行政化协调机制的主宰性

第二节　事业单位体系中的公立医院：行政化协调机制的主宰性

众所周知，在中国，公立医院都属于所谓的“事业单位”。从功能上看，事业单位就是由政府出资举办的公共服务提供者。

长期以来，很多人认为事业单位是中国独有的一种组织，乃至这个词如何英译都大费思量。实际上，在所有市场经济国家中，都存在公立医院、公立学校、公立博物馆等公立组织（public organizations），致力于为民众提供公共服务。当然，在市场经济国家中，公共服务的提供并非由公立组织所垄断，众多民办非营利组织亦活跃在公共服务的提供之中^[1]。然而，西方发达国家在经历了战后二十多年福利国家的大扩张之后，从20世纪80年代开始改弦更张，大力裁撤那些提供社会福利和社会服务的公共组织。

在医疗领域，政府既是出资者又是服务提供者的国家原来并不少，但在全球性福利体制改革的大背景下，这些国家的医疗体制改革也都开展起来。大的趋势是政府依然维持主要出资者的角色，但部分放弃服务直接提供者的角色，从而使医疗服务的提供走向某种“福利混合经济”的格局^[2]。当然，无论福利体制如何转型，公立医疗机构在世界各国依然大量存在。但值得注意的是，在很多西方国家，即便是政府直接出面提供公共服务，公立组织的组织和制度架构也是多元化的^[3]。在世界各国，公立医院与政府的关系至少有三种模式：（1）公立医院是政府的预算单位，其运营完全受政府的控制；（2）公立医院是政府行政体系内部的自主化机构，拥有日常运营管理（尤其是财务管理）的自主权；（3）公立医院是独立的法人组织，完全独立于政府运作，而政府只是通过参与其理事会的战略管理来影响公立医院。当然，也有一些公立医院民营化了^[4]。

中国事业单位的独特性并不在于它们是公立组织并提供公共服务，而在于这些公立机构所处的组织和制度架构具有独特性。这正如世界上大多数市场经济国家也有国有企业，但我国在改革开放之前国有企业所嵌入的行政化组织和制度架构，在世界上的众多市场经济体系中并不存在。中国独有的组织和制度架构，就是高度行政化的“单位体制”。中国的“单位体制”举世无双，乃至“单位”这个词没有适当的英译，于是在某些国际文献中只能用其拼音（danwei）权作英译^[5]。

在改革开放之前，“单位体制”中既有企业单位也有事业单位。无论是企业单位还是事业单位，均按照行政等级体系的制度架构组织起来。无论其社会分工和专业功能是什么，所有单位从诞生到死亡都分别隶属于一个行政等级体系，拥有自己的行政级别。在这种行政化的体制下，所有的基层单位都表现为国家行政机构的延伸。整个国家中社会经济活动的开展，都依靠并受制于自上而下的行政力量^[6]。

行政化的单位体制是整个计划经济体制的组织基础。在行政等级体系之中，每一个具体的单位没有自主性，自然也没有决策权^[7]。甚至在单位的组织形式（即机构设置）上也要同上级主管行政机构保持一致，即单位编制设置要“对口”，用社会学的术语来说，这就是所谓的“科层同构”现象^[8]。任何一个单位的党政领导其实不是真正意义上的管理者，只不过是行政主管，负责执行党和政府制定的计划以及来自上级的命令，即所谓“完成任务”。有关任务的指令由党和政府以政府文件的形式通过一个个行政部门一级一级地下达，不同文件均有特定的下达行政层级。总而言之，行政化单位体制的最大特色就是政府机构与服务和物品的生产者或提供者不分，即政府与企业不分，政府机构与事业单位也不分，简称“政企不分”、“政事不分”。

从财务的角度来看，每一个具体的单位都是其所隶属的行政体系中的一个预算单位。实际上，在苏联和东欧前社会主义国家中，诸如大学、医院、博物馆之类的机构就直接被称为“预算单位”（budgetary units）。同对国有企业的要求不一样，国家不要求这类单位收支相抵，因为依照马克思主义政治经济学的官方分析，从事物质生产活动的组织是“企业”，而从事非物质生产活动的组织就是“预算单位”^[9]。政府根据社会经济发展计划编订各部门的预算，然后各部门则将其预算按照其所属的预算单位进一步加以细分。由于官僚等级体系自身的运作规律，各部门及其所属单位的预算在很大程度上并非依据经过综合平衡之后的社会经济发展需要来确定，而是依据已有单位正常运转所需的事业费。因此，在很大程度上，事业费依据单位人员而定，俗称“养人”，而且在宏观经济条件允许的情形下，每年均要有一定的增长。在行政化的单位体制中，“零基预算”的理念根本不可能成立，遑论其实践^[10]。

单位体制的核心在于资源配置权力的行政化。用匈牙利经济学家科尔奈的话来说，官僚（科层）协调机制（bureaucratic coordination）在社会主义体制中占据绝对主导地位^[11]。本书使用中国读者更容易接受的“行政协调机制”一词，来代替外国学者习惯使用的“官僚协调机制”一词，但意思是一样的。

理论上，行政化的单位体系可能有两种组织模式和协调机制。一种是权力集中型的行政化，即整个国家由一个巨大的行政等级体系组成，而这一体系又由若干个次一级行政等级体系组成，即主管各社会经济领域的政府部门。在每一个部门之中，涉及人、财、物的资源配置权力是集中的，即掌握在各个部门的决策者手中。例如，在医疗卫生领域，卫生行政部门的党组和行政主管拥有相当大的决策权。当然，所有部门的决策必须受制于整个国家中中央或地方政府的计划安排。这种集中型行政化的计划经济体系以及与之相配的公共服务机构组织体系，是所谓“经典的社会主义”制度和组织模式，主要存在于苏联和东欧国家^[12]。

另一种则是权力分散型的行政化，即每一个部门并不拥有完整的资源配置权力，其中人力资源配置的权力由该部门与人事部门（以及党的组织部门）分享，资金配置的权力由该部门与财政部门分享，物资（包括房屋、设备、耗材等）配置的权力则由该部门与计划部门分享。在分散型的行政化体系中，所有单位的运行要受到多个政府部门的影响。因此，整个单位体制呈现为某种网状型行政组织：一方面，所有单位依照功能纵向组织起来，形成等级体系；另一方面，在每一个行政等级上都存在着跨单位的行政机构，分别控制着所有单位运行的某一方面，例如计划（战略决策）、财务、人事、物资调配等等。与“经典社会主义”的计划经济体制有所不同，这种权力分散型的行政化制度和组织模式在中国盛行。

众所周知，由于毛泽东青睐“分权化”，即便在计划经济时代，中国社会经济的制度和组织模式都与苏联式计划经济体制有很大的不同。然而，这种在行政化体制内注重分权的制度和组织架构，与权力集中型的行政化体制一样，同样是弊端重重。此处无暇细表，其最大者则是问责制的缺失。在这样的体系中，根本找不到明确的决策者，因此也就没有人能对决策的失误负责；即便很多决策实际上是由所谓“一把手”所嘱意，但形成最终决策的程序还是要经由集体讨论来完成。同样地，在这样的体系中，也找不到明确的否决者，很多人（哪怕是行政级别不高的人）都有可能对资源配置的提议施加否定性影响。用政治学的术语来说，就是在行政化的单位体系中会出现很多否决点（veto points）。因此，行政化的体制表面来看决策效率很高，其实不然，所谓“扯皮现象”层出不穷是始终无法解决的问题。对于这种似乎永远也扯不清楚的现象，有美国学者干脆发明了一个词，称之为“鸟巢型问题动力机制”（nested problems dynamic），来解释国有企业改革在20世纪90年代的不成功^[13]。实际上，这一解释同样适用于过去和今天的事业单位。

在计划经济时代，中国所有的单位都处于权力分散型的行政化格局之中。无论是在计划经济时代的一些调整，还是在改革开放之后初期的一些“改革”，其实质都是行政化单位体系内部的权力调整。然而，经过长时期的探索，经济性单位（也就是企业单位）终于在20世纪90年代中后期走上了法人化的道路，从此国有企业的改革进入了一个全新的天地。与此相对照，事业单位的改革则始终在行政化的泥沼中挣扎。即便到了21世纪末，依照国务院发布的《事业单位登记管理暂行条例》（2004年6月27日发布），任何事业单位从其诞生开始，就生活在行政化的组织架构之中。这正如世界银行的一份报告所描绘的：

某一层次的政府在建立事业单位时，先由政府的某一部门（也就是“批准机构”）负责批准成立某家事业单位，然后这家事业单位再到本级政府的编制办公室进行登记，而负责批准的政府部门将成为这家事业单位的“主管部门”。事业单位的主管部门常常掌握着任命事业单位管理层，审核批准事业单位预算、财务、人事计划，以及评估事业单位业绩等各项权力^[14]。

同企业单位类似，很多事业单位在改革开放时代开始拥有了某种自主性，尤其是在有关人、财、物的决策权中，大多数事业单位拥有了一定的财务自主权以及与之有关的物品采购权和处置权。然而，事业单位财务自主性的扩大，与其说是政府行政放权的结果，不如说是政府推卸财务责任的后果。政府在不增加公共服务筹资责任的前提下，允许事业单位通过公共服务的提供来换取服务受益者的收费，由此很多事业单位走上了某种商业化或称“市场化”的道路。