创新医保监管机制是做好医保工作的有效途径

创新医保监管机制是做好医保工作的有效途径

崔发金　广元市医疗保险管理局

【摘　要】　机制创新可促进医保有效管理。四川广元市建立对医保定点单位以招标准入和动态管理为核心内容的竞争机制，以总额控制为主付费方式改革形成的自律机制和以社会、同行、媒体、专职等为监督途径形成的监督机制，运用“三大机制”的共同作用，实现了医保基金支出安全可控、参保人员明显得到实惠和定点单位获得丰厚回报的管理目标，使医保事业步入了健康、平稳发展和可持续发展的轨道。

【关键词】　医疗　监督　机制创新

Abstract Mechanism innovation is the key point for effective management of medical insurance.The competition mechanism in the designated hospitals has been established in Guangyuan city of Sichuan province.The competition mechanism contains tender access and dynamic management.Taking the total pay formation control as self－discipline mechanism，we take the supervision way with society，peers，media and full－time supervision.The“three mechanisms”work together to achieve the management objectives of the safe fund control，great benefit for insured people and the designated hospitals so as to make medical insurance system work in a healthy，stable and sustainable way.

Key Words Medical insurance Supervision Mechanism Innovation

医疗保险之所以被称为国际上公认的难题，是因为生命的重要性、医疗信息的不对称性和第三方付费形成的道德风险难以控制，医疗保险基金流失和浪费现象难以避免。《社会保险法》颁布实施后又面临新的课题，该法第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”这一新规定实施后，如何确定医疗机构和零售药店为医疗保险定点服务机构（以下简称“两定点”），以及如何对其进行有效监管，已成为做好医疗保险工作所面临的十分紧迫的问题。解决这一问题需要突破现行医疗保险管理旧制度的藩篱，克服来自各方面的困难，而创新“两定点”单位竞争机制、自我约束机制和全方位监督机制，是解决这一问题、做好医疗保险工作的有效途径。

一、建立两定点单位的竞争机制

在市场经济活动中，公开、公平、公正竞争是实现消费者利益最大化的普遍规律，在确定“两定点”和“两定点”履行《医疗保险服务协议》（以下简称《协议》）期间引入竞争机制，是增强医疗保险服务机构费用意识、实现参保人员利益最大化的有效措施。

（一）采用竞争方式确定两定点单位

按照方便参保人员就医、购药原则确定“两定点”单位的合理布局，在此基础上通过竞争确定“两定点”单位。竞争方式可以是公开招投标，也可以是竞争性谈判，还可以比选。不管采用哪种方式，都要严把“两关”:

一是严把条件关。除了满足国家、省规定的医疗保险定点条件外，还需要看参与竞争单位谁的服务承诺好、药品进销差价率低。对定点医院看谁的医用材料进销差价率低，诊疗服务价格优惠率高，在此基础上，根据当地医疗保险管理需要设定地方差别化条件，主要包括全年住院统筹基金控制总额、次均和日均住院费用控制指标、转诊转院率、重复住院率、全自费率和技术实力等相关项目。对定点药店的差别化条件应包括化妆品、保健品等非药物品退出柜台的时间等。

二是严把程序关。通过国家、省政府采购网等法定媒体向社会发布确定“两定点”单位的范围、条件、数量等相关信息，组织参与竞争的医疗机构和零售药店对相关问题进行解释、答疑，按照公开、公平、公正、诚信原则以及公开的条件进行评比，对评比结果向社会公示，同时进行实地审查，经实地审查与评比结果一致且在事先公布数量、区域范围内的单位，再向社会公示，公示无异议后被确定为“两定点”单位。被确定的“两定点”单位数量始终处于不饱和的竞争状态。对不具备竞争条件区域内的医疗机构和零售药店，本着参保人员利益最大化原则，比照通过竞争方式取得定点资格单位的条件进行协商谈判确定。

按上述办法确定的“两定点”单位，与医疗保险经办机构签订《协议》。

（二）对两定点单位实行分级管理

依据“两定点”单位执行医疗保险政策和履行《协议》情况，将其分为A、B、C和D四级，把评定结果通过当地媒体向社会公布，并依据不同级别提出不同的管理措施:在发生应拨付的医疗保险费用中预留相应的保证金，保证金依据不同的诚信度扣留不同的数额，其中处于A级的，优先评为“两定点”先进单位，奖励相关人员，在管理上提供政策优惠，预留的保证金年底全部退还，次年免留保证金，还可预付医疗保险费用，降低对医保病人稽核的频率直至免稽核等。其中处于D级的，预留的保证金全部扣留，其中次年仍定为“两定点”的，按最高比例预留保证金，加大对医保病人稽核的频率等。

（三）对两定点单位实行动态管理

对“两定点”单位实行动态管理、末位淘汰，破除“两定点”单位终身制。把“两定点”单位对参保人员服务行为细分为若干项指标量化考核，按每一项给定的标准分值，采用日常稽核、明察暗访、举报投诉、年终考核相结合的计分办法计分，按累加总分的高低顺序排序。每年对得分较高、排位靠前的“两定点”单位及先进个人进行通报表彰，辅以物质奖励。对得分较低、3年内年度考核两次处于后几名的予以淘汰。同时，对年度考核排位靠后的要向社会公布。被淘汰的“两定点”单位自动失去下一年度参加竞争“两定点”单位的条件，使“两定点”间、定点与非定点之间形成良性竞争格局。对医疗资源较为缺乏地区的大医院，可按上诉办法淘汰其内部科室或医生。

（四）综合确定定点医院起付标准

现行基本医疗保险统筹基金支付起付标准按医院级别确定，这种办法缺乏竞争，不能真实反映医院的管理水平，不利于引导参保人员选择就医。因此，将统筹基金支付的起付标准改为按定点医院履行《协议》情况综合确定。确定的核心要素是次均住院费用、日均住院费用、重复住院率、《目录》外费用占总费用的百分比、药品（器材）进销差价率、诊疗项目价格优惠率、违规情况和评定的等级等。按上述因素确定后，及时通过当地媒体向社会公布，引导参保人员选择就医。舆论的压力和病人的选择，会有力促进定点医院积极开展竞争，在竞争中促进规范管理。

二、建立定点医院自我约束机制

医疗保险的道德风险时时处处存在，竞争机制通过外力作用能在一定程度上规范定点医院的医疗保险服务行为，十分重要，而建立定点医院内部自我约束机制则更为关键。如何建立定点医院内部自我约束机制？其路径就是改变定点医院花钱办事的模式，让定点医院“花自己的钱”为参保人员提供服务。著名经济学家、诺贝尔奖获得者米尔顿·费里德曼把花钱办事分为四种模式:一是花自己的钱给自己办事，既讲节约又讲效果；二是花自己的钱给别人办事，只讲节约不讲效果；三是花别人的钱给自己办事，不讲节约只讲效果；四是花别人的钱给别人办事，既不讲节约也不讲效果。参保人员接受医疗服务时，属于花别人的钱给自己治病，容易出现只讲效果不讲节约的情况。定点医院为参保人员服务属于花别人的钱给别人治病，容易出现既不讲效果也不讲节约的情况。医患双方都远离费用，很容易出现不讲节约的问题。花谁的钱决定着钱怎么花，花自己的钱才能精打细算。实行以总额控制为主的复合型付费方式，则能使定点医院在为参保人员服务过程中感到是在花自己的钱，从而增强定点医院自我约束力，强化医保基金科学有效管理。

（一）总额控制

实行“总额预算决算”管理，按照“以收定支”原则综合测定统筹区域内住院统筹基金可用总额，将其分为当地定点医院控制总额、异地（转诊、转院）就医人员控制总额、特殊疾病门诊治疗控制总额和风险调剂金总额四部分。对当地定点医院控制总额，按定点医院参与竞争的承诺额、上年发生额、当年政策变化、分级管理评定等级、上年度综合考核排名、专科性质、社会反响、服务能力和服务人群变化等因素确定。对定点医院超控制总额部分实行弹性结算，即各定点医院超控制总额部分之和与年初预留风险调剂金可用额的同一比例打折支付。采用总额控制的付费方式，其有利之处在于:一是费用控制最为可靠，全年结算额不会超过年初预算总额，有效避免基金出现风险；二是促进定点医院降低经营成本，有效利用医疗保险基金；三是能简化结算手续，降低管理成本。但需注意避免出现定点医院减少必要医疗服务的问题。

（二）人头付费

按照一定时期内定点医院对参保人员服务的数量及每人每年的固定数额确定预算额度，定点医院负责向这一人群提供《协议》规定范围内的医疗服务，超过预算额度部分由定点医院承担。采用这种付费方式有利于促进定点医院由“卖药”向“卖服务”转变，促成其使用低成本诊疗手段，促进对预防的重视，使参保人员既“病有所医”又“病有所防”，同时，简化医疗保险费用的审核与结算，降低管理成本，有利于医疗保险经办机构预测和控制医疗保险总费用。但需防止定点医院推诿疑难重症病人和可能出现医疗质量下降的问题。最适合这种付费方式的是门诊统筹医疗费用和矽肺人员工伤医疗费用。

（三）病种付费

在总额控制基础上实行按病种付费，依据医疗机构主管部门制定的诊断、出入院标准、疗效、医院等级、参考费用标准等来确定病种费用标准，其超出部分由定点医院承担。按病种付费可鼓励定点医院加强医疗质量管理，提高诊疗水平，促进医学技术进步，降低医疗服务成本，提高病案管理质量。但需避免医院诊断升级、诱导病人住院、分解住院次数，减少不必要的医疗服务提供和拒收疑难重症病人的问题。

在采用上述付费方式的基础上辅以指标控制，要求定点医院次均住院费用、日均住院费用、转院率、重复住院率、《目录》外费用占总费用比例等指标控制在一定范围内。以总额控制为主的复合型付费方式辅以指标控制，迫使定点医院改变花钱办事的模式，在提供医疗服务的过程中主动控制不合理费用，形成自我约束机制。

三、建立两定点单位的监督机制

在“两定点”单位的确定、协议履行期间和退出这三个环节，同时接受来自以下五个方面的监督，形成“五位一体”监督体系，确保竞争机制和自我约束机制发挥积极作用。

（一）社会监督

把“两定点”单位参与竞争情况、服务承诺和可能出现的违规行为向社会公开，防止不符合条件的单位成为“两定点”单位和符合“两定点”条件的单位被排除在外。为抑制“两定点”单位不规范的服务行为，把“两定点”单位医疗保险服务置于全社会的监督之下，坚持打好医疗保险监督管理的“人民战争”，使违规违约行为无处躲、难隐藏。对此，需要建立举报奖励制度，对违规行为的举报一经查实，除对其扣分和加收违约金外，还向举报者支付举报奖金。奖励标准应足以调动广大参保人员对违规行为举报的积极性，每举报一次查证属实的，其标准不应低于当地上年职工年平均工资的20%，对性质恶劣违规行为的举报奖励标准可达到50%，“重奖之下必有勇夫”。为降低医疗保险管理的成本和增大单位违规的成本，奖励资金来源可坚持“羊毛出在羊身上”，即在《协议》中约定由违规单位缴纳。

（二）同行监督

同行是专家，引入竞争机制后还会成为不诚信行为的“冤家”，为确保自身成为“两定点”单位和成为“两定点”单位后不被淘汰，在外部竞争压力下，会激发同行间相互监督的内在动力，“两定点”单位都会主动关注其他“两定点”单位承诺的服务指标，并关注是否兑现承诺。履行《协议》中，对没有兑现承诺的行为，会主动通过各种渠道向医疗保险经办机构或相关部门举报。为方便同行相互监督，可把“两定点”单位服务承诺向同行公开。

（三）媒体监督

媒体监督具有较大的影响力，其既可监督有关部门在确定“两定点”单位过程中是否坚持公开、公平、公正原则，又能监督参与竞争的医疗机构和零售药店成为“两定点”单位后是否诚实守信，对“两定点”单位背离诚信原则的行为通过媒体向社会曝光。强有力的舆论压力会促进“两定点”单位规范医疗保险服务行为。

（四）专职监督

医疗保险经办机构应组建一支具有较高专业水平和临床经验的医疗保险专职监管队伍，对参保人员从入院到出院全过程进行有效监督，重点检查“两定点”单位的收费价格、开方用药、开单检查等环节执行医保政策和履行《协议》情况，采用面上普遍监督与个别重点监督相结合，事前监督与事中、事后监督相结合，处罚与教育相结合等方式进行监督。

（五）对专职监督实施再监督

为避免监督者与被监督者“打成一片”，医保经办机构设置稽核审计部门，对专职监管人员的监督情况以抽查的形式进行再监督，形成监督与被监督者之间相互制约的机制。

医疗保险“两定点”单位竞争、定点医院自我约束和“五位一体”监督“三个机制”，构成医疗保险全方位监督体系。把“三个机制”涉及“两定点”单位执行的内容全部纳入《协议》管理，并严格按《协议》约定兑现，尤其是医疗保险统筹费用超《协议》约定的，既要认真按考核办法作扣分处理，又要严格按《协议》约定拒付费用。竞争机制和“五位一体”监督机制给“两定点”单位形成巨大的外部压力，自我约束机制使“两定点”单位产生巨大的内在动力，外部压力和内部动力共同作用，将确保“两定点”单位在保障参保人员基本医疗的前提下控制不合理费用的发生，实现“两定点”单位、参保人员、党委政府三方共赢的局面。

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）