，最终在省厅文件允许的费用标准弹性浮动范围内，选择性达成了50个病种的结算支付标准，由玉溪市人力资源和社会保障局发文实施。这次谈判取得了几个成效：当地医保管理部门成功把部分原先实行按项目付费的病种就此纳入了按病种结算管理，并借此进一步完善了其大力推行的复合式结算体系；而按病种结算范围扩大到50个病种，弥补了其他结算方式的不足，受到定点医院的普遍欢迎；原有部分病种的结算支付标准由此也得到适度的提高，又使参保人员能享受到更好的医疗待遇。可以说，这是一次基本实现医、保、患三方博弈共赢的成功管理实践。

上述案例，涉及到了建立谈判机制的三个基本构成：谈判主体、谈判内容、谈判的组织。就本案而言，谈判的主体双方，一是医保经办机构（即玉溪市医保中心），一是当地几家具代表性的定点医疗机构；谈判的内容，这次主要涉及到按病种付费的范围和支付标准，可视为一次专项谈判；关于谈判的组织，则是由当地医保管理部门（即玉溪市人力资源和社会保障局）扮演了这一角色，如果从建立规范谈判机制的角度看，其组织者身份有待商榷，但就全国各地方医保谈判机制尚处于探索和初创阶段而言，能够实现三方共赢，当地医保管理部门无疑较好的完成了本次谈判组织者角色。

由此也能看出，医保谈判的尝试乃至谈判机制的建立，并非多么的复杂高深，难以企及。各地方医保管理部门及经办机构，只要有决心和耐心去探索去创新，完全可以采取从个案谈起，从局部谈起，从专项谈起，通过总结经验得失，再结合自身管理水平和经办能力的发展，从而先易后难，由小及大，循序渐进的推动医保谈判机制的建立。