医保患者就医流程

一、提供优质服务、落实医保政策

1.依托信息技术，优化医保管理工作流程

第一，医保办将医保用药目录、诊疗目录、病种目录、门诊特殊病审核规范及其他相关规定挂到医院局域网上，保证了全院医务人员随时可以看到最新的医保规定，确保了医保政策的执行力。第二，在门诊大厅摆放大型《参保人员就医流程图》，利用门诊大厅电子屏幕，将医保政策的有关内容及参保人员就医流程图连续滚动播出。第三，医院所有的挂号窗口都实行刷卡管理。第四，根据服务协议的条款并结合医院实际情况制定了《医疗保险管理细则》，为了更好地做到对医保病人不滥用药、不超标准用药、不做重复检查，医保办又先后印制了四版《医保手册》，医护人员一人一册。

2.将服务前移到患者看病的第一关

为了方便患者就医，医院将住院资格确认手续办理设在了门诊大厅，以方便患者办理资格确认手续。参保患者入院后，办理完住院登记就可到大厅的医保窗口办理参保患者住院资格确认书。由专门培训的医保人员负责资格确认工作。同时，设专人在门诊大厅对医保患者就医流程进行现场指导，向患者讲解医保相关知识，让患者全面了解到自己享受的报销比例和自费情况，讲解关于门诊特殊病的办理程序及相关材料内容，耐心指导患者如何进行刷卡就医。为了更为细致周到地服务于患者，医保办设立了医保患者接待日，分为五个小组，每组一名主管，每周一、三、五各派一名主管到大厅值班，主动向医保患者解答问题，宣传政策。

3.实时监控医保患者诊疗质量，杜绝骗保现象发生

十年来，医院一直坚持实名制就医。门诊就医必须出示医保证或身份证，特殊情况（如偏瘫）不能本人来就医者，出示相关的医学证明，并携带患者的医保证或身份证等；住院后5日内必须将医保证上交至护理站，对未上交且不能提供正当理由者，医保办将撤销该患者的《医保住院资格确认书》。与此同时，医保办工作人员坚持在夜间、双休日和节假日下科室查房，逐一核对医保证，查看患者是否在位，有无冒名顶替、挂床、摞床等现象。此外，为了更好地落实实名制就医，要求主治医生将患者的身份证复印件保存在病历中。对医保患者的运行病历进行在线检查，发现病历问题及时与经治医师沟通。参保患者出院后三日内，要求各临床科室及时将《医保须知》送到医保办，由医保办审核、结算、上传上级医保管理部门，确保无误后送交财务核算室，尽最大努力缩短医保费用结算周期。