1．病历摘要
曹某，女，54岁，1998年10月5日初诊。
患者五六个月来干咳无痰，2次CT、3次胸片检查均提示“右侧肺癌？纵隔淋巴结肿大，两肺散在多发性转移灶不能除外”，住省人民医院期间，痰找癌细胞3次、纤维支气管镜检查2次并作刷检、支气管肺泡灌洗检查，均未发现癌细胞。PPD试验1︰10 000（－）、1︰2 000（＋），肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、细胞角质片段抗原21-1（CYFRA21-1）均正常，经专家多次会诊，认为根据影像学提示，肺癌可能性较大，但结核需要排除。目前用抗痨药治疗近1个月，舌苔薄黄，舌质红，脉细弦滑。证属热毒痰瘀互结，阴虚肺燥，清肃失司。治以养阴润肺，清热解毒，化痰活血。
处方：南沙参、北沙参各12g，天冬、麦冬各12g，知母10g，山慈菇10g，山豆根5g，炙桑白皮12g，地骨皮12g，炙僵蚕10g，泽漆10g，猫爪草20g，煅瓦楞子15g，天花粉15g，片姜黄10g，炙百部10g。14剂，每日1剂，常法煎服。
二诊：1998年10月21日。干咳无痰，胸部稍有闷痛，咽痒，背后酸痛，寐差，舌苔腻，舌质紫，脉细数。CT、胸片复查，病情似有进展，CT诊断印象仍为“右肺门癌，淋巴转移”。证属气阴两伤，热毒痰瘀互结，肺气清肃失司。本虚标实，邪不去则正不安，故当以清热解毒、化痰活血、消症散结攻邪为主，辅以益气养阴固本。
处方：山慈菇10g，炙僵蚕10g，猫爪草20g，露蜂房10g，炒白芥子9g，泽漆10g，天冬、麦冬各12g，炙百部15g，山豆根6g，片姜黄10g，煅瓦楞子15g，炙蜈蚣2条，天花粉15g，合欢皮15g，生黄芪15g。30剂。
三诊：1998年11月27日。咳嗽夜晚较明显，干咳，胸闷时痛，肩背酸，易汗，疲劳，苔薄白腻质暗，脉细。守方再求。上方加南沙参、北沙参各12g，去煅瓦楞子、合欢皮。14剂。
四诊：1998年12月9日。仍然干咳，痰少，咽痒，稍有胸闷，背后痛，食纳尚可，大便日行2次，苔淡黄薄腻质紫，脉细滑。仍从气阴两伤，痰瘀热毒互结，肺气清肃失司论治。
处方：南沙参、北沙参各12g，天冬、麦冬各12g，黄芪15g，天花粉15g，知母10g，山慈菇10g，炙僵蚕10g，炙蜈蚣3条，猫爪草20g，漏芦12g，海藻15g，露蜂房10g，山豆根4g，炒白芥子9g，泽漆10g。14剂。
五诊：1999年1月4日。咳嗽已不显，稍有胸闷，右肩背酸痛，舌苔淡黄薄腻，舌质暗红，脉细滑。12月25日省人民医院CT平扫检查示：“两肺野见外带多枚小结节影，散在分布，以中下肺明显，结节直径均小于1cm，各段支气管开口通畅，纵隔窗示纵隔及右肺门见肿大淋巴结，胸膜腔未见积液。印象为两肺转移性病变，纵隔、右肺门淋巴结肿大，直径＜1.5cm。”但病灶与之前检查相比未见变化，药似已见效，当再予益气养阴、化痰消瘀之法，扶正消积，击鼓再进。
处方：南沙参、北沙参各10g，天冬、麦冬各12g，生黄芪15g，天花粉12g，山慈菇10g，炙僵蚕10g，露蜂房10g，炙蜈蚣3条，泽漆10g，山豆根10g，煅瓦楞子15g，枸杞子12g，海藻12g，漏芦12g，预知子12g。7剂。
六诊：1999年1月15日。近来咳嗽缓解，无痰，稍有胸闷，胸背隐痛，小腹时有疼痛，呈阵发性，得温为舒，苔淡黄薄腻。原方加川楝子10g，九香虫3g，去山豆根。
此后一直仍予益气养阴、化痰消瘀方药为治，稍做对症化裁，维持治疗，病情稳定，病灶渐小，咳嗽、咳痰基本缓解，能正常生活。1999年3月29日肺部CT检查示：“与以往片比较，肺内多个小结节，较前略小，且边缘模糊，纵隔内淋巴结明显缩小，经读片讨论、前后对比，考虑肺结节病可能大。”2000年1月11日CT报告：“右上肺前段、下叶背段及胸膜下见小结节状影，边缘清，直径＜0.5cm。与1999年9月30日片比较相似，气管旁腔静脉后淋巴结直径＜1cm，大气道通畅，提示为肺少量结节影。”2000年7月21日CT示：“双肺野未见明确异常密度影，各大气道通畅，纵隔内未见肿大淋巴结。”2000年11月1日CT检查示：“两肺纹理增多，各叶段支气管开口通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结，主动脉弓及降主动脉见斑点状钙化”；2001年3月5日江苏省人民医院CT检查提示：“两肺野清晰，气管、主支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结，可见直径小于1cm的淋巴结影。”
2．辨析
结节病（Sarcoidosis）是一种病因未明的多系统多器官受累的肉芽肿性疾病，常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官。结节病肉芽肿的形成是未知抗原和机体免疫功能相抗争的结果，使用激素等免疫抑制剂有一定效果。但本案CT疑为“肺癌、肺及淋巴转移”，PPD试验阳性而用抗痨药治疗无效果，病灶一度进展扩大。周仲瑛结合病人有咳嗽、无痰及肺部影像检查有实质性病灶存在，辨证基础上，结合辨病，除益气养阴、润肺化痰外，果断加以清热解毒、化痰活血、消症散结之药攻邪去实，药用3个月而渐收功，不但咳嗽之症状解除，而且CT检查亦示病灶缩小到消失，纵隔肿大淋巴结消失。在此情况下，CT再行前后对照比较，确诊为“肺结节病”。本案提示我们，中医中药在治疗疑难杂症方面具有独特的优势，对于诊断不清而一时难以运用相应西药治疗的疾病，或者诊断虽然清楚而单纯运用西药治疗又难以取得满意疗效的疾病，均能发挥中医辨证论治的优势。设想本案，若当初按肺癌治疗，施以手术，或放疗、化疗等，或按肺结核抗痨去治疗，则徒损病人正气，犯虚虚实实之戒。由此可见，中医辨证论治不但有存在必要，而且还要加强研究，推广深求，才能更好地提高其疗效。
（陈四清）
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