病案形成和管理质量的控制

病案形成和管理质量的控制

陶琴妹

（绍兴县中心医院）

摘　要：病案既是医生临床经验的总结，又是进行教学、科研的第一手资料，随着社会维权意识的增强，一份高质量的病案还是解决医疗纠纷的重要法律凭证。本文以绍兴县中心医院为例，从病案的形成和管理两方面入手，对如何控制病案质量进行了论述。

关键词：病案管理　病案形成　质量控制

病案是临床医护人员在医疗活动中直接形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者病情变化和诊治全过程的真实记录。病案既是医生临床经验的总结，又是进行教学、科研的第一手资料，随着社会维权意识的增强，一份高质量的病案还是解决医疗纠纷的重要法律凭证。所谓高质量，就是指控制病案的形成质量和管理质量，使其达到完整化、规范化和标准化的要求。本文以绍兴县中心医院为例，谈谈对病案形成和管理质量控制的一些做法和思考。

一、控制病案的形成质量

（一）规范病案的书写

医院定期组织住院医师和新员工进行病历书写和管理方面的培训，提高他们规范书写的意识，并严格按照《病历书写规范》等条例的要求填写病案。在内容上，注意完整性，详细记录患者姓名、入院时间、科别、急诊、抢救、手术等信息，与本专科密切相关的病史、体征、检验及其他检查结果，非本科的伤病情况及诊疗经过等；在书写上，尽可能使用规范的医学术语，做到字迹清楚。

（二）对病案形成进行监督和指导

为保证病案形成质量，医院专门成立了院、科二级病案质控小组。其中，院级病案质控组织为医务科、护理部，由医务科主任、护理部主任等组成，负责对全院病历质量进行监控、检查、考核并提出改进措施；科级病案质控组织为各临床科室，由各科主任、副主任、护士长、质控医师、质控护士组成，负责对本科室的病案质量进行监控、检查并提出改进措施。同时，把病案质控检查奖惩列入医院奖惩条例，通过定期和不定期开展病历检查、组织病历质量评比活动等，对优秀病案实行奖励，对有缺陷的病历进行处罚，奖惩情况在院内网上进行公布，并向所在科室反馈，引起全体医生的注意。

二、控制病案的管理质量

（一）加强制度建设

病案管理质量的控制需要制度予以保障。我院根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，联系医院实际，对病案的收集、整理、保存、管理和借阅等制度进行了修订和完善，使各项制度具有可操作性和可执行性。如制订的病案借阅制度中明确规定：本院医师借阅病案的，应办理借阅手续，普通病案借阅在3天内归还，死亡病案可延长至7天；院外借阅必须持有介绍信，经医务科批准后方可执行。又如统计制度明确规定了日、月、季、年报表上报的时间等，从而保证了病案管理工作向着规范化、制度化方向发展。

（二）加强病案的收集归档

加强病案的收集，确保病案完整齐全是病案管理质量控制的首要环节。病案的收集主要由各医务科室经管医护人员负责。通常，在病人离院后24小时内，经管医护人员就将病案的所有资料如化验单（检验报告）、医学影像检查资料等收集起来，保证病案首页填写完整、准确、规范，再经副主诊医师、住院医师、进修实习医师及责任护士进行质量检查并签名后，由各科护士长对前一周的病案进行整理、登记并于每周五送交病案室。整个环节层层相扣，保证了病案的收集质量。同时，病案管理人员应经常下科室检查并指导病案收集、整理情况，并认真做好签收、登记和审核工作，对有缺陷的病案及时下发病案质量初查缺陷并通知限期修正。

（三）加强病案的整理保管

加强病案的整理保管也是病案管理质量控制的关键内容。病案室管理人员对各医务科室送来的病案，根据疾病、手术、肿瘤E码及损伤中毒情况等进行分类编目，然后按照顺序进行排列整理，再对病案首页项目检查校对并录入计算机，最后将录入完毕的病案装入病案袋，由病案室管理人员按上架号归入病案密集架上进行妥善保管。