第二十三章急性心肌梗死的护理

教学目标

【识记】　①急性心肌梗死的护理评估要点；②急性心肌梗死患者的监护内容和方法；③急性心肌梗死的院前救治要点；④急性心肌梗死患者氧疗目的和方法；⑤急性心肌梗死的先兆表现。

【理解】　①急性心肌梗死患者的心理反应和心理支持；②急性心肌梗死患者住院期间的康复运动程序；③健康宣教对促进心肌梗死康复的作用。

【运用】　①能识别急性心肌梗死患者常见的危急情况并可采取针对性的措施；②辨认心肌梗死患者的情绪和行为反应；③能运用所学知识并根据患者的情况，为心肌梗死患者进行健康教育。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）属冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由持久的严重的急性心肌缺血所引起的部分心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血清酶活性增高及心电图系列演变等表现，可伴有心律失常、休克或心力衰竭。

本病在欧美常见，20世纪50年代美国病死率＞300／10万人口，20世纪70年代以后降到＜200／10万人口。在我国本病远不如欧美多见，但有逐年增多的趋势。

一、概述

AMI的基本病因是冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄，而侧支循环未充分建立。在此基础上，若出现粥样斑块破裂、出血，血栓形成或持续痉挛，使管腔完全闭塞即导致心肌梗死。另外，休克、失血、脱水、严重心律失常、重体力活动、情绪激动或血压剧升也可促使心肌细胞急性缺血缺氧甚至坏死。

AMI在春、冬季发病较多，与气候寒冷、气温变化大有关。发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病。部分病人则在发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后。此外，休克、出血与心动过速，用力大便亦可诱发。因此，护理人员应加强对冠心病患者的健康教育，减少或避免诱发的因素，有助于降低AMI的发病。

二、护理评估

1．身体状况　询问病人心绞痛发作史、疼痛加重的表现特点，评估心律失常的潜在可能性。关于疼痛，应仔细询问诱因、部位、程度、对硝酸甘油类药物的反应、发作频率、放射与否及伴随症状。

（1）梗死先兆：AMI病人约15%～65%有前驱症状。凡40岁以上，遇有下列情况应及早疑及AMI，及时住院并按梗死处理，同时动态观察心电图及血清酶变化：①首次心绞痛发作，持续15～30min或更久，硝酸甘油效果不佳者；②原为稳定型劳累性心绞痛，近日疼痛次数、持续时间及程度均明显加重者；③疼痛伴有恶心呕吐、面色苍白、大汗、头晕、心悸者；④发作时伴有血压剧增或骤降，或伴有心律失常、左心功能不全者；⑤疼痛伴ST段明显抬高或压低，T波高尖或冠状倒置者。发现上述梗死先兆，如及时处理，有可能使部分患者避免发生心肌梗死。

（2）病情判断：判断患者是否发生AMI，主要依靠3方面：①典型的临床表现，即胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或濒死感；②特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高；③血清心肌酶显著增高。上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。

对不典型的病例，尤其年迈的患者，因症状不典型往往容易误诊，如有时疼痛部位在中上腹伴恶心呕吐而误诊为急性胃肠炎。因此，对有下列情况的病人应加强监测，以便早期判断病情：①当心电图不典型改变持续超过24h，伴有或不伴有酶的不典型变化，均应想到急性心肌梗死的可能，病史可典型或不典型。②老年人突然发生气短、休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等而原因未明，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻，应想到心肌梗死的可能。③老年人有较重而持续较久的胸闷或胸痛，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。

2．心理状况　冠心病是心身疾病，AMI患者常有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容易出现消极的情绪反应。在发病的不同阶段，患者可出现不同的心理行为反应，其反应特点主要取决于病情轻重、病人的性格、文化教育素养及对疾病的认识，主要反应有：

（1）恐惧：急性期病人因持久而剧烈的胸痛，有压榨、窒息和濒死感和不敢翻身或不敢睁眼等，且身处陌生的环境如CCU，亲人的探望又受到限制。这些都会使病人感到紧张、孤独、无助，而产生恐惧心理。此型多见于初发病的患者。

（2）焦虑：病情平稳后，病人开始担心疾病的预后，担心以后是否能恢复正常工作和生活，是否会成为家庭、社会累赘，表现出愁眉苦脸、寡言少语、唉声叹气、无精打采、对疾病失去信心等。尤其是A型性格者，事业心强，一旦病倒，即有严重的失落感。

（3）抑郁：若病情严重，症状反复发作或病情恢复较慢时，对家庭、前途和经济开始担心，表现出自卑、缺乏兴趣、情绪低沉、悲伤、过分谨慎等，甚至患上抑郁症。国外有关研究估计心肌梗死病人住院期间抑郁症的发生率大约在34%～45%。

（4）轻视：部分较年轻的初发病人，早期行血管重建术后心肌梗死逆转的病人，容易忽视疾病的严重性，产生盲目乐观的心理，表现以无所谓、不在乎的心理为主，常不听医护人员劝告，自作主张。结果使这些病人不能坚持能降低冠心病危险因素的康复治疗，可能对冠心病的远期预后产生不良的影响。

当然，也有些患者发病后思想平静，积极与医护人员合作，能正确对待疾病。此型多见于性情开朗，文化素质高的患者。

注意，心理应激反应很可能是再次诱发和加重AMI的重要因素，因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应激源，采取有效的应对措施，如及时给予患者安慰、解释、鼓励。

3．社会状况　护士应了解病人的职业、文化、经济条件、家庭的态度、工作单位及其同事的态度，评估并维护家庭和社会对病人的支持程度。良好的社会支持可缓冲AMI患者的应激状态，对维护良好的情绪状态具有重要作用。在这些社会支持中，家庭支持显得尤其重要。随着AMI住院日期的缩短，病人度过急性期后都需要出院继续治疗、休养，家庭将成为其康复休养的主要场所，病人及其家庭成员需要共同面对疾病给他们带来的改变，家庭支持功能的强与弱关系着出院后病人健康质量的高与低。对社会支持的评价主要通过一些量表的测量来进行，如社会支持问卷（SSQ，1983）、社会健康问卷（RAND，1987）等。

三、监测与处理

急性心肌梗死的治疗目的在于维持心脏功能，防治以心律失常和泵衰竭为主的并发症，改善供血，挽救缺血心肌，防止梗死范围扩大，以期平稳度过急性期，提高康复后的生活质量。

（一）入院前的紧急处理

死于AMI的病人75%是在到达医院之前。所以，对确诊或可疑的AMI患者，无论是在发病现场还是在急诊室、诊所，均应及时就地处理，可显著改善患者的预后。现在已经证明就地抢救可以明显地降低病死率，紧急措施包括：

1．就地平卧，绝对休息，用最短的时间检测病人的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克。

2．高流量吸氧。

3．切实迅速止痛，常用吗啡5～10mg，皮下注射或哌替啶（度冷丁）50～100mg肌肉注射，必要时2～4h重复1次。

4．防治心律失常。如心率＞70／min，有室性早搏或短阵室速，则立即用利多卡因50～100mg加葡萄糖液20ml静脉注射，然后按1～4mg／min静脉滴注；如无室早，则一开始即按1～4mg／min静脉滴注，再护送入院。如心率＜50／min，且有低血压或室性早搏，可静脉或肌肉注射阿托品0．5～1．0mg，再护送入院。

5．低血压或休克者，给予多巴胺5～10μg／（kg·min），静脉滴注。

6．如心脏骤停，则立即就地心肺复苏。措施得当，成功率很高。待心律、血压、呼吸稳定后再转送入院。

7．转送途中应连续心电监护，备好抢救药品及除颤装置。争取在发病后1～3h迅速送入急诊室、心脏监护室或心导管室，以便及早进行冠状动脉造影或溶栓治疗。

为减少病人的时间延误，对有心脏病及急性心肌梗死高危病人进行有关急性心肌梗死早期症状及适当处理措施的教育。这些措施包括：①及时服用阿司匹林和硝酸甘油；②怎样与急救中心联系；③了解附近能提供24h服务的医院所在；④常备1份基础心电图。

（二）入院后的监护

1．监护内容　病人一律收住冠心病监护室（CCU），连续心电监测，定期监测血压、心率、呼吸、体温等生命指标。有心力衰竭或休克者，宜做漂浮导管进行血流动力学监测。

（1）心电监测：AMI患者入冠心病监护病房（CCU）后立即进行持续心电监测，以及时了解AMI的演变过程与各种心律失常。AMI心律失常以发病的最初24h内发病率最高，以后则逐渐减少。故一般AMI患者在冠心病监护病房监测3d。对有血流动力学不稳定、心律失常、梗死后心绞痛、溶栓治疗或经皮腔内冠状动脉成形术患者，则应适当延长监护时间。

典型的AMI心电图动态演变过程按时间的先后顺序可分为4期（表23－1）。AMI的早期诊断和救治，关键在于识别早期即超急期，因此时尚无梗死Q波，易漏诊。若处理不当，病死率极高，应引起重视。此外，在早期过渡到急性期之间，抬高的ST段和高尖的T波可暂时恢复常态，呈酷似“正常”的伪性改善，应注意动态观察。AMI发病后的24h内，75%～90%的病人可出现各种类型的心律失常，其中以室性心律失常最为多见。若发现下列情况：频发性室性早搏（＞5／min）、多源性室性早搏、成对出现或短阵室速、R on T型室性早搏，往往提示病人有可能发生室颤，故需紧急处理。首选利多卡因，每次50～100mg稀释后静注，无效可每10～20min重复50mg，总量不超过300mg，心律失常纠正后可以1～4mg／min持续静脉注射。

表23－1　急性心肌梗死的心电图演变规律

（2）血压监测：疼痛期中AMI患者常见血压下降，未必是休克，护士应注意分析判断：①低血压状态：仅有血压偏低而无微循环衰竭表现，此种情况无需特殊处理。②休克：主要为心源性休克（心肌坏死40%以上），表现为疼痛缓解而收缩压＜80mmHg（10．7kPa），有面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉细而速、尿量减少（＜20m1／h）、烦躁不安、神志迟钝，甚至昏厥。此时应密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排血量的变化，并据此平衡血容量，随时调整救治措施。

AMI患者出现下列情况之一者，应加强血压监测：①严重低血压（SBP＜80mmHg）或心源性休克，应用升压药治疗；②心泵功能不全，静滴血管扩张剂治疗；③合并有严重室性心律失常；④心肌缺血患者应用血管扩张剂治疗。

（3）血流动力学监测：AMI患者出现下列情况时，需用Swan－Ganz气囊漂浮导管进行监测，以估价左、右心功能，并及时指导治疗：①低血压，经补液和针对心动过缓的治疗无效；②中度或重度左心室功能衰竭，经过利尿剂治疗无好转，血压不稳定；③原因不明的持久的窦性心动过速、发绀、低氧血症、酸中毒；④疑有心室间隔穿孔、乳头肌断裂、心包填塞。漂浮导管放置时间一般不超过48～72h，待病情好转后可撤除。

（4）心肌酶监测：AMI时血清酶均成倍增高，峰值可高达正常的十几倍，其中CPK的同工酶CPK－MB和LDH的同工酶LDH1诊断的特异性最高，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。溶栓治疗后冠脉再通加速了心肌酶从坏死组织向血中释放，其CPK及CPK－MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

①肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）：CPK在梗死后4～8h开始升高，24h达高峰，72h降至正常。CPK有3种同工酶：CPK－BB，CPK－MB，CPK－MM，其中CPK－MB为心肌所特有，诊断AMI有高度敏感性和特异性。若发病后24h仍无CPK－MB活性增高，可除外AMI。临床上可根据CPK－MB定量，推算梗死范围并判断预后。

②门冬氨酸氨基转移酶（AST）：梗死后6～12h开始升高，1～2d达高峰，7d后恢复正常。AST为心脏非特异性酶，其增高还可见于心肌炎、心力衰竭、肝炎、肝淤血、肺梗死、休克及肌病。当AST／ALT＞1时，提示心肌梗死，可与急性肝损伤鉴别。

③乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）：梗死后24～48h开始升高，3～6d达高峰，7～14d降至正常。LDH有5种同工酶：正常血清中LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5，其中LDH1在心肌中含量最高，当LDH1＞LDH2时，对AMI有诊断价值。LDH1在肝病、肺梗死、心力衰竭、休克时均不增高，故诊断AMI有一定特异性。红细胞内LDH含量较血浆高出150～1　000倍，故采血时应避免溶血。

④肌钙蛋白T（TnT）：肌钙蛋白由TnT、TnI（肌钙蛋白I）、TnC（肌钙蛋白C）3个亚组组成，均存在于心肌。当前主要检测TnT，当心肌损伤后，心肌细胞内的肌钙蛋白溢出血液而被检出。AMI时心肌TnT的测定更特异、更敏感，常更早即为阳性，此种检测正在被推广。

综合以上酶谱分析，AMI入院后第1天，于发病后6、8、10、12、14、16、20、24h抽静脉血查CK、CK－MB、GOT和肌钙蛋白各1次，以后每天1次至正常。以帮助诊断，且能估计病情演变。

（5）其他实验室检查：如电解质、肾功能、出凝血时间、血糖、血脂、血气分析及血尿便常规等。

2．监护分级

（1）一级监护：①对象：AMI发病24h内，或发病24h以上但合并有心源性休克、急性左侧心力衰竭、严重心律失常、应用血管扩张剂或进行漂浮导管血流动力学监测者。②要求：连续心电示波，必要时及时描记心电图保存，每半小时记录1次心率、血压、脉搏、呼吸及病情变化。夜间入睡后，如无低血压或休克，可酌情延长测血压时间。记录24h出入水量及每次尿比重。

（2）二级监护：①对象：AMI发病24h后，无明显合并症或不稳定型心绞痛怀疑AMI者。②要求：每1～2h心电示波15～30min，并记录：心率、血压、脉搏、呼吸及病情变化。病人入睡后，如血压平稳可酌情减少测量次数。按医师要求描记心电图。记录24h液体出入量和尿比重。

（3）三级监护：①对象：AMI后3～5d无并发症者。②要求：每2～4h心电示波10～15min，同时测心率、血压、脉搏、呼吸次数。记录24h液体出入量及尿比重。

（三）溶栓疗法的监测

目前，早期溶栓重建血供是缩小梗死范围最有效的一种积极治疗方法。常用溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组织型纤溶酶原激活剂（tPA），其中tPA对血栓的选择性较强。为观察溶栓效果，溶栓期间应注意以下几点。

1．按要求输注溶栓剂　溶栓治疗要求在一定时间内输入一定剂量的溶栓剂，使之在循环中达到有效的治疗浓度。护理人员应熟悉各种溶栓剂的使用方法，保证按要求输注。使用链激酶前，应按要求使用肾上腺皮质激素类药物以减少过敏反应。用药期间应注意观察有无过敏反应，如发热、荨麻疹、皮肤潮红、关节痛及脉管炎等。

2．密切观察病情变化

（1）出血倾向：出血是溶栓治疗最主要的并发症。在溶栓治疗期间，由于溶栓、抗凝、抗血小板药物的应用，抑制凝血功能，促进纤维蛋白溶解，可引起其他部位的出血。应注意观察有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血征象，监测凝血功能。溶栓次日应复查血小板、纤维蛋白原和凝血酶原时间，3d内每天查尿常规、便潜血，用肝素者需监测凝血时间（试管法）、APTT。

（2）低血压状态：溶栓治疗中出现低血压现象者为7．7%～16%。出现低血压状态时，应暂停溶栓治疗。对一般状况好的病人，可采用抗休克体位，加快输液速度，情况严重者应使用血管活性药物，首选多巴胺。

（3）再灌注性心律失常：为冠脉再通的间接征象之一。多表现为胸痛明显缓解后出现短暂的加速性自主心律，下壁心肌梗死出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞等，也可发生致死性室性心律失常。再灌注性心律失常出现突然，严重者可致猝死，故应加强监护，并做好电复律准备。

（4）再通指标的观察和判定：冠脉再通的直接指标为冠脉造影显示冠脉远端血流达TIMI的Ⅱ～Ⅲ级。临床主要观察其间接指标：①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%；②胸痛自输入溶栓剂开始后2～3h内基本消失；③输入溶栓剂2～3h内，出现加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压；④血清CK－MB酶峰提前在发病14h以内或CK峰值在16h以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但②＋③不能判定为再通。对发病后6～12h溶栓者暂时应用上述间接指征（④不适用）。

（5）梗死后心绞痛的观察：发生梗死后心绞痛提示患者病情不稳定，有再次发生心肌梗死的可能。应注意观察记录患者再发心绞痛的时间、部位、性质以及心律失常和心电图表现等。

四、护理重点

1．预后的评估　以下情况提示AMI急性期的预后较差，应严密观察病情变化，做好有预见性的护理：①年龄60岁以上。②以往有过AMI发作或有心力衰竭史者。③有休克、明显低血压、严重心律失常或心力衰竭等并发症者。④剧烈疼痛持续时间1～2d以上不能控制者。⑤发作时伴其他表现，如心电图示广泛前壁或前后壁合并梗死的变化，或ST显著抬高，以至形成单向曲线；血清酶大幅度增高；窦性心动过速持续2～3d以上，尤其是心率大于110／min。

2．氧疗　AMI患者无论有无并发症都有不同程度的低氧血症，低氧血症是梗死面积扩大的主要因素，吸氧越早越好。

（1）目的：吸氧有利于：①纠正低氧血症，增加组织氧利用度；②缓解心肌缺氧，缩小或控制梗死面积；③改善心肌工作效应；④改善其他重要脏器的氧供，防止多脏器衰竭；⑤精神心理作用，给氧对于减轻焦虑、恐惧同样也有效。

（2）方法：常规用鼻导管（或鼻塞）及面罩供氧，氧浓度以40%最佳。这里以鼻导管及鼻塞法为例，介绍给氧方法：①AMI有轻度缺氧伴有严重CO2潴留者，低流量给氧1～2L／min；②无CO2潴留者，持续中流量给氧2～4L／min；③合并急性左侧心力衰竭、肺水肿和心源性休克者，若PaO2＜10．7kPa可持续高流量给氧4～6L／min，吸入氧浓度为35%～45%。

3．缓解疼痛　急性心肌梗死时剧烈疼痛可使交感神经过度兴奋引起心率加快、血压增高和心排血量增加，从而增加心肌耗氧量，故需及时处理。但发病早期由于可逆性心肌缺血疼痛和心肌梗死所致的疼痛常混淆在一起不易鉴别，所以常先予含服硝酸甘油，随即静脉点滴硝酸甘油，如疼痛不能迅速缓解，应立即肌内或静脉注射强的镇痛剂，必要时重复应用，其中吗啡和哌替啶最为常用。吗啡的不良反应为恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制，合并有慢性阻塞性肺疾患者禁用。哌替啶镇痛作用较吗啡稍弱，但不良反应较少，可与吗啡交替使用。急性下壁梗死增加迷走神经张力，选用哌替啶更为合适。为防止迷走神经过度增强，可给予阿托品合用。

4．早期活动　目前，对AMI患者开展以急性期早期步行训练、适当地限制身体活动、减轻废用性致残和早出院为主要特征的运动性康复，已经得到普遍的认同。在实施以早期步行训练为核心的康复运动程序时，应当以无心脏并发症的患者为主，即患者无严重的心律失常、无充血性心力衰竭、无心源性心力衰竭、无心源性休克和低血压状态，无明显的持续或发作性胸痛。那些有并发症的AMI患者，只有在合并症得到比较稳定的控制后，才可以逐渐开始以步行训练为主的康复程序。

一般来说，康复运动的强度用代谢当量（MET）来衡量被认为是比较科学的。1MET＝3．5ml／（kg·min），即1MET等于每千克体重、每分钟3．5ml的摄氧量。通常无并发症的AMI的康复程序是在CCU中从1MET开始，经过2～3d达到2MET，然后在一般病房中再经过1～2周的活动达到4MET，即可出院。这些活动包括生活自理活动，如洗漱、进食、如厕、穿衣等，以及逐渐加量的上、下肢活动，如ROM活动（关节活动度范围内的活动）、步行、柔软体操、上下台阶等。其增量原则是：由被动到主动的关节活动；由远端到近端关节活动；由肢体到躯干活动；由平卧到坐位，再到站立位活动；由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶；由省力的活动种类变为费力的活动种类；由省力的身体姿势变为费力的身体姿势；增加活动时间，如从2／d，10～20min／次，增加到热身运动5～10min，低强度活动10～20min，整理运动5～10min。总之，住院期心脏康复，是在医护人员直接监护下进行的。对无并发症的AMI患者，一般在7～14d左右即可完成。其后，病人将进入在家中的亚急性期心脏康复之中。

应当特别指出的是，对住院病人实施的心脏康复运动，其目的不是进行身体训练，而只是争取尽早生活自理和争取及早出院，并且把监护下的活动过渡到可以回家进行的无监护的、安全的活动。即住院期间的早期活动是以“不过量”，不会引起再次梗死甚至死亡为基本原则的。因此，活动的强度不要很高，时间持续也不要太久，只要能防止废用的发生和改善心理障碍就可以了。

实施康复运动程序时最主要的是必须保证安全，护士应使患者理解根据病情逐步提高活动耐力的重要性，避免过度紧张不敢活动，也应防止盲目乐观、操之过急，根据病情调控患者的活动量。出现以下情况表示活动量过大，一旦出现应停止活动或减少活动强度：①当病人出现心前区不适或气短；②收缩压下降超过1．33kPa（10mmHg）或血压异常增高；③脉率增快，心率大于110／min；④ECG出现ST段偏移，ST段下降≥1mV，上升≥2mV；⑤出现新的心律失常（包括频发室早）。

5．排便护理　AMI病人由于卧床，进食少，使肠蠕动减弱。由于心肌损伤，心功能不良，心排血量减少，往往伴有消化功能低下。应用哌替啶、吗啡止痛又抑制胃肠功能，并常因不习惯卧床中使用便盆等原因易导致便秘。便秘的产生导致肠腔内胀气，膈肌上抬，反射性影响心率及冠状动脉血流量。同时用力大便时对周围静脉又有抽吸作用，易引起肺栓塞，使右房压力增高，舒张期血流速度下降，使狭窄的冠状动脉管腔供血相对不足，心肌无氧代谢增加而诱发严重心律失常，阵发性呼吸困难，甚至死亡，因此防止便秘非常重要。

具体护理措施包括：解除病人的紧张情绪；训练病人床上排便，避免过度用力或屏气；饮食宜易消化，含适量纤维素和维生素，避免辛辣等刺激性食物；若2d以上未解大便，应给予缓泻剂如番泻叶、大黄苏打片，便干时可用开塞露（甘油栓）或50%甘油60ml灌肠，以不让病人费力排便为原则。排便过程中仍应加强心电监测，一旦出现早搏等心律失常，应及时停止排便动作，并做出相应处理。

此外，AMI病人由于尿潴留而引起严重心律失常而导致急性左侧心力衰竭、心脏破裂或猝死者也不少见，对此不可忽视。对于膀胱过分充盈或排尿困难（如男性前列腺肥大或药物影响）的患者，护士应主动采取有效措施协助病人小便。

6．饮食与营养　发病第1天有恶心呕吐症状者，可肌注甲氧氯普胺（胃复安），如进食即引起呕吐者可暂不进食，静脉输液应注意水电解质平衡。一般AMI发病2～3d内给予流质饮食，随后用半流质，几天以后改为软食。饮食以易消化、低胆固醇、低动物性膳食为宜，少量多餐，严禁饱餐。体重超重者应注意控制摄入总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，合并有心力衰竭者应适当限制食盐，呃逆者可应用镇静剂。

7．心理调适　冠心病作为心身疾病，心理因素对疾病的发生、发展及预后影响很大，尤其是A型人格特质者（工作很努力、常感到时间的压力、常处于竞争状态下、总是工作过度、凡事追求完美或成就，从不放松自己，经常让自己处于一种紧张的状态下）。因此对这些病人进行心理调适是十分有效，也是十分有必要的。

为了达到有效的心理调适，护士应耐心听取患者的诉说，熟知病人的心理活动和病情变化，实施个体化的整体护理，可采取以下措施：①对患者解释监护设备及治疗情况，减轻病人的恐惧、不安；②准确无误地执行各项治疗和对症护理，促进生理功能的改善和疾病康复；③护士应具备高度的责任心和娴熟的护理技术，能增强病人的安全感，增强战胜疾病的信心和力量；④医护人员以周到的生活护理和和蔼可亲乐观的态度安慰病人，有利于情绪稳定；⑤对患者进行冠心病知识的教育；⑥避免不良的心理刺激，如在宣教时尽量避免“可怕”、“危险”、“死亡”等刺激性词语；⑦根据患者文化水平提供合适读物，可进行“音乐疗法”，定时收听可消除精神紧张、放松肌肉及有利于睡眠的轻音乐；⑧允许家属探视，缓解患者的焦虑和孤独。这样，有利于患者建立良好的生理状态和良好的心理状态，形成身心之间的良性循环，使身心积极效应互相促进。

病例分析

【病例】　患者唐某，男，71岁，因“反复胸闷、胸痛2周，加重2h”于2001年9月27日急诊入院。入院诊断：急性心肌梗死转入CCU监护：神清，痛苦面容，略烦躁；T 37．5℃，BP　113／75mmHg（15／10kPa），HR　60／min，R　18／min。心电图示胸部V1～V5导联ST段压低，T波倒置。

身体状况：2001年9月以来，不明原因反复发作胸痛、胸闷2周，自服“麝香保心丸”后明显缓解。发病当天因与邻居发生口角后突感心前区疼痛，服“麝香保心丸”无明显改善，2h内疼痛加剧而来院就诊。患者体胖，高血压病史15年，1995年患腔隙性脑梗死；吸烟史30年，1997年已戒。

社会心理状况：小学文化，退休工人，缺乏对心肌梗死知识的了解。目前与老伴一起居住，子女孝顺，无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后活动受限。

1．分析并列出入院后主要的护理诊断。

分析：

（1）疼痛与心肌缺血缺氧有关；与心理应激有关。

（2）心排血量减少与心肌缺血、缺氧有关。

（3）缺乏对疾病、治疗、危险因素的认识，与新发病、缺乏指导有关；与认识能力受限，缺乏学习动力有关。

（4）潜在并发症有心律失常、心力衰竭，与心肌缺血、缺氧有关。

（5）焦虑与感到身体受到威胁有关；与特定知识缺乏有关。

2．作为患者唐的责任护士，你最关心的问题是什么？如何解决？

分析：因为患者是一名可疑的AMI患者，故护士最关心的问题是：①是否为AMI？②患者可能会有哪些病情变化？我应做好哪些准备？

按照“抢救生命第一”的原则，应加强对可疑的AMI患者的病情观察，给予一级监护，以及早识别并处理可能危及生命的情况。具体措施如下：①心电图检查结果提示患者发生了严重的心肌缺血，故需加强心电图的动态观察，注意防治室颤先兆性的心律失常。②对于患者这样的患高血压的可疑心梗患者，虽然血压降到正常范围，但要注意鉴别低血压状态和心源性休克，前者无微循环衰竭表现。③及时缓解疼痛。遵医嘱，给予硝酸甘油治疗，并观察药效，注意患者有无头痛、头晕、低血压等症状发生，据此调节输液速度；主动倾听患者主诉，寻找并尽量减少引起心理反应的应激源，必要时给予止痛、镇静药物治疗。④遵医嘱，定期采血标本，监（检）测患者的血清心肌酶变化，有助于判断病情。

3．入院后2h，血清心肌酶检查示CPK、CK－MB、AST显著升高，TnT（＋）。你认为可明确诊断吗？

分析：能。可以肯定患者是一个AMI患者。依据如下：①患者唐属于冠心病的危险人群：老年，高血压病史，脑血管意外病史，肥胖，吸烟史；②病史典型：发病前有情绪激动的诱因，表现出新发心绞痛，且有加重的趋势；③血清酶学检查结果：CKMB和TnT诊断AMI的特异性和敏感性很高。

4．如何对患者开展健康宣教？

分析：

（1）评估患者的学习需求。进一步了解其高血压病史及服药情况，发病前的运动情况，睡眠、饮食和排便情况，对自身疾病的了解程度，性格特点，是否识字，配偶能否照料患者日常生活等。

（2）加强健康教育的力度，宣教的内容如下：①饮食和营养：说明限制热量、脂肪、钠盐摄入及少食多餐的意义，指导选择高蛋白质、高维生素、低脂肪、低糖的饮食；②诱发CAD常见因素：劳累、情绪激动、精神紧张、饱餐、用力大便等；③早期活动的意义：可防止废用的发生，提早出院，增强自信等；④常用药物的使用方法、不良反应及注意事项：其中包括降压药、血管扩张药、抗心律失常药、降脂药等；⑤应引起警惕的症状：心绞痛突然加重，服用血管扩张药物无效，应用血管扩张药时出现头痛、头晕、恶心、呼吸困难、心悸、心律失常等；⑥心理卫生：注意调整自我心态，学会放松技巧和用情绪转移达到心境平和，避免情绪激动；⑦定期复查，坚持治疗：出院后继续常规用药，如扩冠药、降脂药、钙拮抗剂等，每月定期复查1次，并教会病人及家属发现病情变化及自救紧急措施；⑧康复锻炼：教会患者在各种情况下如何调控休息和活动量，进行康复锻炼，应鼓励病人参加一个正规的康复计划；⑨教育患者家属：积极配合和支持医护工作，帮助解除精神紧张和争取社会支持，为患者创造良好的身心休养环境。

思考与练习

1．请阐述饮食与AMI的发生、发展及预后的关系。

2．如何早期识别AMI患者？对可疑的患者如何处理？

3．AMI患者感到胸部有难以忍受的疼痛，请从整体护理的角度列举你的应对措施。

4．临床上为什么护士十分重视AMI患者排便的观察和护理？一患者3d未排大便，请分析其原因并给予有效的处理。

5．为什么要对心肌梗死患者进行心理支持？请你分析家庭在其中发挥的作用。

6．哪类AMI患者需要加强血压监测？

7．AMI患者起床活动时出现心慌、气急，因此拒绝参加康复运动。对此，你如何向病人解释？

8．AMI患者入CCU时，BP　80／50mmHg（11．8／6．7kPa）、HR　90／min、R　20／min、T　36．8℃，心电监护仪示室早6～8／min。

（1）请初步判断该患者的病情。

（2）根据初步判断的结果，你可采取哪些处理措施？

（3）你还需要（检）监测哪些指标，以指导治疗？

（朱大乔）