第六节腹膜透析护理

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用腹膜作为透析膜，将透析液灌入腹腔，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散对流和超滤清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补充所必需的物质，这种透析方法称之为腹膜透析（图12－5）。

腹膜透析与血液透析、肾移植共同构成了现代肾脏替代治疗的基本方法。它的独到之处在于它是一种体内透析系统，即血液净化过程发生在体内，“透析器”中的血路、透析膜、透析液间隙均天然存在于机体内。由此产生的肾脏替代作用有别于其他治疗方法，被广泛用于急、慢性肾功能衰竭的治疗及其衍生的其他血液净化治疗领域。

一、基本原理

图12－5　腹膜透析（引自：许亚珍．重症加强护理学．军事医学科学出版社，2001）

腹膜是一天然的生物半透膜，内含丰富的毛细血管和淋巴管系统，具有渗透、扩散作用和吸收、分泌功能，在腹膜透析中起着透析膜的作用。成人的腹膜面积达2．0～2．2m2，相当于体表面积的40%～50%。在透析过程中将透析液灌入腹腔后，血浆中浓度高于透析液的中小分子物质，就会经腹膜扩散入透析液，而透析液中浓度高的物质，则可从透析液进入组织液和血浆内，同时透析液的渗透压高于血浆渗透压，可使血液中水分渗透至腹腔透析液中。因此，通过反复交换腹透液可以达到清除患者体内毒素、纠正水和电解质紊乱的目的。

二、设备与方法

1．腹膜透析管及其植入方法　腹膜透析管是腹膜透析的必备装置之一，用来植入腹腔，建立透析通路。一般用软质材料制作，如硅胶、聚氨甲酸乙酯等。一般透析管的长度为32～42cm，内径为0．25～0．30cm。它分为腹外段、皮下隧道段及腹内段。理想的腹膜透析管应具备以下条件：①透析液出、入通畅，确保良好的透析效果；②对机体无刺激性，不引起组织反应；③不易移位、脱出、漏液、堵塞、大网膜包裹、诱发感染。

腹膜透析管可分为紧急腹膜透析管和维持性腹膜透析管两类。前者用于急症抢救、短期透析时，不宜长期使用。

安置腹膜透析管的方法有3种：手术、穿刺法和腹腔镜法。安置腹膜透析管的要点是：透析管的腹内段置于大网膜较少的左或右下腹，末端位于腹腔的最低位——膀胱直肠窝（男性）或子宫直肠窝（女性）。

2．腹膜透析液　腹膜透析液是腹膜透析治疗过程中必不可少的组成部分。除了要求与静脉制剂一样具有无菌、无毒、无致热源，符合人体的生理特点外，而且应与人体有着非常好的生物相容性，这样才能维持腹膜较好的通透性，长期保持较好的腹膜透析效能，延长慢性肾功能衰竭腹膜透析患者的生存率。一般腹膜透析液要求：①电解质成分及浓度与正常人血浆相似；②含一定量的缓冲剂，可纠正机体代谢性酸中毒；③腹透液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压；④配方易于加入适当的药物以适用不同病人病情的需要；⑤一般不含钾，用前根据病人血清钾离子水平可添加适量氯化钾；⑥制作质量要求同静脉输液，应无致热源、无内毒素及细菌等。

3．透析导管连接系统　用来连接腹膜透析管与透析液的装置有许多种类，并且仍在不断改进、完善。理想的装置应当简单，使用方便，牢固、密封、不易污染。腹膜透析导管与腹透液管相连接的方式是减少腹腔感染发生率的重要环节。目前，多采用双联系统连接。其操作方法分为6个步骤：①准备物品：双联系统腹透液、碘伏帽、夹子等；②连接：将双联系统与外接短管相连接；③引流：夹住入液管，悬挂透析液袋，将引流袋放于低位，放出患者腹腔内液体；④冲洗：移开入液管上的夹子，冲洗双联系统管路5s后夹住出液管；⑤灌注：将透析液灌入患者腹腔；⑥分离：灌注结束，将外接短管与双联系统分离，短管口盖以碘伏帽使之密合。

4．腹膜透析机的应用　腹膜透析机是一种自动控制透析液循环进出腹腔的机器，简称为循环机或腹透机。目前最新的循环全自动腹透机可根据医生的处方，由电脑控制，自动持续地进行各种方式的腹膜透析，并由电脑操作，监测并记录每次的灌注量、停留时间、引流时间、流出量及透析液温度。在过去的几年中，西方国家利用腹膜透析机进行自动腹膜透析已成为肾脏替代治疗中增长最快的一种形式。

三、透析方式的选择

目前，常规使用的腹膜透析方法有：间隙性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）、持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）、持续循环腹膜透析（continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD）、夜间间隙性腹膜透析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）和潮式腹膜透析（tidal peritoneal dialysis，TPD）。

1．间隙性腹膜透析（IPD）　适用于急性肾衰或慢性肾衰做CAPD的初始阶段，用于毒素水平高、水钠潴留严重，急需清除毒素、纠正酸中毒及电解质紊乱的患者。每次腹透液在腹腔内保留时间为1h，每日交换10～20次不等，每周透析时间不少于36～42h。

2．持续性非卧床腹膜透析（CAPD）　CAPD是目前最广泛用于临床的一种腹膜透析方法。慢性肾衰需长期透析患者及ICU内的肾功能衰竭、实施其他血液净化治疗有困难的患者，宜选用此方法。该方法也适用于家庭治疗的患者。CAPD每日交换腹透液4～5次，每次2　000ml。

3．持续循环腹膜透析（CCPD）　CCPD是利用腹膜透析机进行夜间持续循环式腹透，适用于医院内的危重患者或在家庭中做CAPD有困难的患者。

四、腹膜透析的适应证和禁忌证

腹膜透析的适应证有：慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭、中毒、充血性心力衰竭、急性胰腺炎、牛皮癣、低温和高温、严重水电解质和酸碱平衡紊乱等。

腹膜透析的绝对禁忌证有：腹腔感染或肿瘤等导致腹膜广泛粘连或纤维化，腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病。

腹膜透析的相对禁忌证有：腹部手术3d内，腹腔置有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病；腹腔内血管病变；晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾；严重肺功能不全；长期蛋白质及热量摄入不足者；硬化性腹膜炎；不合作或精神病患者；横膈有裂孔者；易发腹膜炎者；过度肥胖。

五、并发症及监护

1．腹透管引流不畅　腹透管引流不畅可由下列原因所致，应加强监护，及时调整导管位置并去除引起导管堵塞的原因。

（1）透管移位，表现为腹透液进入无障碍而流出不畅，每于改变体位时方可引出，腹部X线可见腹透管位置不当或漂浮移位。

（2）透管被大网膜包裹。

（3）腹透管内纤维蛋白凝块堵塞。

2．腹膜炎　腹膜炎是腹膜透析最主要的并发症，其主要症状及体征见表12－4。目前由于无菌操作的严格执行以及导管连接系统、消毒设备的不断改进，发生率已明显下降。

腹膜透析并发的腹膜炎可分为以下4种：①细菌性腹膜炎；②化学性腹膜炎（因腹透液理化特性改变刺激腹膜所致）；③真菌性腹膜炎；④嗜酸细胞增高性腹膜炎（见于对腹透液中肝素或抗生素过敏所致）。其中细菌性腹膜炎占70%～95%。病原菌进入腹腔引起腹膜炎的途径有：①透析管路：占30%～40%；②透析管路周围：占20%～30%；③肠道途径：占25%～30%；④其他：血源性感染占5%～10%，女性生殖系统上行性感染占2%～5%。

表12－4　腹膜炎的症状和体征

对于腹膜炎的症状和体征应加强监护，以便尽早发现，及时处理。其治疗包括：快速冲洗腹腔3次，并改用加抗生素和肝素（500U／L）的1．5%葡萄糖透析液透析，常用抗生素为庆大霉素和头孢类，必要时可由静脉给予合适的抗生素。经上述治疗7～10d无效者，应拔除腹透管，改做血液透析。真菌性腹膜炎治疗困难，多需终止腹膜透析。

3．腹膜失超滤　当腹膜炎反复发作时，可使有效腹膜透析面积减少，溶质清除功效下降，水超滤功能减退。

4．丢失综合征　腹膜透析患者每日可由腹透液丢失蛋白约10g，其中以白蛋白丢失为主。此外，维生素D及微量元素亦常有丢失，从而可导致营养不良、神经性病变、免疫力低下及频发感染。护理中应给予患者优质高蛋白饮食，蛋白质摄入量为1．2～1．5g／（kg·d），还需补充维生素及微量元素并准确记录出入量。

5．腹透液外漏　应仔细查找原因，及时纠正，严防切口局部感染。

病例分析

【病例】　患者，女性，42岁。食欲减退、恶心、呕吐、气促、胸闷1周来院急诊。患者5年前出现颜面双下肢浮肿。曾查尿蛋白（），疑是肾炎，长期服中药。1周前出现发热、咳嗽，继之出现尿量减少，胃纳减退。既往无胃病和肝病史。体检：T　38．7℃，P　128／min，R　30／min，BP　195／105mmHg（26／14kPa）。神志清楚，端坐位。心率128／min，心尖部可闻及SMⅢ，双肺底有湿音。肋下1cm可触及肝脏，质软，双下肢凹陷性水肿。化验：Hb　60g／L，WBC　13．8×109／L，血K＋6．0mmol／L，血Na＋135mmol／L，Scr　1　035μmol／L，BUN　28．4mmol／L，pH　7．2，BE－16．1mmol／L。

1．试分析该病例存在哪些问题？

分析：患者目前存在代谢性酸中毒（pH　7．2，BE－16．1mmol／L）、高血钾（血K＋6．0mmol／L）、贫血（Hb　60g／L）、感染（T　38．7℃，WBC　13．8×109／L）、高血压（BP 195／105mmHg）、心衰（气促、胸闷、端坐位，心率128／min，心尖部可闻及SMⅢ，双肺底有湿音）和慢性肾功能不全（尿毒症期）。

2．该患者如何处理？

分析：患者具有血液透析的适应证，无禁忌证，应首选血液透析。血液透析可以纠正水电酸碱紊乱、清除体内毒素和多余的水分、减轻心脏负荷纠正心衰及部分降压。其他治疗包括：吸氧、半卧位、建立临时性血管通路、选择合适的抗生素和降压药。

3．血液透析过程中如何进行监护？

分析：临时性血管通路应观察穿刺点有无渗血、肿胀，严格无菌操作；血流量一般在150～180ml／min；观察体外循环管路的动静脉压力及有无凝血、漏血；观察生命体征及神志，勤测血压；根据凝血酶时间调节肝素用量，注意观察有无出血表现。

4．在血透开始的5min，患者主诉全身发热、腹痛，并出现呼吸困难，试分析该患者可能出现何种并发症？如何进行处理？

分析：该患者出现的并发症是透析器首次使用综合征超敏型，主要是因为透析膜的生物不相容性所致，当透析膜与血液接触后，激活了补体系统，导致白介素－1的释放。此时应立即减小血流量至100ml／min，同时吸氧，嘱患者不必紧张，通知医生，备好地塞米松，并遵医嘱给予静脉注射地塞米松。

5．透析结束时患者主诉头痛、倦怠、呕吐，血压120／75mmHg（16／10kPa），心率96／min，能平卧，请解释出现这种症状的原因及如何防治。

分析：患者出现这种症状是因失衡综合征所致。血透开始后血液中小分子毒素大量弥散排出，血中这些物质的浓度下降，而脑细胞、脑组织内这些物质因血脑屏障未能及时清除，产生渗透压差，大量水分进入脑组织造成脑水肿或脑脊液压力增高。防治措施：透析时控制血流量，适当提高透析液钠浓度，并在最初几次透析缩短透析时间与间隔，透析结束后补充高渗钠或50%葡萄糖。

6．如何进行健康教育？

分析：向病人解释血液透析的重要性和必要性，并告知血液透析可能出现的并发症，取得病人和家属的理解与配合；教会病人临时性血管通路的自我护理；教育病人食用高生物价蛋白，增加钙与水溶性维生素的补充，控制水、钠、钾、磷的摄入。

思考与练习

1．静脉内瘘出现红肿热痛时应如何进行处理？

2．长期平稳透析病人，此次透析3h后出现头晕、眼花，伴全身冷汗，神志清，试问为何出现这种症状？该如何进行全面护理？

3．请问血液透析、血液滤过和血浆置换有哪些区别？

4．患者透析结束回血时，突然出现咳嗽、气急症状，护士立即停止血泵，用止血钳夹住静脉回路，同时将病人置左侧头低脚高位，吸氧。试问该护士处理是否得当？该病人还需做何进一步处理？

5．腹膜透析最常见的并发症是什么？应如何进行预防？

6．腹膜透析和血液透析各有什么优缺点？

（钟晓卉　嵇爱琴）