第四节肾移植护理

同种异体肾脏移植（简称肾脏移植，renal transplantation）已成为挽救慢性肾功能衰竭患者生命的有效措施，其疗效举世公认。肾移植是器官移植的“先驱”，手术例数和临床效果迄今居器官移植首位。自从美国人Murray于1954年成功地进行了世界上第1例孪生兄弟间肾移植手术至今，临床肾移植已经走过了近半个世纪的历程。近10年来，由于环孢素A（CsA）在临床上得到广泛应用，移植肾1年存活率已达90%以上，5年存活率可达70%以上，而且生活质量大为提高。

我国临床器官移植起步比国外约晚10年，但近年来发展较快，并取得了较好成绩。自1960年北京医学院第一附属医院首先开展临床肾移植以来，到1997年底全国肾移植总数已超过2万例次。人、肾成活率均达到国际上较好水平。

一、概述

（一）受者的选择

移植受者的选择，是提高肾移植效果的重要环节。绝大多数的肾移植对象是进行慢性透析的终末期肾病病人，移植成功可提高这些患者的生命质量。怎样选择移植对象，各个移植中心都有自己的经验，但一般需要考虑4个方面：原发肾病的病种、患者的年龄、健康状况和肾移植的禁忌证。

1．原发病种　近年来虽然移植范围有所扩大，但根据较大数字的统计，移植患者的原发病仍以肾小球肾炎为第1位，约占全部病人的70%～90%。其次是慢性肾盂肾炎及代谢性疾病；代谢性疾病中晚期糖尿病性肾病数字有所上升。其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管性肾病（如肾硬化症等）均各占1%左右。

2．年龄　近期文献报道，4～15岁儿童肾移植的存活率已可和年轻人相同。年龄的上限虽无明显规定，但45岁以上移植后的两年存活率不如慢性透析，因此移植理想年龄应为15～45岁。

3．患者的健康状况

（1）如曾患过其他脏器疾病，如糖尿病、肺结核、狼疮、弥漫性血管炎，移植前应先得到控制。

（2）如患过肝炎、急慢性感染病灶、溃疡病、精神病、癌肿等经过免疫抑制治疗可能引起全身情况恶化的疾病，应视为是进行肾移植的相对禁忌证。因此，在选择肾移植对象时应详细询问病史，仔细进行体格检查及实验室检查，必要时做有关系统如心血管、胃肠、肝胆、神经、骨骼、五官等的影像学，甚至组织学的检查。

4．肾移植的禁忌证　一般说来，禁忌证包括手术、麻醉及术后使用免疫抑制剂可能带来危险性的指征，因此对于每一个要求做肾移植的患者都应仔细分析其体质及精神状况，以保证良好的移植效果。

有明确的转移性癌症的患者不能做肾移植，因移植后应用免疫抑制可能促进肿瘤生长。已治愈的肿瘤患者应观察一段时间，确定肿瘤不再复发方可移植。肾移植术后肿瘤复发的危险性与肿瘤切除后的时间成反比，在肾细胞癌的患者，肾切除不到1年行移植者复发率达到48%，而肾切除后4年行移植者则没有复发。许多人认为至少在肿瘤切除18～24个月后才能进行移植。一些生长缓慢的肿瘤，如非黑色素细胞瘤、膀胱乳头癌、A1期前列腺癌，可以在切除后较短的时间进行移植。

禁忌做肾移植的还有顽固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、严重血管病变、严重泌尿系先天畸形、慢性感染、凝血紊乱和精神病等患者。

（二）供者的选择

1．免疫学选择　排斥反应是肾移植后的主要问题，引起排斥反应的根本原因是供者组织中存在着受者体内所没有的抗原。用免疫学选择供者的目的：一是为了避免超急排斥反应，二是为了选择与受者组织相容性最近似的供者，尽量减少急性排斥反应发生的次数和强度，以提高移植效果。

（1）ABO血型配合：原则与输血相同。

（2）淋巴细胞毒交叉配合试验：本试验必须有补体参与，故又称补体依赖性细胞毒试验（CDC试验）。血清中的抗体与细胞表面相应抗原结合后，激活补体，损害细胞膜或引起细胞溶解。这种抗体称细胞毒抗体。将含有细胞毒抗体的血清与淋巴细胞和补体一起培养，淋巴细胞就被杀伤，细胞膜失去屏障作用、通透性增加、染料（台盼蓝）得以透入，使细胞着色，根据着色死细胞数目，可以估计淋巴细胞毒试验的强度。采用受者血清与供者的淋巴细胞的交叉配合试验，检验受者血清中有无抗供者的淋巴细胞毒抗体，已成为肾移植术前常规检查。其结果以低于10%为好。

（3）人类白细胞抗原（HLA）配型：用一组已知的标准抗血清，包括HLA－A、B及DR位点的各种抗血清，对供、受者的淋巴细胞分别做细胞毒试验，根据对淋巴细胞有细胞毒作用的抗血清种类，可鉴定供、受者淋巴细胞的抗原型。根据检测结果选择HLA－A、B位点和HLA－DR位点较为接近的供者；一般认为HLA－DR位点相符对长期存活的关系更为密切。随着分子生物学技术的发展，发现HLA的个体遗传学差异表现在编码基因产物的DNA水平上。HLA配型的血清学方法检测费时，可能有交叉反应造成误差而影响结果的判断。近来将体外基因扩增技术应用于组织配型中，建立了多种DNA分型方法，具有检测快速简便，分辨率和特异性高等优点。

（4）淋巴细胞混合培养（MLC试验）：将两遗传型不同个体的淋巴细胞放在一起培育时，由于个体间淋巴细胞表面组织相容性HLA－D抗原的不同，就它能刺激同种淋巴细胞分裂增生。根据淋巴细胞反应的程度不同来评价这种抗原的差异程度。混合培育5～7d后，涂片镜检，原始淋巴细胞＞5%，说明供－受者之间的组织相容性差异很大，不宜移植；如＜5%，则可以移植。对预测异体肾移植的结果有重要意义，活体供肾较尸体肾的术前配型更有实用价值。

2．非免疫学选择

（1）活体供肾者条件：①近亲间自愿供肾，如夫妻之间、朋友之间也可考虑；②年龄在18～50岁之间；③体检证实身体健康；④乙型肝炎表面抗原测定阴性；⑤肾动脉和静脉尿路造影均无异常。

（2）尸体供肾条件：①除颅脑外伤，脑血管急性病变外，无其他全身性疾患；②年龄在18～40岁之间为宜；③热缺血时间愈短愈好，以不超过10min为宜。

（三）术前准备

1．透析　充分的透析以减轻氮质血症，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，减少体内水钠潴留，控制高血压，改善心功能。透析时间要求在3个月以上，以使患者机体能处在“理想”的条件下接受移植手术。术前24h内必须增加透析1次。

2．输血　适当输血可能促进受者产生免疫耐受和纠正贫血。手术前3个月内输血10～20次，每次200ml，以输红细胞或少量多次输鲜血为宜。最好能维持血细胞比容在0．2～0．25以上。

3．防治感染　有感染病灶必须控制或清除，咽拭子和中段尿培养应阴性。

二、监测和处理

（一）监测内容

1．生命体征

（1）体温：体温是观察排斥和感染的敏感指标，术后测量体温4／d，至正常后改为1／d。高热往往提示排斥或感染的可能。但需要注意的是，肾移植后由于大剂量免疫抑制剂的应用，可导致体温调节异常，排斥或感染出现时，体温变化不明显，这时要根据其他临床表现和监测指标综合考虑。

（2）血压和脉搏：术后第1天测血压和脉搏1／2h，第2天为1／4h，第3天为1／8h，第4天为2／d，第5天为1／d。在术后早期，脉搏增快而血压下降，提示有出血的可能；脉搏增快而血压升高，提示有发生左侧心力衰竭的可能。在后期，脉搏、血压的变化是观察排斥和水、电解质平衡的重要指标。

（3）呼吸：出现呼吸频率加快，应警惕术后发生肺萎陷和肺炎。在术后感染中，肺部感染率为最高，尤其是应用大剂量免疫抑制药物后病情进展迅速。

2．出入液量和体重　液体过多可致心力衰竭，过少则影响移植肾的血流灌注，故应严格掌握出入液量。应记录24h出入量和每天测体重2次。因为病人的不显性失水量不易精确估计，故体重是良好指标。尿量测定不但对调节水平衡是重要的，也是观察移植肾功能最直接的指标。

3．移植肾区　移植肾区的监测是一个重要的监测项目，尤其是在术后3个月内更为重要。主要观察移植肾区有否隆起、触痛、移植肾硬度及切口愈合情况。术后早期移植肾区迅速隆起伴心率加快、血压下降往往提示切口内有大出血；移植肾区剧痛伴血压下降提示移植肾破裂的可能性大；移植肾有触痛、移植肾质地偏硬多提示排斥反应；移植肾区切口或引流口有流体渗出不止，要提防尿漏、淋巴漏的发生。

4．血常规　检查血常规亦是移植后的监测指标，它可以反映全身状况。如白细胞升高提示有感染或排斥倾向，尤其是在应用免疫抑制剂硫唑嘌呤时检查血常规更为重要，因为硫唑嘌呤可能会引起白细胞、血小板下降。

5．肾功能及生化测定　电解质和肾功能测定能直接反映体内水、电解质平衡状况。氮质血症的改善程度和移植肾功能状况是决定是否需要血液透析的重要指标，尿常规检查特别是尿比重测定也不失为一种简单方便的方法。故术后10d内应每天测尿常规1次，抽血测电解质和尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、血糖l次，检查肝功能1／3d，因为环孢素A、硫唑嘌呤对肝功能有一定影响。值得一提的是，手术后不久往往发生较明显的蛋白尿，情况良好的病例，蛋白尿可能在几天后减少或消失，但也有持续几个星期者，其原因可能是肾小管缺血损害所致。

6．B超　B型超声波监测移植肾是不可缺少的项目，可了解移植肾的大小形状、肾周变化、肾皮质、髓质的清晰度以及其交界处的异常改变，尤其是彩色多普勒超声可以提示移植肾血液供应和排斥情况，诊断准确率达95%以上。

（二）术后处理

1．排斥反应的判断与处理　排斥反应是受者体内对移植物抗原的出现而发生的细胞和体液的免疫反应，它是目前导致移植肾丧失功能的主要原因。根据病理、发病机制、发生时间及临床进展的不同，分为超急性、加速性、急性和慢性排斥反应4种类型。

（1）超急性排斥反应：超急性排斥反应是免疫反应的一种类型，是在移植肾血液循环恢复后几分钟或几小时，甚至24～48h内发生的不可逆性体液排斥反应。超急性排斥反应可发生在手术台上，其表现为当移植肾血循环恢复后几分钟，原来鲜红、有搏动并已开始泌尿的移植肾突然色泽变暗赤、质地变软、搏动消失，输尿管蠕动消失，泌尿停止，继而移植肾明显缩小，并呈现紫褐色而失去功能；或在术后24～48h内发生突然血尿、少尿至无尿，移植肾区剧痛，血压升高，血肌酐值持续升高并伴有高热、寒战等全身反应。同位素扫描肾灌注消失，手术探查移植肾往往肿大，呈紫褐色。对超急性排斥反应迄今尚无有效的治疗方法，惟一办法是一经确诊即尽早摘除移植肾。

（2）加速性排斥反应：加速性排斥反应亦被大多数学者认为是不可逆的急性体液性排斥反应，一般在术后3～5d内发生。临床表现为手术后移植肾有功能，甚至功能很好，但突然出现体温升高、尿少、高血压，移植肾肿胀、压痛；病情严重呈进行性发展、血肌酐值很快升高，随即需要透析治疗。但应注意与急性肾小管坏死（ATN）或环孢素A肾毒性不良反应相鉴别。

治疗首选大剂量甲泼尼松龙冲击，前3d治疗每次用药0．5g或1．0g，静脉滴注。往往效果不佳，最好尽早使用ATG（ALG）或OKT3治疗。曾有使用血浆置换或免疫吸附的设想，但尚未见满意的病例报道。这类排斥反应其最终治疗效果不满意，并由于大量使用免疫抑制药物，易引起感染、充血性心力衰竭以及消化道出血等并发症而危及受者生命。因此，当治疗无效时必须摘除移植肾，以保患者的生命。

（3）急性排斥反应：急性排斥反应是各类排斥反应中最常见的一种，其发生率约占肾移植受者的40%～80%，一般常发生在术后1周～2个月。急性排斥如能及时处理，90%以上的患者排斥反应可被逆转。

①急性排斥反应的常见诱因：病毒或细菌感染，突然更换免疫抑制剂，如停用环孢素A更换硫唑嘌呤过程中其剂量调整不当，以及施行手术、肾血管及静脉尿路造影等。

②临床表现：体温突然升高，早期多表现尿量减少，移植肾肿大、质硬、压痛，血压升高，常伴有不同程度的乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、情绪不稳定、烦躁不安。

③实验室检查：血清肌酐值增高，尿检查为淋巴尿、蛋白尿，尿细胞学检查有集合管细胞。免疫指标T3／T4比值增高，白细胞介素－2受体（IL－2R）增高，同位素检查肾灌注减少呈斑块状，肾图示排泄段梗阻型。近年来彩色多普勒超声仪用于急性排斥的诊断，不但能显示移植肾的大小形状、肾周变化、肾皮质、髓质的清晰度以及其交界处的异常改变，而且能通过测定阻力指数及血流速度做出判断，诊断准确率达95%以上。细针穿刺抽吸细胞学检查是一种安全、快速、可靠、可重复并具有高度敏感性和特异性的监测手段，目前正逐步在临床开展使用。对于急性排斥的诊断要综合分析，早期诊断、早期治疗，才能减少移植肾失功和提高人、肾的存活率。

④治疗：急性排斥反应可用甲泼尼松龙6～8mg／（kg·d）或氢化可的松琥珀酸钠30～40mg／（kg·d）静脉滴注，至少连用3d，急性排斥反应的逆转率为80%，约有20%为激素拮抗型急性排斥反应，此时可用多克隆抗体、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）治疗。ALG剂量为100mg／d，7～10d为1个疗程，逆转率可达90%。必要时可应用单克隆抗体OKT3，治疗剂量5mg／d，静脉滴注5～7d，逆转率可达95%以上。由于治疗急性排斥反应需使用大量免疫抑制剂，应给予适量抗生素及抗病毒药物，预防感染。

（4）慢性排斥反应：慢性排斥反应通常发生于肾移植半年以后，可以是反复发生急性排斥反应的结果，也可以是隐匿性缓慢发展的排斥反应，其发病机制尚不清楚，是影响受者长期存活的重要因素。临床表现为逐渐出现的移植肾功能减退、蛋白尿、血肌酐升高、高血压、进行性贫血以及移植肾体积缩小。目前，任何药物均不能逆转慢性排斥。进行性慢性排斥可导致1年内50%移植肾功能丧失。因此，诊断一经明确后，应尽早调节免疫抑制剂，采用中西医结合疗法，尽可能减慢其发展过程。如移植肾功能确实无逆转的可能，只能切除移植肾，重新透析治疗，等待再次移植。

2．手术后少尿或无尿的处理　移植术后早期，即术后1～2d内，患者尿液少于30ml／h，首先应考虑到血容量问题。一般在手术前1d，或手术当天经过血液透析做术前准备的病人，大都处于轻度脱水状态，若手术中补液量不足，则在手术完毕时常常出现少尿，患者脉搏增速，血压下降。短时间内增加输液量，尿量即略增，可明确诊断。根据我们的经验，术前24h内经过透析的患者，在2～3h的植肾手术过程中，需给予液体2　000～3　000ml（包括输血），才能维持比较理想的尿量。必要时可测定其中心静脉压，理想的静脉压应在3．7～7．4mmHg（5～10cmH2O）之间。很多患者于术后1～2h内中心静脉压可下降至零，输液2　000～3　000ml后才能恢复到2．9～4．4mmHg（4～6cmH2O）。这种血流动力学的改变可能为移植肾开始发生作用后，血管容量增加之故；血容量补足后可应用呋塞米等利尿剂，尿量即可增加。若经过以上处理后，尿量仍不增加，血压有上升趋势，则应减慢输液速度，甚至停止输液。

患者在术后1～2d后继续出现少尿或无尿的原因有：肾后性梗阻、尿外渗、肾脏无功能，应该迅速做出鉴别诊断。首先应冲洗导尿管排除血块梗阻；如导尿管通畅则可做B型超声检查，观察肾盂、肾盏大小，如有上尿路积水，即可诊断为输尿管梗阻。输尿管梗阻的原因有血块阻塞或吻合口狭窄。如超声诊断未发现问题，应进一步做核素检查肾脏功能；核素检查可明确肾脏功能，并了解有无尿外渗。若肾区不出现核素，则可诊断为肾脏无功能，此时可考虑做肾动脉造影，进一步弄清诊断，但目前这种损伤性的检查做得较少。超声及核素检查趋向正常，提示移植肾急性肾衰竭有恢复的希望。如有上尿路梗阻或尿外渗征象，应立即进行手术加以纠正，因为应用大量免疫抑制药物治疗的患者，对于这些情况的耐受力较差。

3．与免疫抑制剂有关的并发症的处理

（1）感染：由于大剂量和长期应用免疫抑制剂，肾移植手术后并发感染极为常见，是导致死亡的主要原因之一。

①细菌感染：占移植后感染70%，以肺部和尿路为多见，其次为切口和肾周等。革兰杆菌为主要病原体，多数发生在手术后1～2周到6个月内，常易激发急性排斥反应的发生。一旦两者同时发生，使诊断和治疗更为复杂化，预后多不良。

②病毒感染：感染率高，常见的有带状疱疹、单纯疱疹、流感、巨细胞病毒感染等。目前对病毒感染尚无特殊药物，可用Ganciclovir和Acyclovir（阿昔洛韦）防治。

③真菌感染：真菌感染亦不少见，常见的有曲霉菌、诺卡菌、隐球菌、念珠菌、藻菌等。部位以肺和肠道多见，其次为尿路、中枢神经系统和皮肤，多在手术后6周发生，曲霉菌感染死亡率高，可在暂时停用免疫抑制剂的条件下应用两性霉素B，宜从小剂量开始，0．25mg／（kg·d），每日或隔日给药，若无不良反应可渐加大剂量至1～1．5mg／（kg·d），总量2～4g。念珠菌、隐球菌可用氟康唑胶囊150mg／次，如1周后未愈再加150mg。病情危重者用氟康唑200～400mg／d，静脉滴入，加用5－FC（氟胞嘧啶）4．5～7．5g／d。此外还可选用伊曲康唑、益康唑等药物。诺卡菌感染可用磺胺嘧啶。

④寄生虫感染：肾移植后长期应用免疫抑制剂，可感染平时毒性不大的Carinii肺囊虫和弓体虫，此时诊断和治疗均相当困难，应加以注意。如弓体虫感染，可应用甲红霉素和SMZco。

（2）骨髓抑制的处理：由硫唑嘌呤毒性造成，常见于术前未进行充分血透治疗，术后肾功能又未能及时恢复的患者。硫唑嘌呤用量过大或用药时间稍久即易发生骨髓抑制的现象。表现为开始时白细胞减少，随之血小板计数下降，贫血加重，甚至出现骨髓再生障碍。防治方法：术前最好能进行3个月以上充分的血透治疗，较好的消除尿毒症症状。重视肾移植的外科操作技术，移植后即时排尿，使肾功能尽快恢复。如术后发生移植肾的肾小管坏死，则应及时进行血透治疗。发生骨髓抑制时，应及时减少硫唑嘌呤用量，有效控制感染，必要时停用硫唑嘌呤，一般在减量或停用硫唑嘌呤后即有好转。白细胞过低时，可适当多次小量输入新鲜血或白细胞悬液，或皮下注射中性粒细胞集落刺激因子。并严格执行消毒隔离，防止继发感染。

（3）心血管系统并发症的处理：虽然肾移植可以改善肾衰竭患者的病情，但尚未达到理想的效果，心脑血管并发症仍然是移植患者死亡的首要原因。冠状动脉硬化性心脏病和脑血管意外分别占肾移植病死率的2%～14%和3．3%～4．3%。肾移植患者死于脑血管意外的平均年龄为38．4岁，显著早于未施行移植的病例。故要重视对冠心病、高血压和高血脂等的防治。

（4）消化系统并发症的处理：

①消化道并发症：肾移植患者术后常易发生消化道并发症，包括食管、胃、小肠的炎症、溃疡、出血和穿孔等。消化道溃疡和出血并发症多发生在移植后早期，特别是在急性排斥反应大剂量激素冲击治疗后或并发严重的感染时更易发生。诱发因素有尿毒症、继发性甲状旁腺功能亢进、肝素应用和手术应激等。由于移植术后溃疡病、上消化道出血的病死率较高，故术前应严格选择受者，确实无消化道溃疡和出血倾向者方可考虑移植。肾移植术后头3个月常规口服抗酸剂，严格掌握激素的用量，可减少上消化道出血的发生。消化道出血时，可用西咪替丁0．4g静脉滴注，2／d，云南白药2g口服，4／d，白及粉3g，调成糊状口服，4／d。明显出血者应口服人体纤维蛋白原1．5g（用生理盐水100ml溶解）、凝血酶1支（用盐水20ml稀释），必要时输血。对大量出血或24h出血不止者应手术治疗。

②肝脏并发症：肾移植术后大约有30%患者可出现肝功能异常。肝细胞组织学检查可见肝细胞溶解，并有轻度炎性门静脉周围纤维化，脂肪变性少见。肝功能异常可发生于移植后的任何时候，但常见于移植后头6个月内。肾移植后肝功能损害的常见原因有环孢素A及硫唑嘌呤等药物毒性反应、乙型肝炎病毒或巨细胞病毒感染、移植前输血或血液透析传染等。输血愈多或血液透析时间愈长，并发肝炎的可能性愈大。肾移植患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性率高达19%～50%。HBsAg携带者或初次阳性后1～11个月出现黄疸型肝炎，病死率高。由于免疫抑制剂的应用，肝炎起病多较隐匿，常无明显的消化道症状，有时是在定期肝功能检查时才发现丙氨酸转氨酶升高，但严重者亦可发生黄疸和弥漫性肝坏死。肾移植后肝炎有6%～16%可发展为慢性活动性肝炎，其中一半病例最后可发展为肝硬化。有肝功能损害伴有黄疸者，预后较差，故须及时诊断，并停用硫唑嘌呤，必要时改用环磷酰胺，同时予以保肝治疗。

三、护理

（一）肾移植的术前护理

1．患者的准备

（1）心理护理：患者由于病期长，体质虚弱，对移植有恐惧心理，护理人员应多做解释工作，消除其顾虑，使其愉快地与工作人员配合，顺利地度过手术难关。

（2）术前检查：按医嘱做好一切术前检查，如心电图、胸部透视、钡餐、血和尿常规、肾功能、肝功能、血电解质、组织配型，以及出血、凝血时间等。

（3）术前皮肤准备：腹部上至剑突下，两侧至腋中线，下至耻骨联合，包括会阴部及大腿内侧的皮肤。备皮时动作要轻，不要损伤皮肤。

（4）备血：术中需备血1　200ml，应为3d内的新鲜血，以避免库血引起的不良反应。

（5）预处理：术前按医嘱口服硫唑嘌呤100mg。移植术前行预处理有一定的价值，可延迟或减弱术后排斥反应的发生。

（6）通知患者禁食：术前12h禁食、4h禁饮，术前行普通灌肠1次。

（7）观察患者的一般情况：如全身皮肤有无感染病灶。对感染应早日预防及治疗，以免潜伏在体内。做好患者的三短（头发短、胡须短、指甲短）、九洁（口腔、咽、鼻、耳、眼、皮肤、肛门、尿道口、会阴），术前应更换清洁的衣裤。

2．病室的准备

（1）术前将病室彻底清扫1次。

（2）病室内窗、桌、椅、床及各种用物均用84消毒液擦拭。

（3）病室内空气按每立方米用40%（V／V）甲醛2ml＋高锰酸钾1g行空气消毒，密封熏蒸2h后即刻通风，使病室内无气味。如条件允许，提前1d进行24h消毒。

（4）铺好麻醉床，备齐各种用物，如心电监护仪、听诊器、血压表、体温表、输液架、引流袋、1000ml量杯、尿比重器、体重计、胶布、绷带、氧气、紫外线灯管等。

（5）房间门口备齐消毒好的拖鞋，以便工作人员查房使用。

3．药物的准备　应设专用柜，备齐所需免疫抑制剂、抗生素、白蛋白、呋塞米、3%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙及抢救药品等。

（二）肾移植术后的护理

1．基础护理

（1）保持床铺清洁、干燥、平整，预防褥疮的发生。

（2）做好口腔护理，因大量免疫抑制剂的应用易发生口腔溃疡及真菌生长。每天晨行口腔护理1次，用餐前、后用复方硼砂溶液漱口，并经常观察口腔内有无白斑或溃疡，定期做咽拭子培养。

（3）饮食护理。术后肠蠕动及肾功能恢复后，根据病情按流质、半流质、普食的顺序恢复饮食。每天需供给一定的热量，因长期应用大量激素，消耗大，胃口好，但消化功能差，故应给予高蛋白、高糖类、高维生素及少渣饮食。人参类补品应禁食。

（4）排便护理。保持大便通畅，术后3d未解大便，应给予少量缓泻剂，以防大便干结，避免因腹压造成移植肾血管破裂的严重后果。

2．引流管的护理

（1）伤口引流管的护理：术中放置在移植肾周围、膀胱前间隙的烟卷引流或负压引流管，需根据引流情况决定放置时间，如拔得太早，血液、尿液积聚会成为感染的温床；引流时间太长，细菌逆行侵入，同样易招致感染。具体拔管时间应视引流液的颜色和量决定，一般在术后48～72h拔除。血性引流液是观察术后并发出血的最直接指标。若血性引流不止，且出现局部血肿，并有扩大趋势，同时脉搏增快、血压下降，则可能发生了肾血管吻合口漏血或破裂出血，应立即紧急手术处理。如术中修补困难，应果断的将移植肾切除，等待第2次移植。如引流液呈尿性则提示漏尿，应进行进一步的检查和相应处理。必须注意的是怀疑漏尿者一定要在排除腹水外渗，可取引流液做生化和常规检查，再根据临床排尿的情况排除腹水外渗。少量的漏尿通常经尿道导尿管引流而停止，如为肾盂瘘或输尿管膀胱吻合处裂开漏尿控制较难，应立即手术做相应处理。

（2）尿道导尿管护理：为了建立肾移植后尿流的连续性，通常在尿道留置气囊导尿管。导尿管通常留置48～72h。由于硅胶导尿管刺激性小，一般不会引起尿道感染、尿道狭窄。导尿管多在术后4～5d膀胱恢复排尿功能后拔除。在留置导尿管的过程中，必须用10g／L呋喃西林液做膀胱冲洗，2／d，保持导尿管通畅，防止堵塞。一旦堵塞，应及时更换导尿管。对膀胱输尿管吻合处或膀胱切开处出血，招致血块堵塞导尿管者，拔除导尿管显然不能解决问题，应立即采取相应处理。肾移植术后，泌尿系感染较多见。轻者经治疗痊愈，重者可影响移植肾的功能。发生感染的原因很多，除应用免疫抑制剂、受者病肾中原有病原等因素外，持续安放导尿管过久也是一个重要因素。为了预防伤口感染和经导尿管的逆行感染，除加强护理外还可在术后7d内预防性的应用抗生素。

3．严格执行消毒隔离制度

（1）室内定期开窗通风，保持室内干燥。

（2）每天用紫外线照射房间2次，时间为15～20min，照射时将毛巾遮盖患者的眼睛，以免刺激。

（3）每天用0．5%浓度的84消毒液擦洗各种用物及家具l次，拖地2次。

（4）工作人员在隔离期间进入病室内应穿好工作服，戴好口罩、帽子，更换拖鞋。如工作人员患有感冒，一律不得进入病室。在流行性感冒流行季节，病室每天用食醋熏蒸。

（张世林）