病案信息资源

时间：2022-06-20 百科知识版权反馈

【摘要】：医院管理者通过病案信息可以监测和检查各部门、各环节的工作情况，对医务人员进行量化考核、工作质量评估，对科室进行经济效益评估。原因是当患者正在治疗期间，医师所要参阅的是患者最近的病情及其医疗措施。

第二节　病案信息资源

一、病案信息资源概述

（一）病案的概念

病案（Medical Record）名称源于中国传统医学的病案史学，古称“病史”、“诊籍”、“病志”、“脉案”等，当代俗称“病历”，国外称“病案”（Medical Record）、“病例历史”（Case His－tory）、“健康记录”（Health Record）等，都表示医疗卷宗或医疗记录。1953年卫生部召开的医政会议认为，“病史”或“病历”不能全面包括有关的记录与内容，因此统一规定称为“病案”。

病案是医务人员在为患者诊疗过程中所书写的病历、各种检验单、治疗记录单、护理记录单等全部医疗文件（包括各种手术、操作、输血、麻醉等同意书、协议书），在患者出院后经过医疗机构按照立卷归档制度集中管理和分类保存的医疗文件。病案是研究疾病发生发展的依据，对于鉴别诊断、合理治疗和医疗创新提供了科学指南。

（二）病案的特点

病案是一种医疗信息载体，包括文字、图片、声像和实物型；病案形成于医护技人员，这对产生信息源的医护技人员提出高要求；病案应归档保存，突出了病案的重要性；病案是在医疗活动中形成的。

（三）病案的价值

1.在临床实践中的作用

医生对患者进行检查和治疗，单凭记忆很难记住每个患者的基本情况、病情、各种检查结果和连续的治疗方法，这就需要填写诊疗工作记录，这就形成病案。医生通过病案资料的积累，研究疾病发生、发展的规律，科学地提出诊治措施，从而提高了治疗疾病的水平，因此病案是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

病案具有治疗上的连续性，不论患者首诊是谁负责的，接诊的医生可根据既往的病案记载，了解有关情况，以决定下一步治疗方案，从而保证患者在治疗上的连贯性和持续性。可以说病案直接产生于医疗活动之中，是来自临床的第一手资料。

2.在医学教学中的作用

教师结合临床病例讲课，教学生如何询问病史，如何利用物理诊断技术，如何诊断疾病、治疗疾病和书写病案等。病案示教的意义有时高于直接检查患者，又不会给患者增加不必要的麻烦和痛苦。学生通过病例了解疾病的发生、发展过程，既能从中学习医疗实践成果知识，又能通过标准的病案的模板，学习书写病案的一般格式和内容要求，还能学习名医经验，锻炼和提高自己的技能和水平。

3.在医学科研中的作用

医疗科研是为了提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法，科研的关键是要掌握大量的资料。这些科研资料，一是来自医学实验，二是来自临床实践。病案以大量翔实的数据，为医学科研提供了全面系统、完整真实的资料。医生通过对这些信息的研究分析，为今后在诊断、治疗上提供更完善的方法与途径，同时还可以得出新的理论经验，再用它去指导临床实践，如此周而复始，使医学理论和医疗技术水平不断提升，获得新的突破，这就是医学从古至今能不断发展的一个重要原因。

4.在医院管理中的作用

医疗过程中的大量信息都存储于病案之中，以病案为中心的卫生信息，是医院管理发展的依据。医院管理者通过病案信息可以监测和检查各部门、各环节的工作情况，对医务人员进行量化考核、工作质量评估，对科室进行经济效益评估。医院要实行单病种收费，制定病种新的收费价格，就需要查阅近几年的病案资料，参考过去的医疗价格，制定新的收费标准。

5.在医学统计中的作用

很多医疗统计的数据都可从病案中取得，这是医疗活动数量和质量统计分析的可靠依据。医院管理者运用各种统计指标来分析医院工作质量，评价工作效率，评定经济效益和社会效益，并为卫生行政部门提供分析研究疾病的分布情况、发病率、死亡原因等信息和数据。

6.在预防保健方面的作用

病案资料能够提供疾病谱和死亡谱，通过疾病的分布情况和死因分析，为卫生防疫部门、医疗保健部门提供卫生信息，为领导机关提供决策依据，科学地提出预防措施，起到加强预防保健工作的作用，防止突发事件的发生，保障人民生命财产不受损失。

7.在卫生经济评估中的作用

国际上评估医疗质量的方案与病案密切相关，都是以病案为基础。通过了解这些分类方案，再结合可操作性指标，如住院时间或医疗费用等条件进行医疗评估。由于病案工作者对病案的结构熟悉，而且这些评估方案都是终末评估方案。

8.在医疗纠纷及相关政策、法规和法律中的作用

病案在处理医疗纠纷、医疗保险、伤残事故、民事刑事案件和计划生育管理中，可作为评议、处理或判明责任的重要依据，可以判断医务人员对患者诊断及治疗的合理性、及时性和恰当性，从而保护医务人员及患者双方的权利。

9.在医学历史研究中的作用

病案是记录人的健康和疾病的历史，同时也可以反映某一历史时期的历史事件。研究这些疾病发生、发展、变化、预防和治疗等手段，可以了解医学科学和社会发展的历史情况，或了解以往对某一疾病的诊治方法、治疗效果。通过对现在病案的真实记录和合理管理，也将为未来社会提供一份可以研究现代社会和医学科学发展的宝贵遗产。

二、病案信息资料的常用结构

病案是从患者第一次在诊所或医院的登记处（挂号处）、医院的住院处或在急诊就医时就开始建立的。建立的第一步就是收集患者基本的和准确的身份证明资料，并为其分派一个病案号码，如果患者准备住院或留在急诊室观察，则必须有暂定的或明确的住院诊断，即患者接受治疗的原因必须记录在病案首页上，然后病案随患者被一起送到诊室或病房。

（一）病案的编号

病案的编号（病案号）是对病案实行科学管理的基本前提条件之一。收集患者身份证明材料及分派病案号是对每一位住院或就诊患者做的第一步管理工作，也是日后获得恰当的患者身份材料的唯一途径。

（二）病案内容

门诊用后的病案大多是杂乱无章的。门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订，检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的患者姓名、病案号是否正确，收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。

住院病案应包括：病案首页，这是患者的鉴别资料；医疗部分，是医师对疾病进行诊断治疗所做的记录；检验记录，是各种检查化验所得的检查记录和报告单；护理记录，是护理人员对患者的观察、处置、护理所做的各项记录；以及各种证明文件，如手术报告、证明书等，死亡病案应有门诊病历。

（三）病案编排

病案记录在编排时，各部分应依日期先后排列，但患者住院治疗期间与其出院后的病案编排程序几乎相反，特别是护理记录及医嘱部分。原因是当患者正在治疗期间，医师所要参阅的是患者最近的病情及其医疗措施。日期最近的放在上面，患者出院后病案装订成册系长久性的形式，故应依日期先后顺序排放。编制各类检索工具和参考资料，根据各方面的不同需要及时主动地提供病案，并研究和总结病案利用的效果、经验，不断改进病案管理的方法，提高病案管理水平。

（四）病案管理工作的基本内容

病案管理工作主要是负责门诊、急诊、住院和健康保健病案的管理，也为教学和研究提供病案的利用，在借出过程中要负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作，借阅完毕后要负责病案的回收、整理、顺号和归档，同时负责整理、查找、粘贴各种回报单及病案单页。

1.患者姓名索引卡片

患者姓名索引卡片是为了根据患者姓名查找病案为目的而编制的。主要为临床医疗服务。在建立新的病案时，每一份病案都要按患者的姓名、性别、住址、病案号、身份证号、邮政编码、电话号码等项目填写一张卡片，以备检索病案或与患者联系。这种卡片的基本编制方法有两种：一是四角号码法，二是汉语拼音法。

2.疾病名称和手术名称分类卡片

这两类卡片是病案最基本的查找工具。把每份病案首页上所记载的基本诊断和手术名称按一定的分类方法分别登记在索引卡片上。世界卫生组织向各国推广和我国卫生部向全国推广的分类方法是国际疾病分类法，即《国际疾病分类》（ICD）。国际疾病分类法用于病案的编目和检索，其优点是编码位数少，系统层次比较清楚和实用，使用操作简便，易于培训编码人员掌握使用。手术名称分类索引的编制，应以《国际医疗操作分类》（ICPM）为标准，以便与疾病分类索引的编码方法配套，形成一个完整的病案检索体系。

3.电子计算机病案检索系统

目前我国有很多医院在病案管理上应用了电子计算机，由于计算机的信息储存量大，精确度高，处理迅速，可节省大量的人力和空间，所以它是现代病案管理中的有效工具。

（五）国际疾病分类（ICD－10）简介

国际疾病分类（International Classification of Disease，ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第十次修订本———《疾病和有关问题的国际统计分类》，统称为ICD－10。

1.ICD的发展历史

1891年国际统计研究所组织了一个对死亡原因分类的委员会进行工作，1893年该委员会主席Jacques Bertillon提出了一个分类方法———《国际死亡原因编目》，即为第1版。以后基本上为10年修订一次。1940年第6次修订版由世界卫生组织承担该工作，首次引入了疾病分类，并强调继续保持用病因分类的哲学思想。1994年在日内瓦修订的第10次修改版本在世界范围得到了广泛的应用。这就是目前全球通用的ICD－10。

1993年国家技术监督局发布了疾病分类与代码的中国国家标准，将ICD－9的分类标准等同于国家标准，2001年11月2日发布ICD－10批准为我国新的国家疾病分类标准。国家标准与国际标准的接轨，有利于ICD的推广和应用。

2.ICD－10的内容

ICD－10由3卷组成：第1卷是主要分类，包括3位数类目表、内容类目表和4位数亚目、肿瘤的形态学、死亡和疾病的特殊类目表定义等内容；第2卷是为ICD的使用者提供指导，包括使用说明、疾病和死亡编码规则和指导、统计报告等内容；第3卷是分类的字母顺序索引，包括疾病和损伤性质的字母顺序索引、损伤的外部原因索引、药物和化学制剂表索引3个部分。

3.ICD的分类原理

ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等）。每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心。ICD分类的基础是对疾病的命名，疾病是根据其内在本质或外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类的依据，分类与命名之间存在一种对应关系。当对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是唯一的，且表示了特指疾病的本质和特征，以及它在分类里的上下左右联系。

4.ICD的使用方法

ICD疾病分类编码的操作方法：首先要确定主导词，然后在字母索引中（第3卷）查找编码；把查到的编码在类目表中（第1卷）核对编码，看是否正确；对于肿瘤的编码操作，由于要求有2个编码，所以要再次操作。

主导词的确定是编码操作环节中重要的一步，其选择方法有以下几条：

（1）疾病的主导词主要由疾病诊断中的临床表现担任，常常位于诊断术语的尾部，如日光性皮炎的“皮炎”、子宫直肠瘘的“瘘”字。

（2）疾病的病因，常常可作为主导词，如结核性脑膜炎的“结核性”即为主导词。但“细菌”、“病毒”不能作为主导词，此时还应以临床表现为主导词，如细菌性肺炎，“肺炎”是主导词。

（3）以人名或地名命名的疾病或综合征，可以以人名或地名为主导词，如克山病、马方综合征。

（4）“综合征”可以为主导词，但修饰词不含人名或地名，如胫前综合征。

（5）寄生虫病要以“侵染”作为主导词。

（6）以“病”结尾的诊断，首先按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，可以将“病”作为主导词。

（7）妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，从时间上讲分为3个阶段：妊娠阶段的并发症，以“妊娠”为主导词；分娩阶段的并发症，以“分娩”为主导词；产后阶段的并发症，以“产褥期”为主导词。

损伤的编码：如果指出了损伤的类型，以损伤类型为主导词，如脱位、撕裂等；如果指出是砍伤、穿刺伤，属开放性伤口，以“伤口”为主导词；如果没有指出损伤的类型，以“损伤”为主导词，如眼损伤。解剖部位一般不能作为主导词，但当解剖部位前有修饰词时，可以作为主导词。如马蹄型肾、游走性睾丸等。

5.手术分类

世界卫生组织在1978年首次出版了国际医疗操作分类（International Classification of Procedures in Medicine，简称ICPM）。它是国际疾病分类的一个补充分类，使用目的主要是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。

ICPM的设计允许那些希望详细分类手术操作的人扩展该分类系统，其编码的尾部是开放性的，可根据需要自行增补。适用于住院患者和门诊患者的分类。包括为了统计、管理和临床研究目的的各类操作，如探查、放射学、手术和其他诊断性、预防性、治疗性操作。

ICPM的第1卷除有一个类目表外，还有一个独立的索引。第2卷也有一个类目表和两个分别独立的索引，它们是第三章和第六、七章操作名称的索引。ICPM的一个特点是在各章编码前面都加上章号。

三、病案信息资料的检索途径

（一）查找某个人或某一群体的病案资料

如查找“杨志刚”的病案，姓名的汉语拼音为“yang zhi gang”，应先查Y字母姓氏分类卡，找到“杨”再按照名字的第一个字“志”查找，第二字“刚”查找。

还可以从病案室中的病历登记本途径查找，根据该患者的入院时间、科别，在病历登记本上查到该病案号，直接从病历架上查找到该病案资料。有些医院患者索引卡是按四角号码、偏旁部首法或笔顺法编制索引卡片。

（二）查找某一种（类）疾病病案资料

首先确定所需查找的疾病属于类目表中的哪一层次，再从这一层次中找到该疾病的编码。如查找肺结核病，确定所需查找的疾病属于传染病和寄生虫这一层次，从这一层次中找到3位数类目码肺结核011编码。如果要再查找某一特定类型或特定部位的肺结核，则查找肺结核的亚目码，直至5位数的细目码。从类目表中查找到该疾病后，再按该疾病编码查找到索引卡片，抄录下卡片上的病案号，按照病案号从病案架上查取病案。

ICD－9和ICD－10分类的病案在检索的方法上基本一致，都是从疾病分类编码索引卡上查到病案号后，再按照病案号从病案架上查取病案。2002年（不含2002年）以前按ICD－9编码查找，2002年（含2002年）之后按ICD－10编码查找。

（三）查找某一种（类）手术操作病案资料

如查找食管蹼膜切开术。在ICD－9－CM－3类目表中查到消化系统手术类，再查食管手术编码42，食管切开手术编码42.0，食管蹼膜切开手术编码42.01，以42.01编码查找索引卡片，按卡片上的病案号从病案架上查取病案。

还可以从病案室的手术病历登记本途径查找，先从登记本上查找到病案号，按病案号从病案架上查取病案。如已知该手术病案的病案号，则可直接从病案架上查取。

（四）其他途径

查找病案资料还可通过如患者入出院登记本、各科住院患者登记本、手术室的手术登记本、预防保健科的传染病登记本等方式查找，这些登记本上都登录了患者住院号即病案号，为病案信息资料提供了检索途径。

四、HIS与电子病历

（一）电子病历

1.概念

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也称计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录（Computer－Based Patient Record，CPR）。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质的应用及Internet的全球化而产生的，是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及患者信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。内容包括纸质病历的所有信息，包含首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

国际电子病历学会将其定义为：获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示患者有关医疗信息的技术。美国国立医学研究所将其定义为：基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。

美国医学计算机化委员会在1991年将其定义为：存在于信息系统中的病历，这个系统可支持获得完整、准确的资料，提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其他设备。

2.电子病历的特点

（1）传送速度快、时效性强　患者就医时可授权医生查阅自己的电子病历，协助医务人员迅速、直观、准确地了解患者以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。还可以实现各项检查预约、报告检验结果、用药信息的自动传递，优化患者的就医流程，取消医嘱转抄，减少医护差错，使整个医疗过程更加方便、快捷、合理，提高诊治效率和服务质量。

（2）安全可靠　通过实行电子病历分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权等，可以保证电子病历的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。

（3）共享性好　电子病历在网络中消除了专家之间的空间距离，实现了异地医疗资源的共享，病历的共享将给医疗带来极大的方便。各级医务人员在不同的岗位就可以利用系统来调阅病历，获取各自所需的信息，这对于医生积累临床诊治经验、提高医疗技术有极大的帮助。电子病历可作为媒介进行异地专家的远程会诊，特别是对边远地区的患者，通过Internet网络可以向国内外著名专家咨询疑难病例的诊断意见，直接在网上就医学影像资料进行讨论。这是医疗信息由封闭式走向开放式，使得医疗信息资源由过去的重收集转变为重使用的重要保证。

（4）智能化　具备预警系统，能够揭示药物的配用禁忌，甚至不恰当的医疗措施等，这是医疗智能化的具体表现，同时还具备医疗信息资料库支持功能，内有电子图书、电子杂志以及治疗疾病的最新方法。

（5）标准规范，使用方便　电子病历借助计算机来推行医疗、护理等诊疗的规范化，有助于提高医疗护理质量，规范医疗行为。各项信息的规范录入、打印输出、自动计算统计等功能可明显减少工作量，有效提高工作效率和质量，还可减少诊疗工作中的随意性，寻求治疗处理的统一方案。电子病历的标准用语、检索方式友好的特点，使得医护人员在阅读病历时更加直观和全面，还可查询患者的既往史、过敏史、家族史，从而保证了病历信息的完整性。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，可方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

（6）存贮容量大　电子病历可确保病历资料的完整、及时、可靠，病历资料不会丢失，并可节省以往纸张病历资料所占大量存贮空间。在保存如X线照片或核磁共振等医用影像资料片，即使不保存胶片，而仅用电子信息保存的情况下，也能确保医疗信息所需要的安全性、再现性和共用性，为医院的医疗、教学、科研提供了极大的方便。并可以实现多种电子医疗信息的快速传送。电子病历还能记录CT、MRI、X线、超声等影像图片、声像动态和治疗记录等。

（7）科研性应用性强　临床科研的基础数据来自住院病历，而电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等。实现了病历的自由检索，提高了病案使用效率，为医疗、教学、科研真正发挥了医疗档案价值。

（8）有助于加强质量管理和监控　卫生管理部门可随时调阅各种病历，并对其进行实时临床监控，对医院医疗质量的考核和业务考核增加了客观性、科学性和经常性。电子病历在程序设计上预先对医学质量环节设置警示信号，及时督促医务人员规范医疗行为，使医疗缺陷降到最低。

（9）成本低　系统一次性投资建成后，在使用过程中可以降低患者的费用和医院的开支。

（10）不足之处　电子病历需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作。因此，经常要保存手工的原始记录。在将病历数据输入计算机时可能会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

3.电子病历的种类

（1）门（急）诊电子病历　包含门（急）诊就诊的全部内容，如病程记录、化验及检查结果等，是患者复诊和医师随访的重要依据。

（2）住院电子病历　包含完整病历的全部内容，如病历首页、入院记录、病程记录、化验和检查资料等，便于医师调用、统计和分析。

（3）个人电子病历　这是每个人从出生到死亡的病历资料的完整记载。包括不同医院就诊，不同诊所就医的全部内容。内容包括健康资料、预防资料、门（急）诊就诊资料和住院出院记录（附重要检查资料）等。个人电子病历能在各医院间通用，方便远程就医。

（4）社区电子病历　社区电子病历是在社区范围内，社区医疗机构对范围内的每个人的预防、保健、医疗资料的集成。

（5）远程医疗电子病历　为远程医疗会诊或咨询需要，包括病史资料、影像资料、会诊意见等，能通过各种途径传输。

4.电子病历检索应用体系

目前在电子病历软件中，病案检索未形成独立体系，多为首页管理系统中的一子功能。首页信息系统可查询其他所有录入项目，可进行布尔逻辑检索，提供高层次病案信息服务。

（1）首页信息系统　医生工作站每日录入的病案首页信息，经病案管理人员审核、补齐后，在医院信息系统中开发首页信息查询系统。按照卫生部新首页规范多功能的结果输出方式，对病历数据进行针对性优化，提高了查询速度。所有录入条目都可单独检索或任意组合检索。增加布尔逻辑检索功能，提供高层次的检索服务。支持数据抽提结果倒出标准的文件格式，可显示、打印、存储为EXCEL、TXT文本等文件，同时支持倒入SPSS、SAS等专业统计分析软件。

（2）首页病历检索系统　是以疾病编码为路径获取患者的基本信息，疾病检索存在于首页管理系统的病案检索中。电子病历的关键词检索系统以病历内容为关键词提取相关信息，使用结构化的病历模板，根据各专业特点，对关键项目列表，对各种病历数据进行保存，如能将患者的每一项症状、体征、检验结果等进行分别保存，能够对一单位进行查询和统计分析，如医生可对某一疾病的一种症状在患者中的出现概率进行查询、统计和分析。

（3）病历影像检索系统　可以实现病案信息的组合查询、统计报表、缩微（扫描）全文阅读、上网传输、病案信息的永久保存。系统可抽取病案摘要信息并建立数据库，提供多种查询条件任意组合的检索手段，实现影像病案的快速查找和还原，还可应用于历史病案的管理。

（4）医疗质量控制系统　电子病历应具有书写时限质量在线控制子系统，自动对电子病历完成时限进行质量管理，对没有按时完成的内容给予提示；还应对出院后一定时限内提交的电子病历进行自动评介。对缺陷自动生成登记表并自动反馈到相关科室，提示相关各级医生修补。还可以对纸质病案及电子病历进行终末及环节质量监控，提高原始病案质量，并进行存在问题电子化、数据化管理。

（5）医疗费用监控系统　对住院费超过多少病例报警，显示费用清单，与疾病诊断、危重程度等对照，通过人工分析，及时解释、纠正和杜绝天价医药费。

5.电子病历的发展趋势

（1）电子签名的普及化及规范化　《中华人民共和国电子签名法》的实施，理论上可以解决电子病历的合法身份问题，但是电子签名法的规定还是很原则的，而且卫生管理的法律法规还没有明确规范，这就要求法律界、计算机技术人员和广大医务人员进行深入的研究，以便尽快使电子病历的电子签名普及化和规范化。

（2）电子病历标准化　电子病历中的医疗术语、疾病名称应遵循国际ICD－10标准或国家卫生部颁布标准，基本格式要应用国际通用标准，如电子病历的记载项目、子菜单分配、图像压缩、压缩灰度等。建立统一标准，电子病历才能实现规范化服务。

（3）电子病历的安全性和保密性　体现在电子病历不被任意修改信息，不被恶意攻击而丢失信息，不被随意进入而泄露信息等。在技术层面上要构建过滤机制，在法律层面上要制定全国乃至全球范围内的统一规范等，以保障电子病历的安全性和保密性。

（4）电子病历的全文检索　目前，对于病历信息的查询浏览也只能通过查询患者的ID号，通过病历的存储规则来找到相应的病历。同时还能通过病症名称、处方内容等标准化数据进行查询，着重主干项目而忽略全文检索。进行病历查询时，关键词只能针对有标准化数据字典的主干项目。每次得到的信息都是个别的，而且无法实现全文检索，存在于病历文本中的大量非结构化的信息不能作为检索条件，无法针对医嘱和病情描述等主观性很强的项目进行全文检索，这些信息也不能为医疗工作者所利用。

电子病历管理系统的检索查询机制迫切需要向满足医生需求、科研辅助和采用全文检索的方向转变，语义检索是把信息检索与人工智能技术、自然语言技术相结合，从语义理解的角度分析信息对象与检索者的检索请求，是一种基于概念及其相关关系的检索匹配机制。实现语义检索的关键在于构造概念空间。概念空间方法就是自动构造概念语义网络，并以此为基础进行概念检索的一种方法。它的目标是建立一个知识丰富的、可理解的概念空间，可以代表所在信息空间中的概念及两两之间的关联。

（5）电子病历的身份性　电子病历的身份性决定了它应具有专一性，它只能是一个人的病历。如果一个患者患有多种疾病而且在多家医院治疗，就具有多家医院的电子病历，这样就面临着一个患者应该具有一份完整的电子病历，还是应该拥有多个电子病历的问题。如果是一个电子病历，这个病历的归属问题应该如何明确。

（6）电子病历首页的双语化　随着Internet的发展，我国与世界的交流日趋加大。为了更好地与国际医学水平接轨，进行技术交流和涉外医疗，电子病历的首页应实现中英文双语化。

（二）HIS

1.概念

医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是利用计算机和网络通讯技术，为医院所属各部门提供患者诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求，从而提高整个系统的运行效率，而且还应该支持以患者医疗信息记录为中心的整个医疗、教学，科研活动。

卫生部《医院信息系统基本功能规范》（2002年2月）定义：医院信息系统是利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。

美国著名教授Morris Collen于1968年定义：HIS是利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供患者诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，为医院所属各部门提供信息服务，并满足所有授权用户的功能需求。

HIS将计算机技术与医院的管理特点、管理思想，医院各部门的业务特点、业务经验有机地结合起来，用数据库方式管理、储存信息，利用计算机网络加速信息流通和传递速度，为医院所属各部门提供患者诊疗信息和行政管理信息的收集（Collect）、存储（Store）、处理（Process）、提取（Retrieve）和数据交换（Communicate）的能力，并满足所有用户（Au－thorized Users）的功能需求。

2.医院信息系统的发展历史

（1）国外医院信息化发展历史　20世纪60年代初，美国少数医院引进大型计算机应用于医院管理，主要是以整个医院为对象进行数据处理，如会计、科研病案、具体事务管理等。由于计算机价格高，处理功能低，专业技术人员和软件数量极少，影响了计算机在医院信息管理中的应用。

20世纪70年代，发达国家多数医院引进使用小型机以医疗信息的记录、贮存、传递、检索为中心，使医院各部门均可应用计算机进行信息管理，不少医院建成了各部门之间信息共享的计算机网络化的医院信息系统。

20世纪80年代，由于微型计算机和局部网络的发展，使计算机网络化的信息系统费用大幅度下降，大大促进了医院信息系统的推广应用和发展。

目前，医院信息系统已进入以电子病历为主信息流的第三代医院信息系统。它包含了电子病案、医院信息管理系统、卫生经济信息系统、远程会诊系统、知识库系统、公共医疗信息系统等，涵盖了医院的所有业务流程和管理流程。

（2）我国医院信息化发展历史　20世纪70年代末80年代初以小型机为主，采用分时终端方式，当时只有少数几家大型的综合医院和教学医院拥有。

20世纪80年代初期，随着苹果PC机的出现和BASIC语言的普及，一些医院开始开发一些小型的管理软件，如工资软件、门诊收费、住院患者费用管理、药库管理等，属于单机单用户应用阶段。20世纪80年代中期，一些医院开始建立小型的局域网络，并开发出基于部门管理的小型网络管理系统，如住院管理、药房管理、门诊计价及收费发药系统等，属于部门级系统应用阶段。

20世纪90年代，网络和大型关系型数据库日益盛行，HIS设计理念强调以患者为中心，在实现上注重以医疗、经济和物资三条线贯穿整个系统，在应用上坚持管理系统和临床系统并重，力争覆盖医院各个部门。这一阶段，开发出了全院数据充分共享的门诊、住院、药品、卫生经济、物资、固定资产、实验室信息系统（Laboratory Information Manage－ment System，LIS）、医学影像存档与通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）等系统。属于全院级系统应用阶段。

目前，国内一些大医院开始探索区域医疗信息化，首先建立了跨医院的信息交换平台，在此平台上，开发化验检查结果共享、远程医疗、双向转诊、分级医疗协同、人才培养、信息发布等应用系统，以在一定区域内实现医疗机构间医疗信息交换和共享，属于区域医疗探索阶段。

3.医院信息系统基本功能

卫生部于1997年印发公布《医院信息系统软件基本功能规范》（简称《功能规范》），卫生部信息化工作领导小组办公室于2001年3月着手修订《医院信息系统软件基本功能规范》。形成了新的《医院信息系统基本功能规范》，规范中要求医院信息系统的基本功能应有以下部分：

（1）临床诊疗部分　主要以患者信息为核心，将整个患者诊疗过程作为主线。诊疗活动主要由各种与诊疗有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析等。包括门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。

（2）药品管理部分　主要包括药品的管理与临床使用，处理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分：药库、药房及发药管理，合理用药的各种审核及用药咨询与服务。

（3）经济管理部分　处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的经济管理服务。

（4）综合管理与统计分析部分　主要是病案的统计分析、管理，如医疗统计；院长综合查询与分析；患者咨询服务。

（5）外部接口部分　能提供符合要求的接口传输模块，一方面使医生可以方便地查询到数据库中患者在其他医院就诊的病历信息，便于医生全面了解患者的病情；另一方面能够提供符合医联中心要求的数据给医联中心。同时还要提供与医疗保险系统、社保医疗系统等的接口。

（6）安全防范措施　系统必须有严格的权限设置功能，表现在系统应具备保证数据安全的功能。重要数据，系统只能提供有痕迹的更正功能，预防利用计算机犯罪。重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。从数据输入、处理、存储、输出严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存入机内，对存贮在不同介质的文件和数据提供了相关的保护措施。

（三）电子病历与HIS的关系

1.电子病历依附于HIS

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，患者信息来源于HIS中的各个业务子系统中，病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着患者信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。

2.电子病历是HIS的信息基础

HIS系统的信息是由于患者在医院内的诊疗活动而产生的，患者信息是HIS的基本信息，而管理信息则是派生信息。HIS系统是支持电子病历的一套软硬件系统，能实现患者信息的采集、加工、存储、传输与服务。

3.电子病历系统与传统的HIS的不同

从电子病历的角度来看，患者信息是完整的、集成的；而从传统的HIS的每个子系统来看，患者信息是局部的、离散的，相互之间的信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要求。例如，以统计和检索为目的的病案首页管理对患者的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调患者信息的原始性和完整性。

（四）医院信息系统的建设目标

努力建成以患者医疗信息为核心、以财务管理信息为纽带、以分析决策系统信息为主导的、全面的医院信息系统，具体实现如下目标：

1.加强医生工作站建设

加强医生工作站建设是医院信息系统进一步发展的突破口。为适应HIS从单纯费用结算为主的应用，向以患者医疗信息为主的应用发展，必须建立病区医生工作站。在有条件的医院尽快建立门（急）诊医生工作站及其他医疗业务工作站，为实现电子病历提供必要的物理条件。

2.电子病历的推进和使用

电子病历是医院所有业务信息的核心和起始点。电子病历的实现，有利于进一步提高医疗质量，规范医疗程序，降低医疗费用，便民利民。

3.实现传染病、肿瘤、慢性病、新生儿出生、死亡等法定报告自动上报

利用医生工作站及计算机软件技术的控制，在医疗过程中实现传染病、肿瘤、慢性病、新生儿出生、死亡等法定报告自动上报，保证报告填写的正确、准确和及时。

4.在医院之间实现患者医疗信息共享

利用卫生信息系统专网及中心数据库调用转院患者的医疗信息。

5.实现对医疗质量的计算机自动评价和控制

通过建立适当的计算机模型和业务指标，支持医院的医疗事务管理，实现对医疗动态和医疗质量的宏观监督与控制。