（一）置管术前护理
1．术前宣教
（1）使患者了解正常的肾功能：①排除代谢废物；②维持水、电解质及酸碱平衡；③造血功能；④控制血压功能；⑤活化维生素D3。
（2）慢性肾衰竭相关的基本知识：正常的肾功能丧失，超过90%就为肾衰竭。慢性肾衰竭是缓慢性、永久性、不可恢复的肾损害。症状有倦怠、厌食、呕吐、面色苍白、水肿、头晕、高血压等。
（3）让患者了解腹膜透析治疗，需要在腹腔内放入一条柔软的硅胶导管。导管的一端插入腹腔内，另一端留在腹部外面。透析液经由导管灌入腹腔，有3个步骤，引流、灌入、留置。通过腹膜透析降低体内的代谢毒素并排除多余水分，来维持患者的生命。
2．患者准备 患者生活环境、身体及心理准备工作，包括充分理解治疗的必要性，养成良好卫生习惯，学习无菌操作过程，彻底清洁居室环境。
3．物品准备 主要包括：腹透管（Tenckhoff）、钛钢接头、短管、蓝夹子、1．5%腹膜透析液（不需要加温）、生理盐水500ml、肝素钠1支、腹带、隧道针等带入手术室。
（二）插管术操作程序
1．置管术前准备 手术前要仔细检查腹部，以排除肝、脾、胃、膀胱或卵巢的肿大及排除其他明显的病变（如腹部肿瘤）。排空膀胱，严重便秘而无肠梗阻的患者，应灌肠。术前肌内注射毛花苷C（西地兰）、阿托品，一般预防性给予抗生素，多选择局部麻醉。
2．选择插管部位 患者平卧，在腹直肌旁或腹中线脐下2～3cm。腹直肌旁、接近髂前上嵴至脐连线中点（近麦克伯尼点）或麦克伯尼点对侧相应部位。因为这个位置有一些肌肉组织，可供缝合以包绕涤纶套，而且可使出口远离中线，避免患者碰到物体或俯卧睡觉时引起损伤，见图13－1。
图13－1 腹膜透析管示意图
3．置管前腹透管浸泡处理 腹透管应浸泡在无菌盐水中，用拇指挤压，转动两个涤纶套去除其内的空气，以免妨碍成纤维细胞的长入。
4．置管操作过程
（1）协助消毒、铺巾，局部麻醉下做3cm的皮肤切口，以此到达前鞘剪开，分离腹直肌纤维，到达腹直肌后鞘。剪开后鞘1～2cm到达腹膜，确定没有误钳入肠管后，将腹膜做一小切口，以仅能通过腹透管为度，并在其周围用可吸收缝线做荷包缝合，暂不结扎。
（2）在直视下，用隧道针插入腹透管内，协助将腹透管轻柔插入腹腔内，插入方向为骨盆深处。标准Tenckhoff管末端的位置应正好在腹股沟韧带之下，前腹壁与大网膜及肠管之间。当腹膜管末端到达骨盆深处时，患者会感到会阴部坠胀感和便意感，拔出隧道针芯。用50ml注射器，迅速注入腹透液50ml，位置恰当时，患者有便意感，但无疼痛、回抽液体通畅，量不少于50ml。
（3）收紧荷包线，结扎腹膜切口。然后，缝合腹直肌鞘，顺着腹透管的自然走向，与腹壁脂肪下层，用止血钳紧贴腹直肌鞘上，分离出一条长约9cm的鞘呈弧形的隧道，并在其出口处的皮肤，切一个能通过腹透管的小口，从此切口处拉出腹透管，将腹腔外的腹透管上的涤纶套在隧道外口距离皮下2cm处固定，缝合皮肤的切口。
（4）在腹透导管置入后，将腹壁外腹透管末端连接钛钢接头，再连接短管，连接双联双带腹膜透析液，做好术后透析导管护理。
（5）可先向腹腔内灌入腹膜透析液500～1 000ml。放出腹膜透析液，观察有无出血，管路通畅，封闭短管。
5．隧道针插管的相关合并症 出血、肠穿孔、膀胱穿孔、透析液渗漏、透析液引流不畅、疼痛、皮肤感染。
6．术后早期并发症处理 术后早期可有疼痛、透析液渗漏、反射性肠梗阻、出血、脏器损伤、感染等并发症。
（1）护理观察要点：患者回病房后，重点观察腹部插管出口处有无渗血、漏液，保持无菌辅料清洁、干燥，避免手术部位潮湿及污染。观察导管敷料固定是否牢固，防止患者牵拉使管路脱出。
（2）合并症处置
①切口出血或血性引流液。原因：a．切口出血主要由于手术时结扎血管不严，患者凝血功能差。b．血性引流液原因有：切口处出血渗入腹腔，腹腔内小血管出血，部分大网膜切除结扎不紧或在管置入过程中损伤大网膜。护理：a．切口出血给予加压包扎、沙袋压迫、冷敷；b．密切观察腹膜透析流出液的颜色、量的变化，准确记录，并监测血常规、血压；c．用未加温的腹膜透析液反复冲洗腹腔，可使腹腔内血管收缩达到止血目的；d．遵医嘱使用止血药；e．腹膜透析液中停止使用抗凝血药；f．若以上方法无效，则需打开伤口寻找出血点止血。
②漏液。原因：腹膜透析管周围漏液，可能与术中缝合结扎不牢，术后患者有增加腹压的动作，开始透析时一次灌入液体过多有关。护理：暂时停止腹膜透析3d，待伤口愈合后再透析。如需继续腹膜透析，改为小剂量间断透析。漏液多者，停止透析，寻找原因，行手术修复或重新置管。
（3）患者指导事项：①嘱咐患者在切口愈合前，不能淋浴或盆浴。②出口处愈合前2～6周，避免患者举重物、爬梯等用力过度，防止便秘。③如患者出口处或隧道出现异常，如出血、渗液、疼痛、触痛、或腹部外伤等情况，应即刻通知医师进行及时处理。
（三）留置导管后护理
1．保证导管在隧道中固定牢固，防止新导管不慎牵拽出。
2．插管后，应进行导管的冲洗，用（500～1000ml）腹膜透析液冲洗，引流1次或2次（如引流液为血性，则要冲洗、引流多次，直到液体清亮）。在培训患者1～2d，再次冲洗导管，以保证其功能良好。
3．应加强饮食管理，使患者保持排便通畅，尤其在刚插管后，避免导管漂浮，发生引流不畅。
4．患者在置管术2周（糖尿病患者3周）后方可洗澡，洗澡时注意在导管外出口处，应当使用洗澡保护袋进行保护，保持外出口的干燥。洗澡后应该对外出口处进行消毒护理，保持出口处清洁、干燥。
5．如果患者有必要进行放射性检查如动脉造影，在检查前，应先进行腹膜透析操作，将腹腔液体引流出体外。
6．在转血液透析或接受肾移植的过程中，即在停止腹膜透析时期内，也要注意在移植后渗液的处理，并继续按时进行外出口处的护理。在重新开始腹膜透析前，应该每2天冲洗1次导管，保证导管的畅通。
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