急性心肌梗死并发症包括乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞和心肌梗死后综合征等。
一、乳头肌功能失调或断裂
乳头肌功能失调是指心肌梗死后，乳头肌因长期缺血，坏死的心肌组织逐渐被纤维组织所替代，乳头肌变薄、伸长，收缩功能减弱或丧失，造成不同程度的左房室瓣（二尖瓣）脱垂并关闭不全。心肌梗死时，乳头肌也可因急性缺血性坏死而在数小时内完全断裂。
心肌梗死病变累及乳头肌可产生程度不等的左房室瓣（二尖瓣）关闭不全。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者经心导管检查约3%有左房室瓣关闭不全。冠心病引致的左房室瓣关闭不全可由急性或慢性乳头肌缺血所引起。虽然腱索和瓣叶无异常病变，但相应部位的二尖瓣瓣叶丧失启闭功能，在发生梗死后早期即呈现严重的左房室瓣关闭不全。在急性心肌梗死病例中，因乳头肌断裂而死于突然发生的重度左房室瓣关闭不全者占0．4%～5%。
（一）特点及临床表现
轻症的乳头肌功能失调，可以恢复，其杂音可消失。
慢性乳头肌缺血引致的左房室瓣关闭不全常在发生心肌梗死后数月呈现二尖瓣关闭不全的症状和体征，如疲乏无力，劳力性呼吸困难等。病变早期症状可断续出现，然后左房室瓣关闭不全的程度逐渐加重。心脏功能减退并呈现心力衰竭。
（二）治疗及护理
1．休息 卧床休息1周以上，保持环境安静。防止不良刺激，解除焦虑。卧床期间，可进行腹式呼吸、擦脸、关节运动。协助做好口腔护理、饮食、卫生、大小便护理等。开始起坐时动作应缓慢，防止体位性低血压。起床后，可逐步完成由坐床边、床边站立到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。
2．吸氧 最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。
3．监测 进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，为适时做出治疗措施、避免猝死提供客观资料。
4．解除疼痛 心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。同时可再试用硝酸甘油0．5mg或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含用或静脉滴注，要注意观察可能引起的心率增快和血压降低。
5．手术治疗 乳头肌完全断裂病例未及时施行外科治疗者约75%，常于起病后24h内死于休克和心力衰竭，病情严重，一旦发现需紧急实施手术治疗。
部分断裂者预后较好，起病后1个月约50%的病例仍能生存，并逐渐演变为慢性缺血性左房室瓣关闭不全，此类患者5年生存率不及50%，可根据病情择期手术。
（三）预防
主要是预防动脉粥样硬化和冠心病。冠心病患者长期口服小剂量的阿司匹林50～300mg／d或双嘧达莫50mg，3／d或噻氯匹定250mg，1／d。对抗血小板的聚集和黏附，能有预防心肌梗死或再梗死的作用。普及有关心肌梗死的知识，可使患者和家属及早意识到本病，从而避免延误就诊。
二、心脏破裂
心脏破裂是急性心肌梗死最严重的并发症。常发生于急性透壁性心肌梗死，见于发病后第1周内，尤以第1天内最为多见。多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。
（一）形成原因
由于心包缺乏弹性，腔内急性少量积血（0．1～0．2L）即可使心包腔内压力升高，压迫心脏并限制心室舒张，形成心脏压塞征。由于回心血量和心排血量均减少，致使静脉压升高、动脉压下降，产生急性循环衰竭。
（二）临床表现
患者病情突然恶化，表现为恶心、呕吐、气短、面色苍白、意识丧失、休克、呼吸骤停，以及突然出现左心衰竭或右心衰竭症状。
（三）治疗
立即手术抢救。急性心包压塞，可先快速做心包腔穿刺减压，同时输血补液维持血容量，争取剖胸抢救时间。有明显出血、心包压塞症状和体征的患者，需立即送入手术室做剖胸探查、止血。
三、心室室壁瘤
心室室壁瘤，或称室壁瘤，主要见于左心室，发生率5%～20%。临床含义是指大片左心室心肌运动障碍导致左心室排血分数显著下降的病理生理改变。
室壁瘤可导致左侧心力衰竭、心律失常、栓塞等。主要死亡原因包括心律失常、心功能衰竭和再发心肌梗死等。
（一）形成原因
在贯通性心肌梗死的基础上，梗死区的心肌组织坏死，梗死区的室壁由结缔组织所代替而变成无收缩力的薄弱纤维瘢痕区，室腔内的压力可使室壁向外膨出而形成室壁瘤。
（二）类型
室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是心肌全层病变而形成的室壁瘤；假性室壁瘤是指左心室缓慢破裂后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构。两者都是心肌梗死的严重并发症。
（三）临床表现
临床症状的轻重程度与室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的数量和功能状况有密切关系。
1．心绞痛 室壁瘤最常见的症状是心绞痛。室壁瘤本身可能增加心肌耗氧，减少氧供，引起心绞痛。另外室壁瘤患者合并3支病变占到60%以上，心绞痛更是普遍存在的。
2．呼吸困难 常见的症状是呼吸困难，多是在收缩功能和舒张功能都受损时引起的心衰表现。合并心律失常者也较常见，可以导致心悸、晕厥、猝死、心绞痛加重和呼吸困难，有的可能发生致命性心律失常。
3．血栓栓塞 通常血栓栓塞的发生机会较小，一旦发生可引起脑卒中、再发心肌梗死以及肢体或脏器的缺血症状。
（四）治疗
无症状的室壁瘤经内科非手术治疗10年生存率可以达到90%，而有症状的室壁瘤内科治疗的5年生存率为47%～70%。
1．内科治疗 无症状的小室壁瘤非手术治疗效果好，因此不用手术治疗。影响内科治疗效果的因素包括年龄、心功能状况评分、冠状动脉病变的程度、心绞痛的情况、既往的心肌梗死史、二尖瓣反流、室性心律失常、室壁瘤的大小、残存心室功能和左心室舒张末压力等。
2．手术治疗
（1）对于有症状的或直径＞5cm的室壁瘤患者，手术治疗明显比内科治疗效果好。
（2）存在破裂可能的室壁瘤患者即使没有症状也应积极手术治疗。
（3）合并附壁血栓、反复发生血栓者需要积极手术治疗。
（4）对于巨大室壁瘤和存在不断扩张趋势的室壁瘤，在没有引起症状时是否进行手术尚存在争论，随着手术方法的改进和对手术认识的提高，更多的学者主张积极采用手术治疗。
（五）室壁瘤预防及护理
临床证实心肌梗死早期进行溶栓治疗、再血管化治疗或者血栓自溶现象有助于减少室壁瘤的发生。在房颤和大室壁瘤患者中如果发现附壁血栓应引起重视，需要长期抗凝治疗和超声随访。
1．控制病情 预防并发症应卧床休息，严密观察其胸痛情况，判断疼痛性质，遵医嘱使用硝酸甘油等药物；严密监测生命体征、血脂及血糖情况。
2．预防和控制感染 口腔黏膜、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管患者发生感染性心内膜炎的潜在因素，应指导患者戒烟；冬季保暖，防止感冒和呼吸道感染；注意口腔、皮肤卫生，避免黏膜和皮肤破损，积极治疗感染病灶。
3．饮食和营养支持 冠心病患者应进食低脂、低胆固醇饮食；心功能欠佳者，限制钠盐摄入；进食较少者，可经静脉补充营养素和液体；心源性恶病质者，可给予白蛋白、新鲜血浆、全血等，以纠正低蛋白血症和贫血。
4．心理护理 鼓励患者叙述恐惧、紧张的心理感受；指导家属尽可能帮助患者缓解来自各方面的压力。
四、血栓形成与栓塞
血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块，由不溶性纤维蛋白，沉积的血小板，积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。
栓塞发生为血栓脱落所致。发生率为1%～6%，见于起病后1～2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。
（一）临床表现
动脉栓塞在临床上除原发病的症状外，还表现出相应器官栓塞的症状及体征。主要表现有患侧疼痛，间或有高血压。
肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，主要决定于堵塞的肺段数。临床表现基本包括以下几种类型：
1．猝死 多由肺动脉主干突然堵塞引起。
2．急性肺源性心脏病 突发呼吸困难、发绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者。
3．肺梗死 突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周肺血管堵塞所致。
4．“不能解释”的呼吸困难 栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的惟一症状，此型较为常见。
5．慢性反复性肺血栓栓塞 发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右侧心力衰竭，是临床进行性的一个类型。
（二）治疗
1．抗血栓疗法 运用溶栓药物，抗血小板药物和抗凝剂。在制定抗血栓形成的治疗策略时，首先要考虑溶栓药物治疗，因为溶栓药物可去除一个已形成的血栓。抗血栓形成治疗要多样化，这取决于受累的部位是静脉或是动脉循环系统，血管受累的程度与部位，血栓形成的扩展、栓塞或复发的危险性，以及抗血栓形成治疗与出血的相对利弊。
2．恢复血管通畅的人工机械方法 应用球囊导管术和外科栓子切除术。其指征和并发症与特殊病种（如心肌梗死，静脉血栓形成，肺梗死，脑血管意外，修复的心脏瓣膜，动脉栓塞）抗血栓形成的治疗方案有关。
（三）血栓预防及护理
遵医嘱每次服用少量阿司匹林，可使血小板环氧化酶乙酰化，失去活性，可以防止血栓形成。
1．溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通路，保持输液通畅，遵医嘱给予溶栓治疗。其护理包括：询问患者是否有脑血管病病史、活动性出血、消化道溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证；溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；准确、迅速地配制并输注溶栓药物；观察患者用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、黏膜及内脏出血等不良反应，一旦出血严重应立即中止治疗，紧急处理。使用溶栓药物后，应定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问患者胸痛有无缓解。
2．健康指导
（1）饮食指导：增加高密度脂蛋白的摄入。它不沉积在血管壁上，还能促进已沉积在血管壁上的极低密度脂蛋白溶解，使血流通畅，防止动脉硬化。运动和饮食调节，可增加高密度脂蛋白。还可经常吃些洋葱、大蒜、辣椒、四季豆、菠菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄等。
（2）睡前喝杯开水，可防止血栓形成，平时也要养成饮水习惯，每天饮水1 000～1 200ml，有利于血液循环，降低血液黏稠度，对预防血栓很有好处。
（3）适度活动。运动能促进血液循环，使血液稀薄，黏滞性下降。如打太极拳、做体操、跳舞、骑自行车、慢跑、游泳、舞剑等。
五、心肌梗死后综合征
心肌梗死后综合征（postinfarction syndrome）发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状。
（一）临床表现
表现为胸痛、发热、白细胞增高、血沉增快、心包摩擦音、胸膜摩擦音等。
（二）治疗
可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。
（三）护理
1．严密监测生命体征，抽血查血常规、红细胞沉降率等。
2．疼痛的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，烦躁不安者可肌内注射地西泮，并及时询问患者疼痛及其伴随症状的变化情况。
3．用药的护理：遵医嘱给予解热镇痛药，注意有无胃肠道反应、出血等不良反应。
（李 莘 蒋本君 季景媛 袁 伟）
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