黄 芳
(慈溪市人民医院)
摘 要:通过剖析医院当前病案管理中存在的各种质量问题，提出了病案形成过程中的质量控制方式。对医护人员采取加强培训，提高思想意识，规范核心制度，重视病历内涵质量，持续监督指导，加强环节质控，共同协作干预，减少病历缺陷等一系列措施，提升病案质量管理，以满足医院发展的需要。
关键词:病案 质量控制
医疗质量是医院发展的生命线，病案质量是医疗质量的重要组成部分，也是临床医疗、教学、科研、法律不可缺少的医学资料，在医院管理中起着举足轻重的作用。病案作为医院医疗活动的客观记录，已成为处理医疗事故纠纷的重要证据，加强病案质量控制就显得尤为重要。笔者以所在的慈溪市人民医院为例，就病案形成过程中的质量控制谈谈心得。
一、提高认识，重培训
近几年来，随着医患纠纷发生率的逐年提高，患者和家属的法律意识和自我保护意识也逐渐增强。病案作为法律赋予的原始证据，既是纠纷鉴定的重要文件，也是为当事人提供伤害事件、工伤案件、伤残和劳动力鉴定及出生证明的权威材料。提高广大医护人员和病案管理者的法律意识，已成为医改新形势下面临的新挑战。
为此，医务科、质控办每年分批次组织临床医护人员进行《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《侵权责任法》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范》等相关知识的学习和培训，尤其是进修实习医师及新进毕业生等特殊群体。培训中重点明确病历书写的时限要求，甲级、乙级、丙级病历的知晓程度等，培养他们良好的病历书写习惯、严谨的工作态度和对病人尽责的责任心，使他们深深感悟到病案形成过程中质量控制的重要性，避免因医生书写不及时、不规范及误写导致的纠纷赔偿。
二、规范制度，重落实
病案质量是医疗质量的反映和体现，医务人员应不断规范医疗行为，完善查房制度、会诊制度、交接班制度等核心制度。本着“对患者负责、对医院负责”的态度，客观、及时地记录医疗活动的实际情况，真实准确，杜绝电子病历中因复制粘贴功能导致与实情不符、张冠李戴、医师三级查房雷同等低级错误。重视疑难病例、死亡病例讨论例会制度，以提问、辩论的形式，剖析诊疗过程中的质疑和缺陷。如各类检查报告单要与医嘱相吻合，病程记录和抢救记录是否翔实规范、完整及时等，临床工作中经常出现“重抢救、轻记载”的情况。
为此，要呼吁上级医生在以身作则的同时，积极肩负起“传、帮、带”的责任，及时审查、修改下级医师的病历，保证病历书写质量。部分医护人员时限意识薄弱，经常出现“写回忆录”的现象，一旦出现医疗纠纷，常会使医院处于被动局面。
三、提升质量，重监督
加强病案形成过程中的多环节质量控制，是提高病案质量的关键所在。第一环节:临床科室成立由科主任、护士长、科室质控员组成的科室质量控制小组，做到科室病历每份自查，在自查、自检中提高本科的病案质量，发现问题及时纠正，以构筑科室病案质控的第一道防线。第二环节:医务科每月组织由质控专职人员、住院总医师等组成的病历质控专家组，以随机抽查的方式，对临床科室运行病历进行检查，对缺陷较多的科室进行复查、监控，使病历档案质量在档案形成过程中得到有效控制。同时还不定期穿插单病种临床路径等病历专项检查，并以简报方式将奖惩情况通报全院。第三环节:病案科专职质控医师，根据标准对归档病历进行检查、评分、分级，不合格病历予以退回，并针对检查结果落实整改及奖惩措施。第四环节:由业务院长牵头医院病历质控专家组，定期复审乙级、丙级病历，并将结果反馈给业务院长予以奖惩。
这种多环节病案质控旨在通过层级管理，保障病案质量，践行PDCA循环，夯实病案内涵质量，从而达到持续质量改进的目的。
四、加强控制，重协作
病案的形成是一项系统工程，是医护人员集体智慧的结晶，在病案的形成过程中需要多部门协作，任何一个环节出现问题，必将影响一份病案的质量。病人住院期间，由于经管医生资质不一，功底参差不齐，导致运行病历中病程记录的专业性及三级查房内涵质量缺乏。科室质控员、科主任及质控专职人员应相互协作，有效告知医生，并规定其在时限内针对缺陷修改，完善病历内涵。各医技科室尽量做到及时报送辅助检查单，临床中往往出现个别检查结果未出就已经出院的病例，经管医护人员应及时将辅助检查报告单归入病案，保证其完整性。原则上，出院病历必须经过科室质控人员检查合格后，方可进入出院程序。病案室工作人员重点做好终末病案(归档病历)审查，如病案整理排序过程中、病历首页微机录入中，由于医护人员责任心不够，出现排序错误、病案首页缺项、病程记录与首页数据不符等现象，发现问题应及时通知住院医师及上级主管医师来病案室纠正，特殊情况，如遇ICD-10编码未能确定，可以与病房主管医师沟通、商议再确定，尽量做到零缺陷。
总之，提高病案质量是一项长期不懈的工作，只有把病案质量抓好，医院的管理、医疗、服务才能得以质的飞跃。在临床实际工作中，广大医护人员及病历档案管理人员应更新观念，树立自觉遵守相关规章制度的意识，增强对病历档案重要性的认识，准确掌握病历书写质量标准，完善病案质控管理，从而更好地维护病人、医院和自身的合法权益。
参考文献:
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