临床病案报告

又称个案报告,是对单个罕见或少见病例的病情、诊断或治疗方法所做的书面报告形式的论文。它一般由前言、病例介绍、讨论、参考文献4个部分组成,也可仅有病例介绍及讨论两部分。各部分可以有小标题,也可不列标题而分段叙述。

一、病案报告的类型

病案报告的病例必须是对医学科研有启蒙意义的新发现,或是对临床实践有意义的经验、教训,或是有研究、开发价值的资料。按上述要求,病案报告的类型有以下几种。

1.新发现疾病病案　是为了认识某种新出现疾病的本质规律及积累预防、诊断、治疗经验,对具有医学科研或临床有意义的新发现,加以分析性的病案报告。

由于社会环境的变化及人口构成的改变,疾病的种类也变得复杂,新的疾病不断出现,如近30多年来新的传染病的出现。对这些新发疾病案例的总结报告是对其认识的手段之一,也是进一步深入研究的基础,因此临床工作者应重视对不认识的临床症状、体征及异常生理指标(如异常化验值)的发现和研究。这其中,就有可能隐藏着新的疾病。另外,就细菌和抗生素的关系,目前人类研制、开发抗生素的速度,还远不能与细菌产生耐药的速度抗衡;由于社会诸多因素的作用,已经消灭的疾病还会以“新面孔”再度出现。这就要求医务工作者尽早发现新病例,认识新病例。

2.可汲取经验的病案　某一病例的经验可作为诊断经验,也可作为治疗的经验。“个体差异”是生物学的基本特征,因此,总结特殊的、有意义的“个体差异”的诊治经验,写出文章,便是总结经验的病案报告。对于某一种疾病,诸多经验总结性病案的撰写,病例积累多了,经过汇总,就可行成有关该病的诊断、治疗经验。

3.可吸取教训的病案　实践中,经验与教训也总是紧紧相伴随的。很多情况下,经验是来自教训的,教训被记取了,也能积少成多变成经验。我国著名外科医学家吴蔚然教授说过:“不断总结经验和吸取教训是提高医疗技能的高明方法。疾病的临床表现,常不像书本上所描写的那样典型,疾病的处理也要根据病人的具体情况而定。因此,对病情较复杂病人的诊断和治疗难以做到完美无缺。重要的是随时注意总结经验和吸取教训”。临床医生“不仅要善于从亲身的经历中吸取经验教训,也要善于从别人的错误中得到教训,避免重蹈覆辙”。因此,认真总结可吸取教训的病案,并写出病案报告,告诫其他医生少犯错误,是对科学负责,对病人负责。

二、病案报告的写作

从题目可知,病案报告的写法,重点是“病案”,所以首先要有完整的、重点突出的病历;同时还要有一个精辟的讨论。根据病案报告取材内容不同及作者写作目的的不同,两者的侧重点有所区别。具体写作方法如下。

1.标题　标题的写作,有与其他体裁医学论文相通之处,既要求题目反映文章的主题思想,也有其独特之处,即要求通过题目能反映出作者报告本病案的目的。

题目的构成主要有观察对象、处理因素,加文章写作方法(如报告、分析等)。根据报告的主要目的不同,题目的侧重点应有所区别。如重点报告新发现疾病案例,题目要以观察对象为重点,表现出疾病或其相关症状、体征。如重点报告诊治经验、教训,则要突出诊断、治疗方法。

2.前言　一般用简要几句话说明该病例为何值得报告。包括文章内容的历史背景,报告病例的目的、意义等。

3.病例介绍　是经过加工整理的病例摘要,要求重点突出、语言简练,主要写特征性症状、体征及与鉴别诊断关系密切的主要阳性体征和检查结果。内容包括临床资料、最后诊断、治疗与结果。不同类型的病案报告,内容的重点不同:

(1)新发现的或罕见病例要重点介绍发病情况及临床特点。如患者的性别、年龄、职业及既往病史、现病史、生活习惯、饮食嗜好等一般资料和发病的可能相关因素,以及临床资料、实验室检查资料、病理资料等。

(2)报告新的诊治方法,则要重点介绍诊治经过,并确定所用方法的特异性。如药物治疗,则要说明所用药物名称、生产厂家、批号及用药剂量、方法、时间等。如采用手术、放射、介入等非药物治疗,则要详细介绍具体的操作方法、经过等。

4.讨论　是病例介绍的逻辑延伸,应紧扣主题,阐明作者的见解。如报告的病例是罕见病,则着重讨论诊断、鉴别诊断和确认为该种疾病的依据,以及本例的新特点、新发现;如报告治疗体会方面的问题,则应着重讨论治疗方面的经验教训;如希望说明误诊方面的问题,则应着重分析讨论误诊原因等。

5.参考文献　一般不要求列出,必要时可注明。

病例报告的特点是所报告病例轮廓完整、重点突出,讨论有精辟独特的新见解,行文短小精悍、言简意赅,一般不超过1000字。

三、写作注意

用“样本”推断总体,是认识疾病发生、发展的主要手段,也是医学科研的基本方法。但也有很多疾病尚须从个案病例摸索,逐渐积累知识、信息。其中病案报告类论文的写作便是累积有关知识的重要方法之一,因此,医学科研工作者应该重视、掌握、运用好这一方法。写作时注意:不要首先妄下断言为罕见或少见病例,要查阅权威性专业书籍,如书中无记载或有争议,再查5～10年的相关专业期刊,如确无报道方可断定。