手术风险评估和预后分析的历史回顾

为了使你对手术风险评估有一个较全面的了解，作者占用一些篇幅来介绍以下手术风险评估的发展历史。该段文字可能会有一些晦涩，个别地方对于一个缺少医学和统计学及流行病学知识的人可能还会有一些难以理解。但是，如果你能认真读完这段文字，相信你对手术风险会有一个全面的认识。如果确实难以理解，可以只读以下部分的结果，即直接关注相关的风险因素而不要管这些风险因素是如何而来的。

早在17世纪，英格兰就对医院病死率开始进行记录了，但直到南丁格尔时代，对这些统计数据的分析还是十分粗略的，因为那时的年死亡率是用每年的总死亡数除以当年的每天平均住院病人数而得出的。19世纪中叶，针对住院病人病死率远高于门诊病人，且住院病人病死率在不同医院之间存在着较大差异这一现象（例如伦敦市区的医院，其病死率高达92%，而乡村小医院仅12%～15%），南丁格尔认为粗死亡率因病人病情的不同而不同，不能准确地反映治疗的预后等问题，随后，她率先提出要对医疗质量进行评估，这是预后评价需要根据病情严重程度进行标准化处理的雏形。另外，南丁格尔还发现医疗环境的改善，如卫生状况、就医条件、医疗设施等的改善，能够显著提高医疗质量，降低病死率。

20世纪初期，呕吐和误吸是麻醉诱导过程中最常见的并发症，导致许多手术被迫中止。波士顿外科医生Codman在职业生涯早期与同学Cushing对于麻醉并发症发生率持有争论，因此，在做医学生时就对麻醉过程进行记录，并对麻醉结果进行比较，这是有史以来最早的围术期病情记录。Codman医生是对病例进行预后调查的先驱，也是寻找各种并发症发生原因的第一人，但他把大多数不良预后归咎于手术医生的疏忽或差错，而完全忽略了医院层面和操作层面对预后的影响，对于并发症的认识还有很多的片面性和不足。

虽然南丁格尔和Codman都把预后分析作为提高医疗质量的重要步骤，但仅仅知道某一特定预后的发生率是不够的，因为任何医疗质量和病人预后的比较都必须考虑疾病本身的严重程度。

预后评判的深入和发展始于在20世纪中叶，由于越来越多的治疗方案可用来治疗当时的流行疾病，如结核等，人们开始采用随机临床对照研究来验证疾病的最佳治疗方案，其中代表性的人物是Cochrane。第二次世界大战后，Cochrane就任英国医学研究署肺部疾病研究员，他发起了探索治疗结核最佳治疗方案的随机临床对照研究，并获得了当时治疗结核病的最佳方案——这是临床试验指导临床实践的开端，并认为随机对照临床试验是获得正确医疗决策的最佳方式。

一开始，Cochrane的观点并未引起人们的重视，但后来渐渐地为大家所接受。在20世纪30年代，他在牛津大学建立了有关围生医学的随机对照临床试验数据库；在1979年，他组织了专业性更强的、定期更新的相关随机对照临床试验；在他去世前的1987年，他系统回顾了围生期随机对照临床试验的实践经验，并作为随机对照临床试验和评价质量的里程碑，要求其他专科医师效仿，最终牛津Cochrane中心、Cochrane协作中心分别于1992年和1993年先后成立。这是循证医学发展史上的又一里程碑。

如今，几乎各医学专业开展的随机对照临床试验均会在Cochrane网站（http://www.cochrane.org/）上发布总结报告，Cochrane医生因而成为“临床疗效分析之父”和迄今为止“最伟大的内科医师”。 临床疗效分析的目的是通过比较不同治疗方案的有效性，提高治疗预后，因而随机分组的临床疗效分析具有推测因果关系的优点，而观察性的研究，只能明确治疗方案和预后之间是否具有相关性。